Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El infarto de miocardio perioperatorio (IMP) tras la cirugía de revascularización coronaria (CABG) constituye una complicación grave y una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en estos pacientes1. Se desconoce la incidencia real2,3, aunque en la bibliografía se han comunicado cifras en torno al 10-15%, con un porcentaje de falsos positivos del 4-8%4,5. En un estudio multicéntrico reciente se ha encontrado una gran variación en la incidencia de IMP entre los distintos centros participantes, con una incidencia media aproximada del 19%6.
El principal motivo de estas discrepancias es que en el IMP, a diferencia del infarto agudo de miocardio no quirúrgico, no disponemos de un gold standard diagnóstico fácilmente aplicable a la cabecera del paciente7-10.
La elevación de la creatincinasa (CK) y de su isoenzima miocárdica (CK-MB), así como las alteraciones electrocardiográficas, son hallazgos frecuentes en el postoperatorio tras cirugía de revascularización coronaria (CABG), en ausencia de daño miocárdico11. Esta confusión dificulta el diagnóstico de esta patología y ha llevado a crear términos como IMP posible o probable para clasificar a los pacientes con infarto tras CABG12.
La troponina I es una de las subunidades del complejo tropomiosina. Tiene dos isoformas en el músculo esquelético y una isoforma cardíaca, cada una de éstas codificada por un gen distinto y con diferencias estructurales detectables por inmunoensayo. La troponina I cardíaca (cTnI) es altamente específica de lesión miocárdica, se detecta rápidamente y permanece elevada durante 7-10 días13,14.
Algunos estudios indican la utilidad de la troponina I y T en el diagnóstico de IMP como marcadores serológicos más específicos15-23 con respecto a otros clásicos, aunque la experiencia es limitada y faltan series largas que lo confirmen.
El objetivo de este estudio es evaluar el potencial de la cTnI en el diagnóstico del IMP en pacientes sometidos a CABG, así como determinar el tiempo de extracción óptimo y los valores de corte con mayor rendimiento.
MÉTODOS
Se diseñó un estudio de cohortes prospectivo en pacientes sometidos a CABG de forma electiva, quedando excluida la cirugía de urgencia y aquellos pacientes a los que se les asoció reemplazo valvular o aneurismectomía.
Se incluyó en el estudio a 64 pacientes en virtud de la oportunidad clínica de reclutamiento.
Se analizaron las siguientes variables obtenidas en el preoperatorio: edad y sexo, factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial), cirugía cardíaca previa, presencia de insuficiencia cardíaca valorada según la New York Heart Association (NYHA), infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos, así como los datos hemodinámicos y angiográficos obtenidos en el ecocardiograma y el cateterismo cardíaco previos a la cirugía. Se calcularon también dos índices generales, clásicos, de riesgo preoperatorio24,25 (tabla 1).
Los datos quirúrgicos y de anestesia se recogen y analizan en la tabla 2.
Durante el postoperatorio se obtuvieron muestras de sangre para determinación de enzimas miocárdicas (CK, CK-MB y cTnI) a las 2, 6, 10, 14, 20, 26, 32, 38, 44, 50 y 56 h tras despinzamiento aórtico. De forma sistemática se realizó un electrocardiograma (ECG) al ingreso, a las 12 y 24 h de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y siempre que la situación clínica del paciente lo requiriese. Todos los ECG fueron analizados por el mismo observador (especialista en cuidados intensivos cardiológicos con experiencia) y comparados con el registro obtenido en el preoperatorio.
Se realizó un ecocardiograma transtorácico previo al alta de la UCI según las recomendaciones de la American Society of Echocardiography26. En los pacientes con mala ventana acústica, se efectuó ecocardiograma transesofágico. Todos los estudios fueron analizados por un especialista en cardiología experto en ecocardiografía y comparados con el ecocardiograma preoperatorio.
El diagnóstico de IMP fue definido como CK máxima > 400 UI/l, con CK-MB > 40 UI/l, junto a la aparición en el ECG de una nueva onda Q significativa según los criterios de Minnesota (≥ 30 ms y ≥ 0,1 mV en dos o más derivaciones contiguas)27 e imagen ecocardiográfica de alteraciones de la contractilidad segmentaria en un área congruente con los trastornos en el ECG.
La mortalidad recogida corresponde a la intrahospitalaria.
Análisis de laboratorio
La concentración total de CK fue medida a 37 °C mediante el método de Oliver con reactivación por N-acetilcisteína. La actividad de CK-MB se determinó mediante inmunoensayo utilizando el método de Würzbug. Los valores enzimáticos considerados normales con estos métodos son: CK < 180 UI/l y CK-MB < 24 UI/l.
