Métodos: A 82 pacientes con enfermedad coronaria demostrada angiográficamente sin infarto previo se les administró dobutamina (hasta 40 mg/kg/min) y atropina cuando fue necesario. Se realizó gammagrafía MIBI-SPECT una hora después del máximo estrés y en reposo 24 h después. Se calculó el índice de perfusión al dividir la suma de la puntuación según la captación de isótopo de los segmentos entre el número de segmentos afectados. Resultados. De los 73 pacientes con defectos de perfusión, la ecocardiografía de estrés fue positiva en 59 (grupo A) y negativa en los 14 restantes (grupo B). En el grupo A había más hipertensos (33 frente a 4; p = 0,04). Las demás características clínicas fueron similares en ambos grupos. El doble producto al final de la prueba fue similar (18.520 ± 5.691 frente a 18.680 ± 5.329; p = NS). La incidencia de alteraciones eléctricas y angina fue mayor en el grupo A (42 frente a 3; p < 0,001 y 33 frente a 1; p < 0,001, respectivamente). En el grupo A, los defectos de perfusión no fueron más extensos (segmentos afectados: 2,15 frente a 2,21; p = NS) pero sí más severos (segmentos con captación inten samente disminuida o ausente: 1,10 frente a 0,28; p < 0,05; índice de perfusión, 2,62 frente a 2,21; p < 0,05). Conclusión. En pacientes con enfermedad coronaria severa y alteraciones de la perfusión demostradas mediante MIBI-SPECT con dobutamina, la presencia de alteraciones de la contractilidaddefine a un grupo de pacientes con alteraciones más severas de la perfusión miocárdica
Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Existen diferentes técnicas no invasivas que han demostrado un alto rendimiento en el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Las técnicas tomográficas de ima gen permiten detectar alteraciones de la perfusión 1-4 . La ecocardiografía objetiva alteraciones de la contractilidad secundarias a la isquemia 5-9 .
En presencia de enfermedad coronaria, un estímulo adecuado (estrés) físico o farmacológico provoca una secuencia temporal de fenómenos que se ha denominado «cascada isquémica». Las alteraciones de la perfusión preceden a las de la contractilidad. En una fase posterior aparecen las alteraciones eléctricas y la angina. Teóricamente, la presencia de hipoperfusión sin alteraciones de la contractilidad podría explicarse porque las alteraciones de la perfusión son poco extensas o leves.
Para comprobar esta hipótesis hemos comparado las características clínicas, respuesta hemodinámica y severidad de la isquemia de los pacientes con enfermedad coronaria severa sin infarto previo que presentaban alteraciones de la perfusión detectadas mediante gammagrafía de perfusión miocárdica con MIBI-SPECT y alteraciones transitorias de la contractilidad demostradas mediante ecocardiografía con dobutamina (EDOB) con los pacientes que sólo presentaban alteraciones de la perfusión.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
El grupo de estudio está formado por 82 pacientes consecutivos (edad media: 65 ± 9 años; 49 varones) ingresados por dolor torácico y sin historia previa de cardiopatía isquémica. Fueron excluidos todos aquellos pacientes con: a) enfermedad coronaria ya demostrada por angiografía; b) infarto de miocardio antiguo, y c) angina inestable que no se controló con tratamiento médico. De estos 82 pacientes con enfermedad coronaria severa sin infarto previo 73 tuvieron MIBI positivo. En la EDOB se observaron alteraciones de la contractilidad en 59 pacientes (81%) que formaron el grupo A. Los 14 pacientes restantes con EDOB negativa formaron el grupo B. Es decir, el grupo A está formado por pacientes con alteraciones de la perfusión y alteraciones de la contractilidad y el grupo B por pacientes con alteraciones de la perfusión sin alteraciones de la contractilidad.
Métodos
Tras la aceptación del paciente para ser incluido en el estudio, se procedió durante el primer día a la realización de la ecocardiografía con infusión de dobutamina. Durante el máximo estrés se administró 99m tecnecio-metoxiisobutilisonotrilo (MIBI) y 60 min más tarde se obtuvieron las imágenes isotópicas. Al día siguiente se realizaron las imágenes tomográficas en reposo. La coronariografía se hizo en los días siguientes. No se produjeron eventos coronarios entre el día de la realización de las pruebas de estrés y la coronariogra fía. El protocolo había sido aceptado por el comité ético.
