Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Los avances técnicos de los últimos años han permitido contar con nuevos dispositivos diagnósticos y terapéuticos en el laboratorio de hemodinámica. La utilización de la ecografía intracoronaria ha permitido un mejor conocimiento de la morfología de la placa arteriosclerótica y de los mecanismos implicados en su desarrollo y tratamiento. Las guías intracoronarias de presión y Doppler han logrado una valoración funcional de la enfermedad arteriosclerótica coronaria, con un manejo de la estenosis coronaria más racional que el basado en datos morfológicos1,2. En el caso de la guía de presión se ha conseguido establecer un parámetro, la reserva fraccional de flujo (RFF), con una cifra (0,75) que representa un punto de corte concreto en la determinación del significado funcional de una lesión coronaria3-6, lo que permite decidir la revascularización de lesiones de significación angiográfica dudosa7,8, así como determinar el pronóstico de lesiones coronarias tratadas con angioplastia con balón de forma aislada o mediante el uso de stent9-11. La reserva fraccional de flujo ha demostrado una buena correlación con tests de detección de isquemia no invasivos12-14. Las últimas guías de práctica clínica en cardiología intervencionista publicadas por la Sociedad Española de Cardiología establecen como clase IIa el empleo de la guía de presión en la determinación de la severidad de las lesiones y en la optimización del resultado de la angioplastia, lo que apoya la integración del dispositivo con esas indicaciones en la práctica habitual del laboratorio de hemodinámica15.
Nuestro centro utiliza la guía intracoronaria de presión desde octubre de 1998. En el presente trabajo nos proponemos describir nuestra experiencia en el empleo de este dispositivo, estudiando su valor para decidir la indicación de revascularización y en la toma de decisiones durante el intervencionismo coronario, así como las complicaciones asociadas al uso del dispositivo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Entre el 1 de octubre de 1998 y el 31 de octubre de 2000 se realizaron en nuestro centro 5.693 procedimientos, 1.991 de los cuales fueron de intervencionismo coronario. Nuestro laboratorio de hemodinámica cuenta desde octubre de 1998 con guía de presión, que se ha utilizado hasta octubre de 2000 en 190 procedimientos. Tanto su utilización en cada procedimiento, como la decisión tomada a partir de los valores obtenidos con el dispositivo, dependen del criterio del hemodinamista que realiza la intervención, basada también en la clínica del paciente y en los datos angiográficos obtenidos en la coronariografía. No existe un protocolo particular de nuestro centro de utilización ni de actuación de la guía de presión.
Técnica
La guía de presión utilizada en nuestro laboratorio fue la guía intracoronaria 0,014 Cardiometrics® de Endosonics. Ya fuese con criterios diagnósticos o en el seno del intervencionismo coronario, se realizó heparinización hasta lograr un tiempo de coagulación (activated clotting time, ACT) superior a 300 en todos los procedimientos. Se utilizó un catéter guía de 6 o 7 French y se realizó una calibración de la guía antes de su introducción en el catéter. En el ostium coronario se practicó sistemáticamente una igualación de las presiones obtenidas en el catéter guía y en la guía de presión. Se llevaron a cabo en todos los estudios al menos dos registros de presiones basales y al menos otros dos tras la obtención de la hiperemia máxima. Para la obtención de hiperemia máxima se empleó adenosina intracoronaria en dosis de entre 20 y 200 μg, generalmente superiores a 50 μg. Se utilizó la RFF obtenida automáticamente por la consola de la guía de presión, definida como el cociente entre la presión distal a la lesión (registrada por el sensor de presión situado en la guía en el punto de unión de su parte más radioopaca con el resto de la misma) y la presión proximal a la lesión (obtenida de la línea de presión conectada al catéter guía y correspondiente a la presión en el extremo distal de dicho catéter).
Tras las mediciones, en todos los procedimientos se efectuó una retirada lenta de la guía hasta un segmento de la arteria coronaria proximal a la zona estudiada para comprobar el correcto funcionamiento del dispositivo sin pérdida de la calibración durante las mediciones. En los procedimientos intervencionistas la guía de presión fue utilizada como guía intracoronaria sin su intercambio sistemático por otra convencional.
