Introducción y objetivos
La ergometría convencional presenta limitaciones en la valoración de la permeabilidad de los injertos aortocoronarios. El motivo del presente estudio fue determinar la eficacia de la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con compuestos tecneciados para el diagnóstico de la enfermedad de los injertos aortocoronarios poscirugía cardíaca.
Pacientes y Métodos
Se analizó de forma retrospectiva el estado de 67 injertos coronarios (31 de arteria mamaria, 36 de vena safena, 35 a la arteria descendente anterior, 15 a la circunfleja y 17 a la coronaria derecha) pertenecientes a 38 pacientes (63 ± 8,7 años; 35 varones). El tiempo medio entre la intervención quirúrgica y la tomogammagrafía de esfuerzo fue de 9,7 años. De las 38 tomogammagrafías, 16 fueron realizadas con 99mTc-MIBI y las restantes 22 con 99mTc-tetrofosmina. En 6 de los casos se administró dipiridamol intravenoso durante la realización de una prueba de esfuerzo insuficiente. Resultados
La sensibilidad (73,1%), especificidad (93%), valor predictivo positivo (86,3%), valor predictivo negativo (84,4%), valor global (85%), coeficiente de probabilidad positivo (10,4) y coeficiente de probabilidad negativo (0,29) de la tomogammagrafía fueron significativamente mejores (p < 0,01) que los obtenidos por la ergometría convencional (53,8%, 43,6%, 38,9%, 58,6%, 47,7%, 0,95 y 1,06, respectivamente).
Conclusión
La tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con componentes tecneciados es una exploración de alta eficacia para el diagnóstico de la enfermedad de los injertos coronarios.
Palabras clave
Gammagrafía
Injerto coronario
Estrés
INTRODUCCIÓN
La revascularización coronaria quirúrgica constituye una forma eficaz de tratamiento de la cardiopatía isquémica que, en algunos subgrupos de pacientes, logra mejorar el pronóstico de la enfermedad respecto al tratamiento médico. Es conocido que más del 50% de los injertos coronarios de vena safena se encuentran ocluidos tras un período de 10 años. Dicho porcentaje no alcanza el 10% para los injertos de arteria mamaria interna 1,2.
El propósito de este estudio ha sido valorar el rendimiento de la tomogammagrafía de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados para la detección de la enfermedad de los injertos coronarios, comparándolo con el obtenido para este propósito mediante la prueba de esfuerzo convencional. PACIENTES Y MÉTODOS
Se procedió al análisis retrospectivo de 67 injertos coronarios (31 injertos de arteria mamaria interna y 36 de vena safena) en 38 pacientes consecutivos visitados en nuestro centro entre 1992 y 1998 a los que se había practicado una tomogammagrafía y una coronariografía con un intervalo no superior a los 2 meses. De la totalidad de los pacientes, 9 habían sido sometidos a revascularización triple, 21 a doble y 8 fueron revascularizados mediante injerto único de arteria mamaria interna. La distribución por sexos fue de 35 varones y 3 mujeres, con una edad media de 63 años. El tiempo medio transcurrido entre la intervención quirúrgica y la tomogammagrafía fue de 9,7 años. Tanto la gammagrafía de perfusión miocárdica como el cateterismo cardíaco fueron solicitados por motivos estrictamente asistenciales (angina en el 81,5% de los casos y pronóstico postinfarto en 7 pacientes). Un total de 14 pacientes habían padecido un infarto de miocardio (4 del territorio anterior, 7 del inferior y 3 sin onda Q). Fueron rechazados para el estudio 6 injertos coronarios pertenecientes a pacientes con infarto miocárdico extenso y no viable correspondiente a la región del injerto, y también 4 injertos comprobados permeables pero con enfermedad del lecho nativo distal a los mismos.
Prueba de esfuerzo
Todos los pacientes fueron sometidos a una prueba de esfuerzo limitada por síntomas mediante bicicleta ergométrica, con una carga inicial de 50 W e incrementos sucesivos de 25 W cada 3 min hasta la aparición de síntomas o bien descenso superior a 2 mm del segmento ST con respecto al basal a los 0,08 segundos del punto J. En el momento de realizar la prueba, 4 pacientes (10,5%) seguían monoterapia antianginosa, 23 pacientes (60,5%) tratamiento antianginoso doble y 10 pacientes (26,3%) tratamiento triple. Sólo 1 paciente (2,6%) no seguía tratamiento antianginoso alguno. De la totalidad de los pacientes, 21 (55,2%) seguía tratamiento con betabloqueantes y 10 (26,3%) con antagonistas del calcio cronotropo negativos (diltiazem, varapamilo); es decir, el 81,5% de los pacientes seguían algún tipo de tratamiento cronotropo negativo en el momento de practicarse la ergometría. En 6 casos se administró dipiridamol a razón de 0,16 μg/kg/min, en 4 min, simultáneamente al esfuerzo por ser éste insuficiente (frecuencia cardíaca máxima menor del 80% y no alcanzar 5 MET en ausencia de síntomas y positividad del segmento ST) 3. La ergometría fue considerada como verdadera positiva en caso de aparición de angina y/o infradesnivelación del segmento ST de aspecto horizontal o descendente, igual o superior a 1 mm a 0,08 s del punto J, comprobándose oclusión o estenosis significativa (> 50%) en al menos un injerto coronario. En uno de los pacientes portador de dos injertos coronarios, la ergometría no fue valorable, desde el punto de vista eléctrico, por bloqueo completo de rama izquierda.