Infusión de dobutamina
La dobutamina se administró en bomba de perfusión continua con una dosis inicial de 10 µg/kg/min. La dosis se aumentó en 10 µg/kg/min cada 3 min hasta alcanzar una dosis total de 40 µg/kg/min que se mantenía durante 6 min. Si una vez finalizada la infusión la frecuencia cardíaca era menor del 85% de la frecuencia teórica máxima y no se alcanzó algún criterio de suspensión de la prueba, se administró 1 mg intravenoso de atropina. Los criterios de suspensión de la prueba fueron: frecuencia teórica máxima; angina intensa; cefalea, náuseas o temblor limitantes; descenso del segmento ST superior a 0,3 MV; bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado; hipotensión sintomática o de más de 40 mmHg; presión sistólica superior a 220 mmHg o diastólica de más de 130 mmHg, y arritmias ventriculares complejas.
Se registró un electrocardiograma de 12 derivaciones y se tomó la presión arterial basalmente y cada 3 min hasta 10 min después de finalizada la infusión o de negativizarse la prueba si ésta fue positiva.
Ecocardiografía
El ventrículo izquierdo se dividió en 7 segmentos: septo proximal, septo distal, apical, anterolateral, posterolateral, posterobasal y diafragmático. Esta clasificación, ya previamente utilizada 10 , está basada en la propuesta por la Sociedad Americana de Ecocardiografía y tiene en cuenta la anatomía coronaria.
Se estudiaron las ventanas paraesternal (eje largo y eje corto) y apical (cuatro y dos cámaras). Cada segmento fue clasificado según su movilidad en: normal e hipercinesia, hipocinesia leve, hipocinesia severa, acinesia y discinesia. La prueba se consideró positiva desde el punto de vista ecocardiográfico cuando la movilidad de alguno de los segmentos disminuyó al menos un grado.
Gammagrafía de perfusión miocárdica
Se administraron 25 mCi de MIBI marcado con 99m Tc durante la fase de máximo estrés (mayor frecuencia cardíaca alcanzada) y una hora después se obtuvieron los estudios gammagráficos con la técnica SPECT (tomografía mediante emisión de fotón único computadorizada). A las 24 h se realizó el estudio en reposo tras una nueva inyección del isótopo.
Se obtuvieron imágenes cardíacas en los ejes largo, corto y sagital. El ventrículo izquierdo se dividió en los mismos segmentos considerados para la ecocardiografía. La captación del isótopo se puntuó como: 1, normal, 2, discretamente disminuida, 3, intensamente disminuida, y 4, ausente. Se calculó el índice de perfusión al dividir la suma de la puntuación según la captación del isótopo de los segmentos entre el número de segmentos afectados. La presencia de un defecto de perfusión durante el estrés que desaparecía o se hacía menor en el reposo (es decir, un defecto reversible), se consideró respuesta isquémica, mientras que un defecto que se mantenía sin cambios durante el reposo (defecto fijo) fue identificado como necrosis o isquemia severa que se mantiene en el reposo. Los resultados fueron interpretados por un único especialista en medicina nuclear que desconocía los resultados de la ecocardiografía y la coronariografía.
Coronariografía
Todos los pacientes fueron sometidos a coronariografía selectiva mediante la técnica de Judkins. Se consideró enfermedad coronaria significativa la reducción del diámetro de la luz de alguno de los vasos principales en, al menos, un 70%.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas están representadas como media ± desviación estándar y se compararon mediante el test de la t de Student. Las variables cualitativas están representadas en porcentajes y se compararon mediante la prueba de la * 2 y el cálculo de la probabilidad exacta de Fisher cuando fue necesario. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Cuando el valor de p estaba entre 0,05 y 0,1 se consideró que existía tendencia estadística.
RESULTADOS
Características clínicas
Al comparar las características clínicas de ambos grupos (tabla 1), la única diferencia significativa fue una mayor proporción de pacientes hipertensos en el grupo A.
Dos variables tuvieron tendencia a la significación, la diabetes (más frecuente en el grupo A) y la hipercolesterolemia (más frecuente en el grupo B). La edad, sexo, extensión y distribución de la enfermedad coronaria, presencia de hipertrofia ventricular izquierda o bloqueo de rama izquierda fueron similares en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias entre el número de pacientes que recibían tratamiento antianginoso, incluidos los tratados con betabloqueantes.
Características hemodinámicas
El doble producto alcanzado con la dobutamina fue similar en ambos grupos (tabla 2).