En ningún caso se estudiaron lesiones en el ostium del tronco común izquierdo. En el estudio de lesiones ubicadas en el tronco común izquierdo, a pesar de no afectar angiográficamente al ostium de éste, se comprobó que su cateterización no producía alteraciones de la curva de presión registrada en la aorta.
Recogida de datos y análisis estadístico
Las indicaciones de la guía de presión, sus resultados y los datos clínicos y angiográficos de cada paciente fueron obtenidos del registro de intervencionismo que hay en nuestro laboratorio de hemodinámica y de la historia clínica de los pacientes. La cuantificación anatómica digital de las lesiones se llevó a cabo a posteriori mediante el programa Inturis Cardioview 4.00 y el paquete de análisis cuantitativo Inturis CIVP versión 3.3 de Phillips.
Se consideraron lesiones significativas las que presentaban una reserva fraccional de flujo menor de 0,75, mientras que se requirió un valor de al menos 0,90 para considerar óptimo el resultado de una angioplastia con balón, y de al menos 0,94 con stent.
Para analizar el posible retraso en la realización del procedimiento debido a la guía de presión se estudió el tiempo medio de escopia registrado por el propio equipo de rayos, así como la cantidad media de contraste consumida en los procedimientos. Para este fin se compararon los procedimientos en los que sólo se estudió una lesión con guía de presión sin ser tratada, con los procedimientos de angioplastia monovaso y los procedimientos diagnósticos.
Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar. Las cualitativas como valor absoluto y porcentaje. Para las comparaciones de variables cuantitativas se empleó el test de la t de Student.
RESULTADOS
Entre el 1 de octubre de 1998 y el 31 de octubre de 2000 se realizaron en nuestro centro 190 procedimientos con guía de presión, lo que supone un 9,5% sobre el total de 1.991 procedimientos intervencionistas y un 5% sobre el total de 3.702 procedimientos diagnósticos practicados entre las mismas fechas. Se estudiaron con guía de presión 253 lesiones (1,3 lesiones por procedimiento). Las características basales de la población y la indicación de la coronariografía se presentan en la tabla 1.
La indicación inicial para el empleo de la guía de presión (tabla 2) fue en 156 casos (82%) la valoración de la importancia funcional de una estenosis de severidad angiográficamente dudosa; en 10 la optimización del resultado de la angioplastia coronaria (5%), y en 24 (13%) la guía fue utilizada para obtener datos en protocolos de investigación. Una vez decidido su empleo, con independencia de la indicación inicial, la guía de presión fue utilizada para la optimización de la lesión en el caso de decidirse el tratamiento de la lesión estudiada y para la optimización de otras lesiones tratadas en el mismo procedimiento.
En 182 lesiones (72%) la indicación para el empleo de la guía de presión fue la determinación de la importancia funcional de la estenosis considerada por el hemodinamista como angiográficamente limítrofe. En 126 de estas lesiones (69%) el resultado de la guía condicionó no tratar la lesión. En 39 lesiones (15%) la guía de presión fue empleada para optimizar el resultado de la angioplastia coronaria, en 20 lesiones para valorar el buen resultado funcional del stent implantado y en 19 angioplastias con balón para decidir el implante o no de stent. En 6 de estas 19 lesiones (32%) el resultado obtenido con la guía de presión motivó el tratamiento con stent de la lesión (fig. 1).
Fig. 1. Distribución de las indicaciones de empleo de la guía de presión y su posterior manejo según su resultado.
Analizando globalmente la utilización de la guía de presión (fig. 2), los datos ofrecidos por el dispositivo fueron decisivos en la actuación en el 95% de las lesiones estudiadas con una finalidad clínica (excluyendo su uso para investigación). En 126 lesiones (60%) motivaron la no revascularización de la lesión. El resto de características de los procedimientos se presenta en la tabla 2.