Tomogammagrafía miocárdica con compuestos tecneciados
A todos los pacientes se les administró una dosis intravenosa de 15 mCi (555 mBq) de 99mTc-MIBI (n = 15) o de 8 mCi (296 mBq) de 99mTc-tetrofosmina (n = 21) entre 30 y 60 s antes de finalizar el esfuerzo. En el caso del MIBI, la detección en reposo se hizo un mínimo de 24 h separada de la del esfuerzo, inyectándose la misma dosis de radiotrazador. En los pacientes estudiados con tetrofosmina, la dosis de reposo (20 mCi, 740 mBq) fue administrada al finalizar la detección correspondiente al esfuerzo, realizándose la detección una hora más tarde.
La adquisición de las imágenes tomográficas se realizó con una gammacámara ELSCINT SP4, dotada de un colimador de alta resolución, con órbita semicircular de 180º, iniciada en oblicua anterior derecha a 30º y con detecciones cada 3º. Se realizó una reconstrucción de imágenes (filtro Butterworth de orden 5, frecuencia de corte 0,4) y se obtuvieron cortes de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical según las recomendaciones existentes 4.
Se evaluaron 13 segmentos por paciente: anterior-basal, anterior-medio, anterior-apical, septal-basal, septal-medio, septal-apical, inferior-basal, inferior-medio, inferior-apical, lateral-basal, lateral-medio, lateral-apical y apical.
Cada uno de los segmentos fue valorado de forma semicuantitativa en esfuerzo y reposo según la siguiente escala: normal, defecto mínimo, defecto ligero, defecto moderado, defecto grave (similar a la captación de fondo).
Las tomogammagrafías fueron analizadas retrospectivamente por dos expertos desconocedores de la clínica y del resultado de la coronariografía del paciente. Por consenso entre los dos observadores, un defecto fue considerado positivo cuando era ligero, moderado o grave en al menos dos de los tres ejes o en tres cortes tomográficos consecutivos de un mismo eje, siendo reversible total o parcialmente en reposo. Se consideraron verdaderos positivos para la oclusión o estenosis significativa (> 50%) de los injertos de la descendente anterior cuando los defectos reversibles se localizaban en la región anterior y/o septal, para los injertos de la coronaria derecha cuando se localizaban en el territorio inferior y para los injertos de la circunfleja cuando se localizaban en la región lateral (figs. 1 y 2).
Cateterismo cardíaco
A todos los pacientes se les practicó un cateterismo cardíaco con coronariografía e injertografía completas, mediante técnica estándar de Seldinger y con un intervalo no superior a los 2 meses antes o después de la tomogammagrafía. Fue condición indispensable para la inclusión de los pacientes en el estudio la inexistencia de cualquier evento clínico que aconteciese entre la práctica de una y otra prueba y que pudiese haber modificado de alguna manera el estado de las arterias coronarias nativas o de los injertos coronarios. Se realizaron al menos 2 proyecciones, tanto para la valoración del árbol coronario izquierdo como del árbol coronario derecho y los injertos coronarios correspondientes. Dos observadores expertos que desconocían, en su caso, el resultado de la tomogammagrafía, valoraron visualmente la gravedad de las estenosis u oclusión de los injertos, considerando como estenosis significativas aquellas iguales o superiores al 50%. Teniendo en cuenta que el objetivo del estudio era la valoración del estado de los injertos coronarios, no fueron considerados 4 casos de injerto permeable con enfermedad del lecho vascular nativo distal al mismo.
Estadística
En la descripción de los datos se utilizó la media ± 1 desviación estándar para datos cuantitativos y las frecuencias absolutas y relativas para los categóricos. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor global, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, el coeficiente de probabilidad positivo (sensibilidad/1 - especificidad) y el coeficiente de probabilidad negativo (1 - sensibilidad/especificidad) para el diagnóstico de oclusión del injerto coronario de la prueba de esfuerzo convencional y de la tomogammagrafía. Se utilizó la prueba de la χ 2 para la comparación de resultados entre las pruebas. RESULTADOS
Cateterismo cardíaco
De los 67 injertos coronarios valorados, un total de 26 (38,8%) presentaban lesiones significativas (>= 50%) o bien oclusión total en el momento de la injertografía. De los 31 injertos coronarios de mamaria interna, 3 (9,6%) estaban ocluidos en el momento de la injertografía. En el caso de los 36 injertos de vena safena valorados, 20 (55,5%) estaban ocluidos y 3 injertos (8,3%) presentaban estenosis significativas superiores al 50%. En 19 (82,6%) de los 23 injertos coronarios ocluidos la angiografía puso de manifiesto una pefusión del territorio miocárdico en cuestión a través de circulación procedente del vaso nativo anastomosado (11 casos, 57,8%) o bien a través de la circulación colateral homo y/o heterocoronaria (8 casos, 42,1%). En 4 casos, la angiografía no objetivó circulación colateral de calidad suficiente.
