Valor de la ecocardiografía de ejercicio en el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His

INTRODUCCIÓN

La prueba de esfuerzo es una herramienta fundamental en el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria. La presencia de alteraciones en el electrocardiograma basal, en particular el bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH), constituye una de sus principales limitaciones ¹ . Se ha propuesto como alternativa en estos casos la gammagrafía con talio tras ejercicio, pero su utilidad se ve limitada por presentar una elevada frecuencia de resultados falsamente positivos ^2-9 . Algunos trabajos han señalado que la ecocardiografía de ejercicio (EE) aporta una mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria en pacientes con anomalías del ECG en reposo ^10-13 , pero no disponemos de información específica sobre su validez en pacientes con BCRIHH. Para determinarla hemos analizado retrospectivamente nuestra población de pacientes con BCRIHH remitida para EE.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Desde mayo de 1994 a noviembre de 1996 se realizaron en nuestro centro 1.176 EE. Entre ellos, 92 pacientes presentaban BCRIHH en el ECG basal. Se excluyeron los pacientes que no tenían coronariografía en las 6 semanas previas o posteriores al EE (n = 63) y los pacientes con función ventricular severamente deprimida (FE < 35% determinada por ecocardiografía bidimensional) por considerar en estos casos difícil la interpretación de las alteraciones de motilidad segmentaria en el EE (n = 6). El grupo de estudio quedó formado por 23 pacientes (19 varones y 4 mujeres; edad 62 ± 8 años) a los que se había realizado coronariografía en las 6 semanas previas (n = 5) o posteriores (n = 18) al EE. Se documentó infarto agudo de miocardio (IAM) previo en 8 pacientes.

La decisión de realizar coronariografía fue tomada según criterio del médico responsable de cada paciente.

Ecocardiografía de ejercicio

Se realizó ergometría en cinta rodante según protocolo de Bruce, con monitorización de ECG y presión arterial cada 3 min. Los motivos para interrumpir la prueba fueron: alcanzar la frecuencia cardíaca máxima teórica, aparición de angina o disnea severas, agotamiento, hipertensión (PAS > 240 mmHg y/o PAD > 110 mmHg), hipotensión severa (descenso > 20 mmHg respecto a la presión arterial sistólica [PAS] basal) o aparición de arritmias severas.

Empleamos un ecocardiógrafo (Vingmed CFM 725, Horten, Noruega), acoplado a un ordenador Macintosh IIci con un programa Echopac para procesamiento digital de imagen. Se obtuvieron imágenes bidimensionales en situación basal, ejercicio máximo y recuperación en las proyecciones paraesternal longitudinal y transversal y apical de 2, 4 y 5 cámaras. Cuando las imágenes obtenidas en esfuerzo máximo no eran de calidad adecuada se emplearon en el análisis las proyecciones correspondientes obtenidas en postesfuerzo inmediato. El ventrículo izquierdo se dividió en 16 segmentos según normas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía ¹⁴ . La aparición de una alteración de la contractilidad regional (hipocinesia, acinesia o discinesia) o el empeoramiento de una preexistente eran consideradas como respuesta isquémica. La persistencia de disfunción regional basal, sin empeoramiento, era considerada como necrosis sin isquemia. La fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo se midió basalmente y en ejercicio máximo mediante el método de Simpson en dos planos (apical 4 y 2 cámaras) ¹⁵ . Se graduó la motilidad parietal asignando una puntuación de 1 a 4 a cada segmento (1, normal; 2, hipocinesia; 3, acinesia, y 4, discinesia) y se calculó el índice de motilidad parietal como la suma de la puntuación de todos los segmentos dividida por el número de segmentos evaluados, en situación basal y ejercicio. En la valoración de la motilidad septal y de pared anterior se consideró indicativa de isquemia la presencia de una disminución del engrosamiento normal, sin tener en cuenta las alteraciones secundarias a la secuencia de despolarización anormal característica de los pacientes con BCRIHH ^16-18 . Dos ecocardiografistas expertos revisaron los estudios ecocardiográficos y realizaron una valoración independiente de la motilidad segmentaria. Hubo acuerdo interobservador en la valoración del 92% de los segmentos analizados. Aquellos segmentos en los que hubo discrepancia en la valoración realizada de modo independiente fueron revisados por los dos investigadores en conjunto y se llegó a una decisión por consenso. Las medidas de la FE ventricular fueron realizadas por un solo investigador.

Coronariografía

Se realizó en las proyecciones habituales y se consideró significativa una estenosis superior al 50% del diámetro del vaso normal valorada por dos observadores independientes. Se consideró enfermedad coronaria significativa la presencia de enfermedad > 1 vaso en los pacientes sin IAM previo y de enfermedad multivaso (>= 2 vasos) en pacientes con IAM previo.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± 1 desviación estándar (DE) y se comparan mediante el test de la t de Student para datos apareados (frecuencia cardíaca, PAS y doble producto basal-máximos) o mediante la prueba de la U de Mann-Whitney cuando se trata de grupos independientes. Un valor de p < 0,05 se consideró significativo. La sensibilidad y especificidad (con intervalos de confianza del 95% y valores kappa correspondientes) y los valores predictivos positivos y negativos se calculan por los métodos habituales ¹⁹ .