Fig. 2. Actitud terapéutica considerada globalmente según el resultado obtenido con la guía de presión.
Complicaciones y problemas con el empleo del dispositivo
Sólo se presentó una complicación menor atribuible al uso de la guía de presión: el agravamiento en el caso 156 de la serie de una imagen compatible con una mínima ulceración o disección espontánea en el seno de una lesión con una estenosis cuantificada en un 53% de diámetro, con aparición de una disección tipo B que fue tratada con stent sin otras consecuencias.
En un caso (lesión de severidad dudosa en la rama primera oblicua marginal de la arteria circunfleja de origen muy angulado), no se logró el avance de la guía a través de la arteria.
Ningún paciente presentó contraindicaciones para el empleo de adenosina intracoronaria y ninguno de los pacientes en los que se consideró indicada la realización de estudio con guía de presión recibía tratamiento con metilxantinas. No se observaron complicaciones secundarias al uso de adenosina intracoronaria, a excepción de episodios transitorios de bloqueo auriculoventricular completo, asintomáticos, que desaparecieron espontáneamente o haciendo toser al paciente.
Veinte guías (11%) disfuncionaron (ausencia de señal o imposibilidad de calibración) durante el procedimiento, por lo que fue necesaria su sustitución. Catorce de ellas (7%) lo hicieron antes de su introducción en el paciente. Ocho lesiones (4%) no fueron estudiadas mediante guía de presión al fallar la guía. El porcentaje de disfunción de la guía descendió progresivamente tras los primeros meses de su uso y tras las mejoras técnicas en el conector de la guía, situándose en el último año en el 6% de las guías utilizadas, 2% antes de su introducción en el paciente.
Los procedimientos en los que se realizó estudio con guía de presión de una sola lesión sin ser preciso su tratamiento presentaron un tiempo medio de escopia significativamente superior al precisado para una coronariografía diagnóstica, y significativamente inferior al tiempo medio de escopia en la angioplastia con stent de un solo vaso en nuestro centro. El volumen de contraste precisado fue también intermedio entre el utilizado en los procedimientos diagnósticos y el precisado en la angioplastia monovaso (tabla 3).
DISCUSIÓN
En este trabajo presentamos la experiencia de un centro en el empleo durante 2 años de la guía de presión como herramienta integrada en la actividad diaria del laboratorio de hemodinámica.
El desarrollo técnico ha permitido contar con nuevas y más perfeccionadas herramientas en el intervencionismo coronario. En ocasiones la complejidad de los dispositivos, su coste, un reducido campo de aplicación o un aporte escaso de información relevante en un procedimiento intervencionista hacen que el nuevo dispositivo tenga un uso limitado a la investigación en unos pocos laboratorios de hemodinámica, o sólo para casos esporádicos con presentaciones o evoluciones insólitas. En el trabajo que presentamos la guía de presión fue utilizada en un 10% de los procedimientos intervencionistas de nuestro laboratorio, con una indicación clínica, no motivada por protocolos de investigación, en el 87% de las ocasiones.
Las dos indicaciones catalogadas como IIa en las recientes Guías de Práctica Clínica en Cardiología Intervencionista publicadas por la Sociedad Española de Cardiología15 (la valoración de la severidad de lesiones y la optimización de intervencionismo) fueron las motivaciones principales para el uso de la guía de presión en la serie presentada en este trabajo. De estas dos indicaciones, la valoración de la severidad de lesiones angiográficamente dudosas fue la principal en nuestro centro, mientras que la optimización del intervencionismo representó únicamente un 5% del total de los procedimientos realizados con guía de presión, probablemente por el uso casi sistemático del stent en nuestro laboratorio y el escaso número de angioplastias tratadas únicamente con balón en las que se considera indicada la optimización.