Prueba de esfuerzo
La duración media de la prueba de esfuerzo fue de 6,6 min, y se alcanzó un nivel máximo teórico de taquicardización ajustado por la edad del 67,1%. Únicamente 9 enfermos (23,6%) alcanzaron o superaron el 80% de la frecuencia cardíaca máxima teórica. El 36,8% de los pacientes (14 enfermos) presentaron síntomas compatibles o sugerentes de angina que, por sí mismos y combinados a veces con fatiga muscular o disnea, motivaron la detención de la prueba. En 3 casos (7,8%), 2 de ellos con angina, se detuvo la prueba de esfuerzo por cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia severa. En 4 casos (10,5%) se detuvo la prueba por claudicación intermitente y en los restantes 17 casos (44,7%) el cansancio general, la fatiga muscular o la disnea fueron las causas que marcaron el final de la prueba. La media obtenida tras multiplicar la frecuencia cardíaca máxima por la presión arterial sistólica máxima fue de 17.325. En la tabla 1 pueden apreciarse los resultados y la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, valor global y coeficientes de probabilidad, respecto al rendimiento de la ergometría aislada para la detección de la oclusión de un injerto coronario determinado.
Tomogammagrafía
En la tabla 1 queda reflejada la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, valor global y coeficientes de probabilidad de las imágenes tomogammagráficas para la identificación de la oclusión de injertos coronarios. Se expresa también cómo, de forma estadísticamente significativa (p < 0,01) en todas las variables señaladas, la eficacia de la tomogammagrafía aislada fue claramente superior a la de la ergometría en la valoración del estado de los injertos coronarios. En la tabla 2 se exponen los mismos resultados valorando por separado cada uno de los territorios cardíacos según dependa su perfu-sión de la arteria descendente anterior, de la circunfleja o de la coronaria derecha.
DISCUSIÓN
Los pacientes sometidos a revascularización coronaria quirúrgica constituyen un amplio grupo de enfermos entre la población general de pacientes afectados de cardiopatía isquémica. Dichos pacientes no están exentos de poder presentar nuevos eventos isquémicos de todo tipo e incluso muerte de causa cardiovascular. Se ha observado que, a pesar del alivio sintomático derivado de una correcta y completa revascularización, los injertos coronarios, sobre todo los venosos, evolucionan a la oclusión tras un número determinado de años 1,5,6. Por esta razón, en el seguimiento al que deben ser sometidos estos pacientes, la tomogammagrafía de perfusión miocárdica desempeña un importante papel 7. En nuestro estudio se ha evaluado la eficacia diagnóstica de la tomogammagrafía de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados, de demostrada eficacia en la valoración de la enfermedad coronaria 8-11, para la oclusión de los injertos aortocoronarios en una población de pacientes en la que por motivos clínicos y asistenciales, se consideró de interés la objetivación y localización de la isquemia miocárdica. Dicha consideración es importante a la hora de interpretar los resultados pues, aunque se parte de una población en la que por definición la prevalencia de la enfermedad coronaria es del 100%, además dicha enfermedad se manifestaba clínicamente en el momento del estudio en la mayoría de los pacientes. Por tanto, variables como la sensibilidad y el poder predictivo positivo para la detección de la enfermedad de los injertos coronarios pueden verse incrementadas en este contexto.
Como se ha podido comprobar, la sensibilidad de la gammagrafía de perfusión para la detección de la enfermedad de los injertos coronarios no es tan alta como para el diagnóstico de la enfermedad coronaria nativa. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que en este caso se trata de diagnosticar la isquemia en un territorio concreto y no en cualquier territorio. La mencionada sensibilidad (73%) deriva, al igual que en otros estudios, de un número moderadamente eleva-do de falsos negativos que se se han obtenido sobre todo de la arteria circunfleja, arteria de conocida menor sensibilidad diagnóstica. Los pacientes de este subgrupo alcanzaron una frecuencia cardíaca máxima teórica ajustada por la edad un 5% inferior a la global y, por otra parte, en 3 de los 6 casos existía oclusión de otros injertos (verdaderos positivos) e isquemia severa por lesión suboclusiva en una arteria no revascularizada, fenómenos que podrían traducir un mayor grado de isquemia comparativa. De todas formas, y dejando también aparte la elevada prevalencia de pacientes polimedicados en el momento del estudio, no se han comunicado resultados significativamente diferentes. Rasmussen et al obtuvieron una sensibilidad del 71% en la detección de la oclusión de injertos coronarios en 41 pacientes sintomáticos 12. Pfisterer et al obtienen una sensibilidad ligeramente superior (80%) en el estudio de 154 injertos aortocoronarios en pacientes también sintomáticos 13. Es constante, por otra parte, la alta especificidad de la tomogammagrafía de perfusión en el diagnóstico de la enfermedad significativa de los injertos coronarios (el 93% en nuestra serie, el 100% para Iskandrian et al, el 88% para Pfisterer et al y el 94% para Rasmussen et al) así como el elevado poder predictivo de la prueba para la oclusión o permeabilidad de los injertos coronarios, en general superior al 80% 12-14.
