La gran masa miocárdica dependiente de las lesiones en el tronco común izquierdo (TCI) hace que su revascularización tenga mayor trascendencia que en otras localizaciones. En general, la decisión de revascularizar se basa en la angiografía.
La reserva de flujo cuantitativo (quantitative flow ratio [QFR]) es un nuevo índice del que se ha demostrado una buena concordancia con el valor de reserva fraccional de flujo (FFR) de obtención invasiva en distintas situaciones clínicas. Utiliza 2 proyecciones de la coronariografía para, basándose en la dinámica computacional de fluidos y una reconstrucción tridimensional, estimar la FFR sin emplear una guía de presión. Es muy escasa la evidencia sobre el uso del QFR en el TCI, y los propios fabricantes desaconsejan emplearla en lesiones del ostium y en la bifurcación.
Este estudio (observacional retrospectivo de evaluación de un método diagnóstico) se diseñó con el objetivo de valorar la capacidad diagnóstica del QFR para estimar el FFR obtenido por modo invasivo en comparación con la valoración angiográfica de lesiones dudosas en el TCI durante la práctica clínica habitual.
Se analizaron los angiogramas de todos los pacientes con 1 estudio con FFR de una estenosis del TCI entre el 30 y el 70% por estimación visual, entre el 1 de enero de 2018 y el 15 de mayo de 2019 en un centro. Se excluyeron los estudios sin 2 proyecciones separadas 25° o sin la suficiente calidad para el estudio de QFR.
Dos operadores con una experiencia de más de 1.000 procedimientos de valoración funcional de lesiones y ciegos al resultado de la FFR se encargaron de la valoración visual.
El QFR se midió con el software Medis Suite XA/QAngio XA 3D/QFR versión 3.2.28.0 (Medis, Países Bajos)1, sin conocer el resultado de la FFR, tomando como punto distal la ubicación del sensor de la guía de presión según la angiografía.
Se analizaron 66 estudios de 57 pacientes. Fueron aptos para determinar el QFR 54 estudios (81,8%) de 45 pacientes; se descartaron 8 estudios porque carecían de 2 proyecciones (tabla 1) separadas 25° en las que fuera visible la bifurcación del tronco sin superposición de sus ramas, y 4 por lesiones gravemente calcificadas que impedían la delimitación adecuada de los bordes del vaso.
Características basales de los pacientes y los procedimientos
| Edad (años) | 71±9,4 |
| Mujeres | 13 (28,9) |
| Hipertensión arterial | 30 (66,7) |
| Diabetes mellitus | 14 (31,1) |
| Tabaquismo | 22 (48,9) |
| Hiperlipemia | 30 (66,7) |
| Infarto de miocardio previo | 9 (20) |
| FEVI (%) | 56,5±9,5 |
| Normal | 28 (62,2) |
| Moderadamente reducida | 8 (17,8) |
| Ligeramente reducida | 7 (15,6) |
| Revascularización previa | 23 (51,1) |
| Indicación | |
| Cardiopatía isquémica estable | 21 (46,7) |
| SCASEST | 6 (13,3) |
| SCACEST | 18 (40,0) |
| Método de hiperemia | |
| Adenosina intracoronaria | 35 (77,8) |
| Regadenosón intravenoso | 10 (22,2) |
| Localización de la lesión | |
| Ostial | 6 (13,3) |
| Medial | 1 (2,2) |
| Distal | 38 (84,4) |
| Clasificación de Medina | |
| 1-0-0 | 23 (51,1) |
| 1-0-1 | 3 (6,7) |
| 1-1-0 | 8 (17,8) |
| 1-1-1 | 4 (8,9) |
| Calcificación en angiografía | 31 (68,9) |
| Ligera | 2 (4,4) |
| Moderada | 9 (20,0) |
| Grave | 20 (44,4) |
| QCA de la lesión del TCI | |
| Diámetro luminal mínimo (mm) | 1,82±0,35 |
| Grado de estenosis por diámetro (%) | 46,77±8,94 |
| Grado de estenosis por área (%) | 61,40±12,37 |
| Longitud de la lesión (mm) | 14,83±6,55 |
| Diámetro de referencia (mm) | 3,46±0,64 |
| Estudio del QFR | |
| Longitud de segmento estudiado (mm) | 53,38±17,87 |
| QFR de segmento | 0,82±0,11 |
| QFR en TCI | 0,88±0,08 |
| ΔQFR (TCI) | 0,11±0,08 |
| QFR residual (TCI) | 0,94±0,08 |
| QFR ≤ 0,80 | 20 (37) |
| Estudio de la FFR | |
| FFR | 0,83±0,09 |
| FFR ≤ 0,80 | 21 (38,9) |
| Diferencia media QFR-FFR | 0,007±0,00 |
| Diferencia media QFR-FFR (valor absoluto) | 0,047±0,03 |
| Valor diagnóstico de la estimación visual (referencia, FFR ≤ 0,80) | |
| Sensibilidad (%) | 66,6 (44,1-89,2) |
| Especificidad (%) | 84,8 (71,1-98,6) |
| VPP (%) | 73,7 (51,3-96,1) |
| VPN (%) | 80 (65,3-94,7) |
| Concordancia | 78 |
| Valor diagnóstico del QFR (referencia, FFR ≤ 0,80) | |
| Sensibilidad (%) | 81,0 (64-98,0) |
| Especificidad (%) | 90,9 (79,6-97,2) |
| VPP (%) | 85,2 (67,0-95,2) |
| VPN (%) | 88,2 (75,9-98,1) |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FFR: reserva fraccional de flujo; QCA: análisis coronario cuantitativo; QFR: cociente de flujo cuantitativo; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TCI: tronco coronario común izquierdo; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Los valores expresan n (%), media±desviación estándar o media (intervalo).