RESULTADOS (tabla 1)

Coronariografía

Dentro del grupo de 15 pacientes sin infarto previo, 8 presentaban enfermedad coronaria significativa (3 enfermedad de 3 vasos, 1 enfermedad de 2 vasos y 4 enfermedad de 1 vaso) y 7 tenían coronariografía normal. Entre los 8 pacientes con IAM previo, 6 presentaban enfermedad multivaso (3 vasos en 4 pacientes y 2 vasos en 2), 1 enfermedad de 1 vaso y otro paciente no presentaba lesiones significativas.

Ergometría

Con el ejercicio, la frecuencia cardíaca aumentó de 74 ± 14 a 139 ± 18 lat/min (p < 0,0001), la PAS pasó de 140 ± 30 a 171 ± 36 mmHg (p < 0,0001) y el doble producto aumentó de 10,4 ± 3,1 a 23,6 ± 5,3 lat/min·mmHg·10 ^&SHY;3 (p < 0,0001). El gasto energético medio fue de 8,9 ± 2,3 METS. La duración del ejercicio fue de 7,6 ± 2,2 min, y las razones para finalizar la prueba fueron: agotamiento en 17, angina en 4 e hipertensión en 2. La ergometría fue clínicamente positiva en 9 pacientes, con una sensibilidad del 46% y una especificidad del 66% para la detección de isquemia.

Ecocardiograma de ejercicio

La FE y el índice de mortilidad parietalfueron significativamente mayores en el grupo sin IAM previo en situación basal y en máximo esfuerzo (tabla 2).

Seis pacientes (todos sin IAM previo) presentaron un resultado normal en la EE; 8 tenían isquemia (8 sin IAM previo); 3 sólo necrosis (3 con IAM previo), y 6 isquemia asociada a necrosis (5 con historia de IAM previo). En la figura 1 se representan la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo en el grupo total.

La sensibilidad del EE para diagnosticar enfermedad coronaria en pacientes sin IAM previo o bien detectar enfermedad multivaso en pacientes con IAM previo (grupo total) fue de un 86% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 67-100%; kappa = 0,59) y la especificidad del 67% (IC del 95%, 36-97%; kappa = 0,49), con un valor predictivo positivo (VPP) del 80% y valor predictivo negativo (VPN) del 75%.

Detección de enfermedad coronaria en los diferentes territorios vasculares (fig. 2)

Territorio de la descendente anterior. En la tabla 1 se exponen los resultados de EE y coronariografía. Doce pacientes presentaron enfermedad significativa en territorio de descendente anterior en la coronariografía. La sensibilidad del EE para diagnosticar enfermedad en territorio de descendente anterior fue del 92% (IC del 95%, 76-100%; kappa = 0,82) y la especificidad del 64% (IC del 95%, 35-92%; kappa = 0,45).

Territorio de la coronaria derecha. Diez pacientes presentaron enfermedad de la arteria coronaria derecha en la angiografía coronaria. La sensibilidad del EE para detectar enfermedad en su territorio fue del 80% (IC del 95%, 55-100%; kappa = 0,62) con una especificidad del 77% (IC del 95%, 54-100%; kappa = 0,52).

Territorio de la circunfleja. Diez pacientes presentaron enfermedad en el territorio de la arteria circunfleja. La sensibilidad del EE en su diagnóstico fue del 70% (IC del 95%, 42-98%; kappa = 0,42) y la especificidad del 69% (IC del 95%, 44-94%; kappa = 0,35).

Territorios de la coronaria derecha y circunfleja conjuntamente. Once pacientes presentaron enfermedad en el territorio de la coronaria derecha o la circunfleja. La sensibilidad del EE para este diagnóstico fue del 82% (IC del 95%, 59-100%; kappa = 0,59) y la especificidad del 66% (IC del 95%, 39-93%; kappa = 0,39).

Detección de enfermedad multivaso en pacientes con infarto previo. Seis de los 8 pacientes con IAM previo presentaron enfermedad multivaso en el cateterismo (3 vasos en 4 y 2 vasos en 2 pacientes). Todos los pacientes con enfermedad multivaso fueron diagnosticados. En 2 pacientes en el EE se observaba necrosis aislada en el territorio de la coronaria derecha, evidenciándose en la coronariografía lesión significativa en coronaria derecha en uno de ellos mientras que el otro tenía coronariografía normal.

DISCUSIÓN

El ecocardiograma de ejercicio es una prueba no invasiva que ha demostrado tener mayor sensibilidad, especificidad y valor pronóstico en el diagnóstico de enfermedad coronaria que la ergometría convencional, con especial utilidad en determinados grupos de pacientes como mujeres, pacientes con alteraciones basales en la repolarización o infarto de miocardio previo ^10,11,20-28 .