Si bien parece evidente que el rendimiento de la tomogammagrafía de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados es alto en la detección de enfermedad de los injertos coronarios en pacientes sintomáticos, faltaría saber si estos resultados son aplicables cuando se utiliza la prueba en pacientes revascularizados quirúrgicamente pero libres de síntomas. Lakkis et al distinguen entre los pacientes con síntomas claramente orientativos hacia un origen coronario o bien, por el contrario, aquellos con síntomas atípicos. Este matiz condiciona un descenso de la sensibilidad de la tomogammagrafía del 14% 13. En nuestro estudio, tratándose de una población de pacientes en general sometidos a tratamiento antianginoso múltiple, debe apreciarse que la eficacia diagnóstica ha sido alta pese a un bajo nivel global de taquicardización. En este sentido, Lakkis et al no encontraron diferencias en la sensibilidad de la tomogammagrafía en pacientes con angina, según hubieran alcanzado un nivel máximo o submáximo de esfuerzo 15. No obstante, es posible que en una población de pacientes asintomáticos con, en principio, menor prevalencia de tratamiento médico y de enfermedad de los injertos, un nivel máximo de esfuerzo sí condicione en este grupo un incremento en la sensibilidad de la prueba. La American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan la valoración de este grupo de pacientes transcurridos 5 años de la cirugía de revascularización 16.
En nuestra serie, y siempre partiendo de la base de que el objetivo fundamental fue la detección de la enfermedad significativa u oclusión de los injertos coronarios, fueron rechazados por considerarse como no valorables aquellos casos en los que el cateterismo cardíaco puso de manifiesto permeabilidad de los injertos con lesiones significativas en el vaso nativo distal a los mismos. Ciertamente, este proceso seguro que ha disminuido el número de falsos positivos y, por tanto, incrementado la especificidad obtenida. De hecho, es posible que ésta sea una de las mayores limitaciones que pueden tener las imágenes gammagráficas: diferenciar si la isquemia detectada procede de enfermedad del injerto o del vaso nativo. Se ha comunicado que los defectos basales podrían corresponder sobre todo a enfermedad de las arterias nativas y los defectos distales se deberían, en general, a enfermedad de los injertos 17. De todas formas, lo que probablemente ayudaría más a establecer un juicio correcto sería un conocimiento muy preciso de la coronariografía previa a la revascularización y el lugar exacto de la anastomosis de los injertos coronarios.
Los resultados de diferentes trabajos recientes otorgan a la gammagrafía de perfusión miocárdica un alto poder predictivo respecto a la aparición ulterior de eventos coronarios mayores, como infarto y muerte por causa cardíaca 17,18. Se ha relacionado con estos desenlaces la aparición de varios defectos de perfusión con redistribución en la detección de reposo y también una elevada detección del radiotrazador en el pulmón. En estos pacientes es preciso proceder a coronariografía e injertografía con una eventual nueva revascularización. De hecho, y a pesar de que es un número muy marginal en nuestro estudio, 2 de los pacientes fueron sometidos a cateterismo cardíaco encontrándose asintomáticos, debido a defectos moderados-severos en las imágenes gammagráficas. Dichos defectos se correspondieron con verdaderos positivos.
Respecto a la utilidad de la ergometría para la detección del estado de los injertos aortocoronarios, su rendimiento es claramente inferior al de la tomogammagrafía. El electrocardiograma de esfuerzo no sólo no puede informar acerca de si hay isquemia atribuible a los injertos o a las arterias coronarias nativas, sino que no permite identificar la localización de la misma 15.
En definitiva, a raíz de nuestros resultados podemos afirmar que la tomogammagrafía de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados es un test eficaz para el estudio de la permeabilidad de los injertos aortocoronarios.
Fig. 1. Tomogammagrafía miocárdica con 99mTc-tetrofosmina correspondiente a un paciente con dos injertos de vena safena: uno a la descendente anterior ocluido y otro a la coronaria derecha permeable. Tanto en los cortes de eje corto (izqda.), como en los de eje largo horizontal (centro) y en los de eje largo vertical (dcha.) pueden observarse defectos severos de captación en la región anterior y apical (flechas) en las imágenes de esfuerzo (E) que ponen de manifiesto reversibilidad prácticamente total en las imágenes de reposo (R).