Las razones que han motivado el amplio uso de la guía de presión en nuestro centro para establecer la severidad de lesiones coronarias han sido múltiples: a) la aportación de datos funcionales a los puramente anatómicos o morfológicos ofrecidos por la angiografía y la ecografía intracoronaria; b) la buena correlación acreditada en la bibliografía con los tests de isquemia no invasivos12-14; c) su fácil interpretación con existencia de un punto de corte preciso (0,75) no afectado por la existencia de enfermedad coronaria microvascular, y d) el tratarse de una técnica realizada por el hemodinamista que evita demoras y aplazamientos en la toma de decisiones, permitiendo decidir la actuación que se realizará en el paciente sin una nueva cateterización.
Este último aspecto otorga, en nuestra experiencia, un valor especial a la guía de presión al permitir basar en un dato objetivo el tratamiento de los pacientes con lesiones dudosas y tests de isquemia también dudosos o no realizados por el clínico, quien no los consideró indicados previamente a la realización de la coronariografía.
En comparación con la ecografía intracoronaria, dos recientes estudios16,17 han intentado establecer el área transversal míni ma determinada por ecografía intracoronaria correspondiente a la cifra límite de 0,75 empleada con la guía de presión para decidir sobre la significación funcional de una lesión. Si bien en ambos trabajos los autores obtienen una buena correlación entre ambos dispositivos, en la práctica diaria la ecografía intracoronaria implica siempre la introducción en la coronaria de un catéter de ecografía, además de la propia guía, por lo que se prolonga más el procedimiento y además se puede favorecer una mayor aparición de complicaciones.
El hemodinamista responsable de la intervención basó su decisión en los datos ofrecidos por la guía de presión en 209 de las 221 lesiones (95%) estudiadas con una indicación clínica, no incluidas en protocolos de investigación. En los otros 12 casos (todos ellos valoración de la severidad de lesiones angiográficamente dudosas), a pesar del resultado de la guía (FFR > 0,75), se decidió el tratamiento de la lesión basado en sus características morfológicas, bien por presencia de imágenes sugestivas de disección espontánea, posible trombo intraluminal, etc. (fig. 2).
La utilización actual de la guía de presión se basa en las conclusiones obtenidas en trabajos realizados en pacientes con angina estable. La extensión de su uso a pacientes con síndromes coronarios agudos y la validez del punto de corte de 0,75 en las lesiones de estos pacientes todavía no han sido completamente demostradas. En nuestra opinión, tanto la utilización de la guía de presión como las decisiones tomadas a partir de los datos obtenidos con ella son un elemento más que debe unirse al contexto clínico del paciente, la morfología de la lesión (angiográfica o ecográfica si se considera necesario el empleo de ecografía intracoronaria) y los resultados de los tests no invasivos de detección de isquemia realizados. Esta afirmación, aplicable (creemos) a la totalidad de estudios con guía de presión, es aún más importante en los pacientes con síndromes coronarios inestables, a quienes, junto con las posibles limitaciones de la técnica, el carácter dinámico de las lesiones puede otorgarles un pronóstico independiente de la importancia funcional de la obstrucción que producen.
El bajo número de complicaciones observadas, 0,5% (un caso, sin consecuencias para el paciente), es ligeramente inferior al referido en otros trabajos con el empleo de la ecografía intracoronaria18,19, y ha favorecido el incremento de la utilización del dispositivo en nuestro laboratorio. La práctica ausencia de complicaciones está motivada, en nuestra opinión, por dos razones: a) las propias características del dispositivo: se trata de una guía intracoronaria, que, aunque sin el nivel de las guías intracoronarias más usadas en intervencionismo, posee la manejabilidad suficiente para acceder a la mayoría de las lesiones susceptibles de ser estudiadas, y b) el tipo de indicación mayoritaria donde fue empleada: lesiones no severas angiográficamente y lesiones ya tratadas para su optimización. Igualmente la selección de las lesiones (en vasos principales, de determinado calibre, etc.) puede haber contribuido a que sólo en un caso no se pudiera acceder con la guía a la lesión que se pretendía estudiar.