Se partió de una frecuencia basal similar y se consiguieron una frecuencia final superior y un mayor porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima teórica en el grupo B. La presión arterial basal fue similar en ambos grupos y la presión arterial final fue mayor en el grupo A. La atropina fue utilizada en más pacientes del grupo B. La angina y las alteraciones electrocardiográficas fueron significativamente más frecuentes en el grupo con EDOB positivo (grupo A).
Resultados MIBI
El número de segmentos afectados fue similar en ambos grupos (tabla 3), sin embargo, en el grupo de pacientes con ecocardiografía de estrés positiva (grupo A), fue mayor el número de segmentos con captación intensamente disminuida o ausente así como el índice de perfusión (fig. 1).
DISCUSIÓN
En nuestro análisis de las características clínicas, respuesta hemodinámica y severidad de la isquemia en este grupo de pacientes con enfermedad coronaria severa y sin infarto previo hemos comprobado que los pacientes con alteraciones transitorias de la contractilidad y defectos de la perfusión tienen defectos de perfusión más severos que los pacientes que sólo presentan hipoperfusión miocárdica. La extensión de la enfermedad coronaria no puede explicar estos resultados pues era similar en ambos grupos.
Este resultado es congruente con la secuencia temporal de la cascada isquémica 11,12 y el hecho de que la presencia de una alteración en la perfusión coronaria no siempre provoca isquemia 10 ; mientras que la aparición de alteraciones de la contracción provocadas por un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno es muy específica de isquemia.
Asociación dobutamina-MIBI
La dobutamina 13-15 es una amina sintética con actividad simpaticomimética agonista de los receptores ß 1 , ß 2 y * 1 . El estímulo de estos receptores aumenta de forma importante el inotropismo, produce una respuesta cronotrópica positiva y un menor aumento de la presión arterial. Estas acciones provocan una mayor demanda de oxígeno que se intenta suplir aumentando el flujo coronario, ya que en condiciones normales la extracción de oxígeno es prácticamente máxima 16 . En presencia de enfermedad coronaria, la hiperemia inducida por estrés produce una heterogeneidad en la perfusión cardíaca debido a un menor incremento del flujo en las regiones irrigadas por arterias estenóticas. Estas diferencias en la perfusión se pueden detectar mediante técnicas isotópicas. Estudios previos han demostrado la utilidad de la gammagrafía con dobutamina- 99m Tc MIBI-SPECT para detectar enfermedad coro naria 2,10,17,18 . La asociación de la ecocardiografía con dobutamina permite confirmar que el defecto de perfusión produce isquemia si se detectan alteraciones de la contractilidad 10,19-22 .
Hipertensión arterial
Las características clínicas de ambos grupos fueron similares excepto un mayor número de hipertensos en el grupo con alteraciones de la contractilidad. La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para presentar cardiopatía isquémica 23-25 . Los estudios de perfusión y la ecocardiografía de estrés son muy útiles en este grupo de pacientes para demostrar isquemia, ya que con frecuencia presentan alteraciones electrocardiográficas basales que dificultan la correcta valoración de la prueba de esfuerzo convencional 26-28 . Los hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda presentan una disminución de la reserva coronaria 29,30 . Además, el aumento mantenido de las resistencias vasculares produce lesiones en la microcirculación que originan disfunción endotelial y reducción del calibre arterial coronario. Por lo tanto, es posible que la presencia de más hipertensos en el grupo A pueda haber favorecido el hecho de que en este grupo la isquemia haya sido más severa, condicionando la aparición de alteraciones de la contractilidad.
La presencia de un mayor número de pacientes diabéticos en el grupo A (aunque sin ser una diferencia significativa) también puede haber contribuido a que la isquemia haya sido más severa en este grupo debido a que también altera la microcirculación 31 .
Respuesta hemodinámica y resultado de la EDOB
El análisis de las variables hemodinámicas nos demuestra que el doble producto, resultado de multiplicar la presión sistólica por frecuencia cardíaca, alcanzado al final de la prueba, fue similar en ambos grupos. En los pacientes con EDOB positiva fue mayor la presión arterial, mientras que en los pacientes con EDOB negativa el doble producto se alcanzó a expensas de un mayor incremento en la frecuencia car díaca probablemente secundario a una mayor utilización de la atropina. Este resultado es lógico teniendo en cuenta el protocolo pues la atropina sólo se administra a los pacientes que una vez finalizada la infusión de dobutamina tienen menos del 85% de la frecuencia teórica máxima o no han alcanzado un criterio para suspender la prueba. Sin embargo, el doble producto, que es lo que realmente mide la carga isquémica y que es un índice clínico del consumo miocárdico de oxígeno, fue similar en ambos grupos. Es decir, los pacientes que no desarrollaron alteraciones de la contractilidad estuvieron sometidos a un estrés similar a los pacientes con alteraciones de la contractilidad.