Fig. 2. Tomogammagrafía miocárdica con 99mTc-MIBI correspondiente a un paciente con un injerto de arteria mamaria permeable a la descendente anterior, un injerto de vena safena a la coronaria derecha ocluido y una estenosis de la arteria circunfleja del 90%. En las imágenes de esfuerzo (E) pueden observarse defectos severos de captación en la región inferior (flechas) en los cortes de eje corto (izqda.) y de eje largo vertical (dcha.), y un defecto moderado en la región lateral (flecha) en el eje largo horizontal (flecha) que ponen de manifiesto reversibilidad parcial en las imágenes de reposo (R).
La revascularización coronaria quirúrgica constituye una forma eficaz de tratamiento de la cardiopatía isquémica que, en algunos subgrupos de pacientes, logra mejorar el pronóstico de la enfermedad respecto al tratamiento médico. Es conocido que más del 50% de los injertos coronarios de vena safena se encuentran ocluidos tras un período de 10 años. Dicho porcentaje no alcanza el 10% para los injertos de arteria mamaria interna 1,2.
El propósito de este estudio ha sido valorar el rendimiento de la tomogammagrafía de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados para la detección de la enfermedad de los injertos coronarios, comparándolo con el obtenido para este propósito mediante la prueba de esfuerzo convencional. PACIENTES Y MÉTODOS
Se procedió al análisis retrospectivo de 67 injertos coronarios (31 injertos de arteria mamaria interna y 36 de vena safena) en 38 pacientes consecutivos visitados en nuestro centro entre 1992 y 1998 a los que se había practicado una tomogammagrafía y una coronariografía con un intervalo no superior a los 2 meses. De la totalidad de los pacientes, 9 habían sido sometidos a revascularización triple, 21 a doble y 8 fueron revascularizados mediante injerto único de arteria mamaria interna. La distribución por sexos fue de 35 varones y 3 mujeres, con una edad media de 63 años. El tiempo medio transcurrido entre la intervención quirúrgica y la tomogammagrafía fue de 9,7 años. Tanto la gammagrafía de perfusión miocárdica como el cateterismo cardíaco fueron solicitados por motivos estrictamente asistenciales (angina en el 81,5% de los casos y pronóstico postinfarto en 7 pacientes). Un total de 14 pacientes habían padecido un infarto de miocardio (4 del territorio anterior, 7 del inferior y 3 sin onda Q). Fueron rechazados para el estudio 6 injertos coronarios pertenecientes a pacientes con infarto miocárdico extenso y no viable correspondiente a la región del injerto, y también 4 injertos comprobados permeables pero con enfermedad del lecho nativo distal a los mismos.
Prueba de esfuerzo
Todos los pacientes fueron sometidos a una prueba de esfuerzo limitada por síntomas mediante bicicleta ergométrica, con una carga inicial de 50 W e incrementos sucesivos de 25 W cada 3 min hasta la aparición de síntomas o bien descenso superior a 2 mm del segmento ST con respecto al basal a los 0,08 segundos del punto J. En el momento de realizar la prueba, 4 pacientes (10,5%) seguían monoterapia antianginosa, 23 pacientes (60,5%) tratamiento antianginoso doble y 10 pacientes (26,3%) tratamiento triple. Sólo 1 paciente (2,6%) no seguía tratamiento antianginoso alguno. De la totalidad de los pacientes, 21 (55,2%) seguía tratamiento con betabloqueantes y 10 (26,3%) con antagonistas del calcio cronotropo negativos (diltiazem, varapamilo); es decir, el 81,5% de los pacientes seguían algún tipo de tratamiento cronotropo negativo en el momento de practicarse la ergometría. En 6 casos se administró dipiridamol a razón de 0,16 μg/kg/min, en 4 min, simultáneamente al esfuerzo por ser éste insuficiente (frecuencia cardíaca máxima menor del 80% y no alcanzar 5 MET en ausencia de síntomas y positividad del segmento ST) 3. La ergometría fue considerada como verdadera positiva en caso de aparición de angina y/o infradesnivelación del segmento ST de aspecto horizontal o descendente, igual o superior a 1 mm a 0,08 s del punto J, comprobándose oclusión o estenosis significativa (> 50%) en al menos un injerto coronario. En uno de los pacientes portador de dos injertos coronarios, la ergometría no fue valorable, desde el punto de vista eléctrico, por bloqueo completo de rama izquierda.