Otro aspecto importante es el número de guías que, en nuestra experiencia, disfuncionaron durante su utilización. Se trata de una circunstancia que se asocia a un retraso en el procedimiento y a un mayor coste del mismo si ocurre por un deterioro de la guía durante su utilización. En los últimos meses recogidos en el trabajo, un 6% de las guías no completaron el procedimiento para el que habían comenzado a ser utilizadas. Salvo en los casos de incorrecto o no funcionamiento (2%) de la guía, desde la apertura de su envoltura, es excepcional que se deteriore antes de haber valorado la severidad de la lesión dudosa, y es durante la angioplastia, de considerarse indicada, cuando con los intercambios de balón o stent puede aparecer su mal funcionamiento.
En una época donde el tiempo invertido en los procedimientos es importante al condicionar el cumplimiento de programaciones ajustadas de forma precisa al horario laboral, hay que tener en cuenta el tiempo que los nuevos dispositivos consumen en su utilización. En nuestra serie el empleo de la guía de presión se asoció a procedimientos significativamente más prolongados que los necesarios para realizar un estudio diagnóstico, según se desprende de los dos parámetros indirectos utilizados para medir la duración del procedimiento (tiempo de escopia y cantidad de contraste utilizado). Aunque significativa estadísticamente, consideramos que una prolongación de 5 min con relación a un procedimiento intervencionista monovaso no es relevante en la actividad diaria de un laboratorio de hemodinámica. El poco retraso que en nuestra experiencia representó el empleo de la guía queda reafirmado al haber consumido, como media, la mitad del tiempo invertido por lo general para una angioplastia monovaso.
LIMITACIONES
En el presente trabajo describimos la actividad realizada en nuestro centro con la guía intracoronaria de presión desde su adquisición por nuestro laboratorio hasta octubre de 2000. La indicación para su utilización y su modo de empleo fueron decididas por el intervencionista responsable de cada caso, respondiendo a los protocolos de utilización descritos en la bibliografía2, no a un método especialmente diseñado para la realización de este trabajo. Es difícil conocer en cuántas estenosis angiográficamente moderadas se decidió no realizar un estudio de guía de presión, bien por las características morfológicas de las mismas o el contexto clínico del paciente. Esta circunstancia es especialmente importante en pacientes con síndromes coronarios inestables, en quienes es lógico suponer que sólo aquellas lesiones y pacientes más estables habrán sido incluidos para la realización de guía de presión, no llevándose a cabo en pacientes más inestable con independencia de la existencia de lesiones de severidad angiográfica dudosa. No es posible y no es el objetivo de este trabajo establecer nuevas indicaciones o utilizaciones de la guía de presión, sino describir su aplicabilidad y resultados en la práctica habitual según las indicaciones descritas15.
Las dosis empleadas de adenosina, más altas de las recomendadas en la bibliografía, no fueron utilizadas tras estudios de curvas de dosisrespuesta, sino de forma empírica por cada intervencionista, intentando obtener con más seguridad la hiperemia máxima, compensando posibles variaciones en la dosis real de adenosina introducida en la arteria coronaria por la distinta intubación de los ostia coronarios en cada caso particular.
Si bien la adenosina intracoronaria se ha considerado igual de eficaz que la intravenosa para obtener la hiperemia máxima, el empleo en nuestro laboratorio de únicamente la vía intracoronaria para su administración podría considerarse una limitación en los resultados obtenidos en algún caso concreto, especialmente en los que la lesión estudiada se localizaba en el tronco coronario común izquierdo.
CONCLUSIONES
En nuestra experiencia, la guía de presión es una herramienta útil e integrable en el trabajo diario de un laboratorio de hemodinámica. Su principal utilidad clínica con la actual difusión del uso del stent reside en la valoración de lesiones de severidad dudosa. Su uso se asocia a una prácticamente nula aparición de complicaciones y a una significativa pero pequeña prolongación de los procedimientos, permitiendo de forma ágil y eficaz la toma de decisiones basada en datos funcionales de la lesión que complementan los morfológicos obtenidos durante la angiografía.
Correspondencia:
Dr. R. López Palop.
Ricardo Gil, 20, 3.o dcha. 30002 Murcia.
Correo electrónico: mlopezs@meditex.es