Nuestro resultado es opuesto al obtenido por Elhendy et al 32 , para quienes la ausencia de disfunción contráctil transitoria se asoció con similar extensión y severidad en los defectos de perfusión, menor doble producto y mayor prevalencia de mujeres. Nosotros hemos encontrado que los defectos de la perfusión fueron más severos en los pacientes con alteraciones de la contractilidad durante la infusión de dobutamina, el doble producto fue similar en ambos grupos y no hubo más mujeres en el grupo sin alteraciones de la contractilidad. Debemos señalar que en el trabajo mencionado 32 el 69% de los pacientes (37 de 54) tenía infarto de miocardio previo, criterio de exclusión en nuestra muestra y los defectos de la perfusión fueron valorados de manera cuantitativa, lo que podría haber influido en el diferente resultado. Además, el estrés al que fueron sometidos ambos grupos no fue similar (doble producto menor en el grupo sin alteraciones de la contractilidad); por lo tanto, no se puede considerar comparativamente el defecto de la perfusión ya que si hubieran alcanzado un doble producto similar al del otro grupo el resultado podría haber sido diferente.
Angina y alteraciones eléctricas
La aparición de angina y de cambios electrocardiográficos fue más frecuente en los pacientes con alteraciones de la contractilidad, alteraciones que son las últimas en aparecer en la cascada isquémica. Entre los pacientes con EDOB negativa hubo 1 con angina y 3 con alteraciones eléctricas. El descenso del segmento ST es un marcador tardío y no muy específico (factores eléctricos, farmacológicos y hemodinámicos pueden producir cambios similares a los isquémicos) 33 .
Imágenes isotópicas
La extensión de los defectos de la perfusión fue similar en ambos grupos, dato que concuerda con el hecho de que la extensión y distribución de la enfermedad coronaria era similar. Sin embargo, en el grupo A esta afectación fue más severa ya que hubo más segmentos con captación intensamente reducida y/o ausente y el índice de perfusión fue significativamente mayor. Por lo tanto, aunque el número total de segmentos con defectos de la perfusión fue similar en ambos grupos, los defectos de la perfusión fueron más severos en el grupo con alteraciones de la contractilidad.
Previamente ya ha sido documentado en pacientes tras un infarto de miocardio reciente que la severidad de la isquemia miocárdica valorada mediante técnicas de perfusión con talio-SPECT determina la presencia o ausencia de alteraciones transitorias de la contractilidad estudiada mediante ventriculografía isotópica 34 . En nuestro estudio, una mayor severidad de los defectos de perfusión con MIBI-SPECT también se asoció con la presencia de disfunción contráctil transitoria. Si bien es cierto que a diferencia de la ventriculografía isotópica la ecocardiografía permite una valoración tomográfica tanto del engrosamiento como del movimiento endocárdico de manera que se puede detectar mejor la disfunción mecánica, no es menos cierto que actualmente la ventriculografía isotópica se acepta como un método válido para el estudio de la función ventricular.
Limitaciones de este estudio
El número de pacientes con alteraciones de la perfusión sin alteraciones de la contractilidad es reducido y puede provocar un error tipo ß en la comparación de alguna de las diferencias no significativas mencionadas en la tabla 1 (p. ej., presencia de bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular) aunque no es aplicable a las principales variables de interés en nuestro estudio al ser significativas las diferencias entre ambos grupos (presencia de angina, alteraciones ECG, número de segmentos >= 3 e índice de perfusión). Por otra parte, tanto el análisis de la coronariografía como de las alteraciones de la perfusión y de la contractilidad fueron visuales. En todos los casos, sin embargo, se acepta su validez tanto en la práctica clínica como en estudios publicados 2,10,17,19,21,34 . Respecto a la ecocardiografía, no existe acuerdo sobre una hipotética superioridad de la digitalización de imágenes; algunos estudios parecen demostrarla 35 y otros no 36 .
CONCLUSIÓN
En pacientes con enfermedad coronaria severa y alteraciones de la perfusión demostradas mediante MIBI-SPECT con dobutamina, la presencia de alteraciones de la contractilidad define a un grupo de pacientes con alteraciones más severas de la perfusión miocárdica.