Tomogammagrafía miocárdica con compuestos tecneciados
A todos los pacientes se les administró una dosis intravenosa de 15 mCi (555 mBq) de 99mTc-MIBI (n = 15) o de 8 mCi (296 mBq) de 99mTc-tetrofosmina (n = 21) entre 30 y 60 s antes de finalizar el esfuerzo. En el caso del MIBI, la detección en reposo se hizo un mínimo de 24 h separada de la del esfuerzo, inyectándose la misma dosis de radiotrazador. En los pacientes estudiados con tetrofosmina, la dosis de reposo (20 mCi, 740 mBq) fue administrada al finalizar la detección correspondiente al esfuerzo, realizándose la detección una hora más tarde.
La adquisición de las imágenes tomográficas se realizó con una gammacámara ELSCINT SP4, dotada de un colimador de alta resolución, con órbita semicircular de 180º, iniciada en oblicua anterior derecha a 30º y con detecciones cada 3º. Se realizó una reconstrucción de imágenes (filtro Butterworth de orden 5, frecuencia de corte 0,4) y se obtuvieron cortes de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical según las recomendaciones existentes 4.
Se evaluaron 13 segmentos por paciente: anterior-basal, anterior-medio, anterior-apical, septal-basal, septal-medio, septal-apical, inferior-basal, inferior-medio, inferior-apical, lateral-basal, lateral-medio, lateral-apical y apical.
Cada uno de los segmentos fue valorado de forma semicuantitativa en esfuerzo y reposo según la siguiente escala: normal, defecto mínimo, defecto ligero, defecto moderado, defecto grave (similar a la captación de fondo).
Las tomogammagrafías fueron analizadas retrospectivamente por dos expertos desconocedores de la clínica y del resultado de la coronariografía del paciente. Por consenso entre los dos observadores, un defecto fue considerado positivo cuando era ligero, moderado o grave en al menos dos de los tres ejes o en tres cortes tomográficos consecutivos de un mismo eje, siendo reversible total o parcialmente en reposo. Se consideraron verdaderos positivos para la oclusión o estenosis significativa (> 50%) de los injertos de la descendente anterior cuando los defectos reversibles se localizaban en la región anterior y/o septal, para los injertos de la coronaria derecha cuando se localizaban en el territorio inferior y para los injertos de la circunfleja cuando se localizaban en la región lateral (figs. 1 y 2).
Cateterismo cardíaco
A todos los pacientes se les practicó un cateterismo cardíaco con coronariografía e injertografía completas, mediante técnica estándar de Seldinger y con un intervalo no superior a los 2 meses antes o después de la tomogammagrafía. Fue condición indispensable para la inclusión de los pacientes en el estudio la inexistencia de cualquier evento clínico que aconteciese entre la práctica de una y otra prueba y que pudiese haber modificado de alguna manera el estado de las arterias coronarias nativas o de los injertos coronarios. Se realizaron al menos 2 proyecciones, tanto para la valoración del árbol coronario izquierdo como del árbol coronario derecho y los injertos coronarios correspondientes. Dos observadores expertos que desconocían, en su caso, el resultado de la tomogammagrafía, valoraron visualmente la gravedad de las estenosis u oclusión de los injertos, considerando como estenosis significativas aquellas iguales o superiores al 50%. Teniendo en cuenta que el objetivo del estudio era la valoración del estado de los injertos coronarios, no fueron considerados 4 casos de injerto permeable con enfermedad del lecho vascular nativo distal al mismo.
Estadística
En la descripción de los datos se utilizó la media ± 1 desviación estándar para datos cuantitativos y las frecuencias absolutas y relativas para los categóricos. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor global, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, el coeficiente de probabilidad positivo (sensibilidad/1 - especificidad) y el coeficiente de probabilidad negativo (1 - sensibilidad/especificidad) para el diagnóstico de oclusión del injerto coronario de la prueba de esfuerzo convencional y de la tomogammagrafía. Se utilizó la prueba de la χ 2 para la comparación de resultados entre las pruebas. RESULTADOS
Cateterismo cardíaco
De los 67 injertos coronarios valorados, un total de 26 (38,8%) presentaban lesiones significativas (>= 50%) o bien oclusión total en el momento de la injertografía. De los 31 injertos coronarios de mamaria interna, 3 (9,6%) estaban ocluidos en el momento de la injertografía. En el caso de los 36 injertos de vena safena valorados, 20 (55,5%) estaban ocluidos y 3 injertos (8,3%) presentaban estenosis significativas superiores al 50%. En 19 (82,6%) de los 23 injertos coronarios ocluidos la angiografía puso de manifiesto una pefusión del territorio miocárdico en cuestión a través de circulación procedente del vaso nativo anastomosado (11 casos, 57,8%) o bien a través de la circulación colateral homo y/o heterocoronaria (8 casos, 42,1%). En 4 casos, la angiografía no objetivó circulación colateral de calidad suficiente.