Entre los pacientes con alteraciones del electrocardiograma basal, los pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His constituyen un grupo cuya valoración presenta dificultades especiales. El resumen de una comunicación de Pellikka et al presentada en la 66 reunión de la Sociedad Americana de Cardiología es el único trabajo que hemos encontrado referente al valor diagnóstico del EE en pacientes con BCRIHH. Revisaron a 30 pacientes, 21 con EE y 9 con eco-dobutamina, a los que también se había realizado coronariografía. La sensibilidad del EE fue del 60% y la especificidad del 55% ²⁹ .

Las técnicas de gammagrafía de perfusión miocárdica presentan en general una alta sensibilidad con baja especificidad en el diagnóstico de enfermedad coronaria afectando al territorio de la arteria coronaria descendente anterior en presencia de BCRIHH ^2-9,30 . Entre las posibles causas de falsos positivos podemos citar una reducción del flujo miocárdico septal en protodiástole al contraerse en telesístole, movimientos del paciente durante el estudio, atenuación por obesidad o mamas voluminosas, fibrosis septal, definición incorrecta del eje largo del ventrículo izquierdo, alteraciones en la geometría normal del ventrículo izquierdo (dilatación), enfermedad de pequeños vasos, o disfunción de células miocárdicas no relacionada con isquemia, incluyendo alteraciones en la captación de glucosa ^2,31 .

Mairesse et al ³² describen en un estudio de 24 pacientes una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92% del eco de estrés con dobutamina en el diagnóstico de enfermedad coronaria en territorio de descendente anterior en pacientes con BCRIHH. La especificidad de la gammagrafía de perfusión convencional para el mismo territorio en este estudio fue del 0%. Cuando se utilizó como criterio diagnóstico la presencia de defectos de perfusión al menos parcialmente reversibles en reposo la sensibilidad fue del 75% y la especificidad del 92%. En el territorio de la coronaria derecha y la circunfleja la sensibilidad y la especificidad con ecocardiografía con dobutamina fueron del 85% y del 73%, respectivamente, mientras que con gammagrafía de perfusión convencional la sensibilidad y la especificidad fueron del 85 y del 64% y considerando sólo diagnósticos los defectos parcialmente reversibles, del 8% y del 82%, respectivamente. Como limitación importante de este estudio podemos señalar que no se realizó una valoración cuantitativa de la motilidad segmentaria en el ecocardiograma de estrés. Además, el 46% de los pacientes tenían antecedentes de infarto agudo de miocardio, y en ellos el diagnóstico ecocardiográfico de enfermedad coronaria se realizó de forma binaria (presencia/ausencia de enfermedad), sin diferenciar entre territorios con necrosis o isquemia. En la figura 3 se comparan los resultados de sensibilidad y especificidad obtenidos en nuestro estudio con los de los trabajos de Pellikka et al y Mairesse et al ^29,32 .

Los resultados de nuestro trabajo sugieren que el ecocardiograma de ejercicio puede ser una prueba útil para el diagnóstico de enfermedad coronaria en los pacientes con BCRIHH que no presenten una depresión severa de la función sistólica global. La sensibilidad de la prueba es elevada para todos los territorios evaluados. La especificidad obtenida es comparable a la comunicada en los estudios con técnicas gammagráficas, y al igual que en éstos, el mayor problema estriba en la obtención de resultados falsamente positivos al evaluar el territorio de la arteria descendente anterior izquierda. Los resultados obtenidos en pacientes con infarto previo sugieren que el ecocardiograma de ejercicio puede ser de gran utilidad para el diagnóstico de enfermedad multivaso en estos casos.

Limitaciones del estudio

Se trata de un estudio de tipo retrospectivo, no aleatorizado ni ciego. El número de pacientes incluidos es reducido, lo que impide llegar a conclusiones sólidas, problema común a todos los estudios realizados sobre el tema.

La decisión de realizar cateterismo y angiografía coronaria a los pacientes fue tomada de acuerdo con el criterio clínico del médico responsable del paciente y en esta decisión influyó sin duda el resultado del eco de ejercicio cuando había sido realizado previamente (18 pacientes). El sesgo en la selección de pacientes, con exclusión de la mayor parte de pacientes con resultado negativo en el eco de ejercicio, hace que no podamos considerar fiable la estimación de la especificidad. Es posible que de haber realizado coronariografía a los pacientes con eco de ejercicio negativo en los que no se consideró necesaria hubiéramos podido obtener una mayor especificidad, pero tampoco podemos descartar la posibilidad de que algunos de estos pacientes tuviesen enfermedad coronaria significativa, con lo que la sensibilidad sería menor que la obtenida.

CONCLUSIONES

La ecocardiografía de ejercicio puede ser un método útil en la valoración de los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica y bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma basal, y en el diagnóstico de enfermedad multivaso en pacientes con IAM previo y bloqueo de rama izquierda. La sensibilidad de la prueba es elevada, y su especificidad, aunque baja, es comparable a la de la gammagrafía de estrés, por lo que constituye una interesante alternativa.

En nuestro medio, la ecocardiografía de ejercicio está siendo empleada como método diagnóstico en pacientes con dolor torácico (con o sin IAM previo) y bloqueo de rama izquierda. Es necesario realizar estudios prospectivos fiables, con un número suficientemente elevado de pacientes, para determinar su auténtico valor en presencia de BCRIHH.