En 21 estudios (39%) se obtuvo una FFR ≤ 0,80. La estimación visual tuvo una concordancia del 78% con el valor de FFR ≤ 0,80. La concordancia entre los valores de QFR y FFR (con punto de corte ≤ 0,80) fue del 87% (coeficiente de correlación R=0,79) (figura 1A,B).
A: recta de regresión lineal entre los valores de la reserva fraccional de flujo (FFR) y el quantitative flow ratio (QFR). Ecuación de continuidad y valores de R y R2. B: gráfica de Bland-Altman para los valores de FFR y QFR. C: curvas ROC de los valores de QFR, estenosis por diámetro y diámetro luminal mínimo (DLM).
Se obtuvieron unas áreas bajo la curva receiver operating characteristic (ROC) de 0,88, 0,67 y 0,81 para el QFR, la estenosis por diámetro y el diámetro luminal mínimo respectivamente (figura 1C).
La concordancia y el área bajo la curva ROC observadas en nuestro estudio son similares o algo inferiores a las encontradas en otras localizaciones. En un metanálisis que incluyó 9 estudios con 1.111 vasos para comparar FFR y QFR, el área bajo la curva ROC fue del 92%2. En otro metanálisis3 se señaló la longitud de la lesión, un mayor grado de estenosis y la diabetes como factores asociados con mayor discrepancia entre la FFR y el QFR. Dado que en los estudios realizados hasta ahora se han excluido las lesiones en bifurcación u ostiales, no puede determinarse si estas localizaciones pueden causar discrepancias entre los 2 índices. Las lesiones del TCI afectan mayoritariamente a la bifurcación, lo cual aumenta la complejidad del cálculo del QFR.
Se atribuye a los índices derivados de la angiografía las ventajas de su mayor aplicabilidad con menos costes, tiempos de procedimiento y complicaciones. Si estos índices suponen una mayor aproximación a la valoración fisiológica de la lesión o un retroceso con una vuelta a valoraciones morfológicas es un tema controvertido4. El FFR integra la afección microvascular al determinar la indicación de revascularizar la lesión epicárdica. Recientemente se ha asociado5 la afección microvascular con una menor capacidad diagnóstica del QFR en su predicción del valor de FFR. Un índice que no fuera específico de la lesión podría llevar a decisiones inadecuadas basadas en puntos de corte similares a los considerados en la ecografía intracoronaria o la tomografía de coherencia óptica.
Como limitaciones, este estudio con un número no muy grande de procedimientos incluidos y un 20% no aptos para la medición, se debe considerar como piloto. Las mediciones no se realizaron en un laboratorio central, sino por operadores certificados para medición del QFR, y se empleó adenosina intracoronaria en buena parte de los estudios, sin implicación del ostium.
En conclusión, en este estudio, el primero que compara el QFR y la FFR en el TCI, se demuestra que la determinación del QFR de forma retrospectiva puede realizarse en más del 80% de las lesiones del TCI con una concordancia> 85%, superior a la obtenida mediante angiografía. En nuestra opinión, dada la trascendencia de las lesiones en el TCI, la decisión de revascularizar, en caso de estenosis moderadas, debería tener en cuenta su repercusión funcional, entre otros aspectos.