Prueba de esfuerzo
La duración media de la prueba de esfuerzo fue de 6,6 min, y se alcanzó un nivel máximo teórico de taquicardización ajustado por la edad del 67,1%. Únicamente 9 enfermos (23,6%) alcanzaron o superaron el 80% de la frecuencia cardíaca máxima teórica. El 36,8% de los pacientes (14 enfermos) presentaron síntomas compatibles o sugerentes de angina que, por sí mismos y combinados a veces con fatiga muscular o disnea, motivaron la detención de la prueba. En 3 casos (7,8%), 2 de ellos con angina, se detuvo la prueba de esfuerzo por cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia severa. En 4 casos (10,5%) se detuvo la prueba por claudicación intermitente y en los restantes 17 casos (44,7%) el cansancio general, la fatiga muscular o la disnea fueron las causas que marcaron el final de la prueba. La media obtenida tras multiplicar la frecuencia cardíaca máxima por la presión arterial sistólica máxima fue de 17.325. En la tabla 1 pueden apreciarse los resultados y la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, valor global y coeficientes de probabilidad, respecto al rendimiento de la ergometría aislada para la detección de la oclusión de un injerto coronario determinado.
Tomogammagrafía
En la tabla 1 queda reflejada la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, valor global y coeficientes de probabilidad de las imágenes tomogammagráficas para la identificación de la oclusión de injertos coronarios. Se expresa también cómo, de forma estadísticamente significativa (p < 0,01) en todas las variables señaladas, la eficacia de la tomogammagrafía aislada fue claramente superior a la de la ergometría en la valoración del estado de los injertos coronarios. En la tabla 2 se exponen los mismos resultados valorando por separado cada uno de los territorios cardíacos según dependa su perfu-sión de la arteria descendente anterior, de la circunfleja o de la coronaria derecha.
DISCUSIÓN
Los pacientes sometidos a revascularización coronaria quirúrgica constituyen un amplio grupo de enfermos entre la población general de pacientes afectados de cardiopatía isquémica. Dichos pacientes no están exentos de poder presentar nuevos eventos isquémicos de todo tipo e incluso muerte de causa cardiovascular. Se ha observado que, a pesar del alivio sintomático derivado de una correcta y completa revascularización, los injertos coronarios, sobre todo los venosos, evolucionan a la oclusión tras un número determinado de años 1,5,6. Por esta razón, en el seguimiento al que deben ser sometidos estos pacientes, la tomogammagrafía de perfusión miocárdica desempeña un importante papel 7. En nuestro estudio se ha evaluado la eficacia diagnóstica de la tomogammagrafía de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados, de demostrada eficacia en la valoración de la enfermedad coronaria 8-11, para la oclusión de los injertos aortocoronarios en una población de pacientes en la que por motivos clínicos y asistenciales, se consideró de interés la objetivación y localización de la isquemia miocárdica. Dicha consideración es importante a la hora de interpretar los resultados pues, aunque se parte de una población en la que por definición la prevalencia de la enfermedad coronaria es del 100%, además dicha enfermedad se manifestaba clínicamente en el momento del estudio en la mayoría de los pacientes. Por tanto, variables como la sensibilidad y el poder predictivo positivo para la detección de la enfermedad de los injertos coronarios pueden verse incrementadas en este contexto.
Como se ha podido comprobar, la sensibilidad de la gammagrafía de perfusión para la detección de la enfermedad de los injertos coronarios no es tan alta como para el diagnóstico de la enfermedad coronaria nativa. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que en este caso se trata de diagnosticar la isquemia en un territorio concreto y no en cualquier territorio. La mencionada sensibilidad (73%) deriva, al igual que en otros estudios, de un número moderadamente eleva-do de falsos negativos que se se han obtenido sobre todo de la arteria circunfleja, arteria de conocida menor sensibilidad diagnóstica. Los pacientes de este subgrupo alcanzaron una frecuencia cardíaca máxima teórica ajustada por la edad un 5% inferior a la global y, por otra parte, en 3 de los 6 casos existía oclusión de otros injertos (verdaderos positivos) e isquemia severa por lesión suboclusiva en una arteria no revascularizada, fenómenos que podrían traducir un mayor grado de isquemia comparativa. De todas formas, y dejando también aparte la elevada prevalencia de pacientes polimedicados en el momento del estudio, no se han comunicado resultados significativamente diferentes. Rasmussen et al obtuvieron una sensibilidad del 71% en la detección de la oclusión de injertos coronarios en 41 pacientes sintomáticos 12. Pfisterer et al obtienen una sensibilidad ligeramente superior (80%) en el estudio de 154 injertos aortocoronarios en pacientes también sintomáticos 13. Es constante, por otra parte, la alta especificidad de la tomogammagrafía de perfusión en el diagnóstico de la enfermedad significativa de los injertos coronarios (el 93% en nuestra serie, el 100% para Iskandrian et al, el 88% para Pfisterer et al y el 94% para Rasmussen et al) así como el elevado poder predictivo de la prueba para la oclusión o permeabilidad de los injertos coronarios, en general superior al 80% 12-14.
