La enfermedad de Chagas es la primera causa de cardiopatía no isquémica en América Latina y conlleva elevada morbimortalidad1. Su prevalencia aumenta en Europa como consecuencia de las actuales corrientes migratorias2. No se ha demostrado beneficio con el tratamiento de la infección una vez establecida la cardiopatía3, por lo que resulta clave realizar un diagnóstico precoz con objeto de modificar el curso y el pronóstico de la enfermedad.
Los péptidos natriuréticos se han demostrado de valor diagnóstico y pronóstico en diferentes miocardiopatías. Nuestro objetivo es la detección precoz de cardiopatía chagásica mediante el análisis de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) y diversos parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica, función sistólica y medida del acortamiento sistólico regional mediante strain.
Se realizó un estudio prospectivo observacional con 85 pacientes que presentaban serología positiva para Trypanosoma cruzi entre enero de 2015 y junio de 2016. En todos ellos se determinó el NT-proBNP mediante inmunoanálisis por quimioluminiscencia y se realizaron electrocardiograma (ECG) y ecocardiografía transtorácica (ETT). En los pacientes en que se observaron alteraciones, se amplió el estudio con una resonancia magnética (RM) cardiaca.
El análisis estadístico se realizó con SPSS v.21. Se analizó la correlación entre las concentraciones de NT-proBNP y la fracción de eyección y parámetros de disfunción diastólica (principalmente el volumen indexado de la aurícula y la relación E/e’) mediante el test de Pearson. Se evaluó la sensibilidad y la especificidad de NT-proBNP (se usa como punto de corte un valor > 125 pg/ml) para predecir cardiopatía chagásica y se compararon los distintos parámetros ecocardiográficos en cada grupo de pacientes.
En nuestra cohorte, el 95,3% eran naturales de Bolivia, el 74,1% eran mujeres y la mediana de edad era 43 (intervalo, 18-63) años. Desde el punto de vista clínico, el 62,4% de los pacientes estaban asintomáticos. El síntoma indicado con más frecuencia fue las palpitaciones en el 25,9% de los casos, y solo el 9,5% estaba en clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) ≥ 2. Todos los pacientes tenían función renal normal y ninguno recibía tratamiento para la insuficiencia cardiaca en el momento de la inclusión.
Según las características de nuestra cohorte, se clasificó a los pacientes en 3 grupos: grupo 1 (forma indeterminada, serología positiva con ECG y ETT sin alteraciones; n = 64); grupo 2 (2 o más alteraciones típicas en ECG de la enfermedad de Chagas con ETT normal; n = 12) y grupo 3 (dilatación del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica o alteraciones segmentarias de la contractilidad del ventrículo izquierdo o derecho en la ETT; n = 9) (tabla). Los pacientes con cardiopatía chagásica se corresponderían con los grupos 2 y 3.
Principales variables por grupos
| Grupo 1 | Grupo 2 | Grupo 3 | pa | |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes | 64 (75,3) | 12 (14,1) | 9 (10,6) | |
| FEVI (%) | 67,4 | 66,9 | 49,3 | < 0,001 |
| Volumen telediastólico del VI (indexado) (cm3/m2) | 48,9 | 51,2 | 57,0 | 0,20 |
| Volumen de la aurícula izquierda (indexado) (cm3/m2) | 26,3 | 24,5 | 31,3 | 0,22 |
| E/e’ (lateral) | 6,8 | 6,6 | 10,9 | 0,02 |
| E/e’ (medial) | 9,9 | 8,4 | 11,7 | 0,14 |
| NT-proBNP (pg/ml) | 42 [26,8-70,5] | 84 [27,8-149,5] | 126 [36,5-238,5] | < 0,01 |
| NT-proBNP > 125 pg/ml, % | 7,8 | 33,3 | 55,6 | < 0,001 |
| Strain longitudinal general (%)b | 21,9 | 23,5 | 20,0 | 0,047 |
| Edema en secuencias STIR de RM | 7 (14,3) | 11 (36,4) | 5 (80) | 0,07 |
| Realce tardío en RM, % | 0 | 18,2 | 60 | 0,04 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; RM: resonancia magnética; STIR: short tau inversion recovery;VI: ventrículo izquierdo.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].
Se observó una correlación significativa de los valores de NT-proBNP con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el volumen telediastólico (r = –0,48 y 0,54 respectivamente; p < 0,001 en ambos) y con parámetros de disfunción diastólica como el volumen de la aurícula izquierda, el cociente E/e’ medial y, especialmente, el E/e’ lateral (r = 0,50, r = 0,62 y r = 0,83; p < 0,001 en los 3 parámetros). El área bajo la curva ROC del NT-proBNP para la detección de disfunción diastólica (usando el cociente E/e’) fue de 0,92. Sin embargo, el 73,7% de los pacientes con cardiopatía chagásica tenían un patrón de llenado diastólico normal.
Los valores de NT-proBNP no se relacionaron con los valores obtenidos en el análisis de deformación miocárdica en nuestra muestra. No se observaron diferencias significativas en cuanto a los valores de strain entre los pacientes con cardiopatía (grupos 2 y 3) y sin ella (grupo 1).
El NT-proBNP fue > 125 pg/ml en 9 de los 21 pacientes con cardiopatía chagásica (incluidos ETT y/o ECG patológicos) (sensibilidad, 42,9%). Entre los pacientes en fase indeterminada del grupo 1, un 7,8% presentaba valores por encima del de referencia (especificidad, 92,2%). Los valores predictivos positivo y negativo del NT-proBNP solo para detectar cardiopatía chagásica fueron del 64,3 y el 83,1% respectivamente. En algunos estudios se considera como punto de corte para mujeres mayores de 55 años valores > 150 pg/ml, con lo que la sensibilidad habría disminuido todavía más. La superposición de las distintas pruebas diagnósticas se muestra en la figura.
Alteraciones de biomarcadores, ECG y ecocardiograma en la población con nuevo diagnóstico de Chagas. DSVI: diámetro sistólico del ventrículo izquierdo; ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiografía transtorácica; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral.
En regiones endémicas con limitación de recursos, el cribado sigue basándose en la realización de ECG y radiografía de tórax. Con esa misma estrategia, en nuestra cohorte no se habría diagnosticado al 44,4% (4/9) de los pacientes que habían presentado ambas pruebas normales y sin embargo tenían alteraciones en el ETT. La inclusión del NT-proBNP mejoraría la sensibilidad perdiéndose solo el 22,2% (2/9) de los pacientes (reducción relativa de falsos negativos en un 50%, aunque en términos absolutos el número es pequeño).
En los pacientes de los grupos 2 y 3 a los que se realizó una RM cardiaca (n = 16), los hallazgos más frecuentes fueron edema en secuencias short tau inversion recovery (STIR) (50%), realce tardío (31,3%) y aneurismas (12,5%).
No se observó asociación entre el strain y el edema por RM, lo que pone en cuestión su papel en el diagnóstico de las etapas precoces de la enfermedad4.
La conclusión práctica de nuestro estudio es que el NT-proBNP no es lo bastante sensible y específico para la detección precoz de afección cardiaca en pacientes de bajo riesgo de zonas no endémicas. Consideramos que una evaluación conjunta con ECG y ETT es necesaria para conseguir una mayor rentabilidad en el diagnóstico precoz de la enfermedad.