Si bien parece evidente que el rendimiento de la tomogammagrafía de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados es alto en la detección de enfermedad de los injertos coronarios en pacientes sintomáticos, faltaría saber si estos resultados son aplicables cuando se utiliza la prueba en pacientes revascularizados quirúrgicamente pero libres de síntomas. Lakkis et al distinguen entre los pacientes con síntomas claramente orientativos hacia un origen coronario o bien, por el contrario, aquellos con síntomas atípicos. Este matiz condiciona un descenso de la sensibilidad de la tomogammagrafía del 14% 13. En nuestro estudio, tratándose de una población de pacientes en general sometidos a tratamiento antianginoso múltiple, debe apreciarse que la eficacia diagnóstica ha sido alta pese a un bajo nivel global de taquicardización. En este sentido, Lakkis et al no encontraron diferencias en la sensibilidad de la tomogammagrafía en pacientes con angina, según hubieran alcanzado un nivel máximo o submáximo de esfuerzo 15. No obstante, es posible que en una población de pacientes asintomáticos con, en principio, menor prevalencia de tratamiento médico y de enfermedad de los injertos, un nivel máximo de esfuerzo sí condicione en este grupo un incremento en la sensibilidad de la prueba. La American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan la valoración de este grupo de pacientes transcurridos 5 años de la cirugía de revascularización 16.
En nuestra serie, y siempre partiendo de la base de que el objetivo fundamental fue la detección de la enfermedad significativa u oclusión de los injertos coronarios, fueron rechazados por considerarse como no valorables aquellos casos en los que el cateterismo cardíaco puso de manifiesto permeabilidad de los injertos con lesiones significativas en el vaso nativo distal a los mismos. Ciertamente, este proceso seguro que ha disminuido el número de falsos positivos y, por tanto, incrementado la especificidad obtenida. De hecho, es posible que ésta sea una de las mayores limitaciones que pueden tener las imágenes gammagráficas: diferenciar si la isquemia detectada procede de enfermedad del injerto o del vaso nativo. Se ha comunicado que los defectos basales podrían corresponder sobre todo a enfermedad de las arterias nativas y los defectos distales se deberían, en general, a enfermedad de los injertos 17. De todas formas, lo que probablemente ayudaría más a establecer un juicio correcto sería un conocimiento muy preciso de la coronariografía previa a la revascularización y el lugar exacto de la anastomosis de los injertos coronarios.
Los resultados de diferentes trabajos recientes otorgan a la gammagrafía de perfusión miocárdica un alto poder predictivo respecto a la aparición ulterior de eventos coronarios mayores, como infarto y muerte por causa cardíaca 17,18. Se ha relacionado con estos desenlaces la aparición de varios defectos de perfusión con redistribución en la detección de reposo y también una elevada detección del radiotrazador en el pulmón. En estos pacientes es preciso proceder a coronariografía e injertografía con una eventual nueva revascularización. De hecho, y a pesar de que es un número muy marginal en nuestro estudio, 2 de los pacientes fueron sometidos a cateterismo cardíaco encontrándose asintomáticos, debido a defectos moderados-severos en las imágenes gammagráficas. Dichos defectos se correspondieron con verdaderos positivos.
Respecto a la utilidad de la ergometría para la detección del estado de los injertos aortocoronarios, su rendimiento es claramente inferior al de la tomogammagrafía. El electrocardiograma de esfuerzo no sólo no puede informar acerca de si hay isquemia atribuible a los injertos o a las arterias coronarias nativas, sino que no permite identificar la localización de la misma 15.
En definitiva, a raíz de nuestros resultados podemos afirmar que la tomogammagrafía de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados es un test eficaz para el estudio de la permeabilidad de los injertos aortocoronarios.
Fig. 1. Tomogammagrafía miocárdica con 99mTc-tetrofosmina correspondiente a un paciente con dos injertos de vena safena: uno a la descendente anterior ocluido y otro a la coronaria derecha permeable. Tanto en los cortes de eje corto (izqda.), como en los de eje largo horizontal (centro) y en los de eje largo vertical (dcha.) pueden observarse defectos severos de captación en la región anterior y apical (flechas) en las imágenes de esfuerzo (E) que ponen de manifiesto reversibilidad prácticamente total en las imágenes de reposo (R).
Fig. 2. Tomogammagrafía miocárdica con 99mTc-MIBI correspondiente a un paciente con un injerto de arteria mamaria permeable a la descendente anterior, un injerto de vena safena a la coronaria derecha ocluido y una estenosis de la arteria circunfleja del 90%. En las imágenes de esfuerzo (E) pueden observarse defectos severos de captación en la región inferior (flechas) en los cortes de eje corto (izqda.) y de eje largo vertical (dcha.), y un defecto moderado en la región lateral (flecha) en el eje largo horizontal (flecha) que ponen de manifiesto reversibilidad parcial en las imágenes de reposo (R).
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