La cTnI fue determinada mediante inmunoensayo con partículas de dióxido de cromo cubiertas por anticuerpos monoclonales que reconocen las moléculas de cTnI. Por este método la concentración mínima de cTnI detectable es < 0,45 ng/ml28.
Anestesia y técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron premedicados 1 h antes con morfina (0,1 mg/kg), escopolamina (0,2-0,4 mg/kg) y diazepam (0,1 mg/kg). La inducción anestésica fue realizada con fentanilo (10-25 µg/kg), diazepam (0,1-0,2 mg/kg) y bromuro de pancuronio (0,1 mg/kg). La anestesia se mantuvo con suplementos de los mismos fármacos y con isofluorano a dosis bajas (0,6-1%). En todos los casos se monitorizaron de forma continua el ECG, la presión arterial invasiva (arteria radial), la presión venosa central, temperatura nasofaríngea y diuresis.
Se administró un bolo de heparina sódica (3-5 mg/kg) antes de iniciarse la circulación extracorpórea.
La intervención quirúrgica se realizó mediante esternotomía media, con canulación aórtica y de aurícula derecha. La circulación extracorpórea se llevó a cabo mediante flujo no pulsátil (2,4 ± 0,2 l/min/m² e hipotermia sistémica moderada (29 °C). Se indujo parada cardíaca mediante la infusión de una solución de cardioplejía fría, inicialmente anterógrada y repetida cada 30 min de forma retrógrada.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias y comparadas mediante la prueba de la χ² o exacta de Fischer. Las variables cuantitativas se expresan en forma de media y desviación estándar y se analizan mediante el test de la t de Student, en el caso de cumplirse el supuesto de normalidad de la variable en las dos categorías. En caso contrario se utilizó la prueba no paramétrica de MannWhitney.
Para estudiar la evolución en el tiempo de las diferentes determinaciones de cTnI se realizó un análisis de la variancia de medidas repetidas (Manova).
Se realizaron curvas COR para determinar el punto discriminativo de máxima sensibilidad y especificidad para las variables estudiadas (CK, CK-MB y cTnI) y comparadas mediante tests no paramétricos. En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con un error de tipo I o error α de 0,05. La sensibilidad, especificidad y likelihood ratios fueron calculados con un intervalo de confianza (IC) del 95%.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa informático SPSS v.9.0
RESULTADOS
Características demográficas y clínicas
La muestra estudiada está constituida por 64 pacientes sometidos de forma electiva a CABG. Se diagnosticó IMP en 12 pacientes (18,7%). Los datos obtenidos en el preoperatorio y durante la cirugía se resumen en las tablas 1 y 2.
La estancia media en la UCI fue significativamente más larga para los pacientes con IMP (6,5 ± 8,6 días) respecto a aquellos que no lo presentaron (4,7 ± 7,5 días) (p < 0,005). La mortalidad global fue del 4,6% (3 pacientes), de los cuales dos pertenecían al grupo de pacientes con IMP, lo que arroja una mortalidad del 16,6% en este grupo. En ambos la causa clínica del fallecimiento fue directamente atribuida al IMP.
Resultados bioquímicos (tabla 3)
Existían diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) entre los valores de cTnI en los pacientes con y sin IMP en cualquiera de los puntos de determinación (fig. 1).
Fig. 1. Variación en el tiempo de los valores de troponina I tras la cirugía en los pacientes con y sin infarto de miocardio perioperatorio (IMP). IC: intervalo de confianza.
En los 12 pacientes que cumplían criterios de IMP los valores de cTnI con más sensibilidad y especificidad aparecieron entre las 6 y las 10 h tras despinzamiento aórtico. En este punto (10 h), cifras de cTnI > 12 ng/ml resultaron en una sensibilidad del 90,9% (IC del 95%, 57,1-99,5) y una especificidad del 88,5% (IC del 95%, 75,9-95,2), con likelihood ratio positiva de 7,88 (IC del 95%, 3,73-17,11) y negativa de 0,10 (IC del 95%, 0,02-0,43) y un área bajo la curva de 0,91 (IC del 95%, 0,82-0,97) (fig. 2).
Fig. 2. Análisis comparativo de curvas COR de creatincinasa (CK), isoenzima miocárdica de la CK (MB-CK) y troponina I cardíca (cTnI) en los pacientes con infarto de miocardio perioperatorio (IMP). A: área bajo la curva; IC: intervalo de confianza.
Los valores más eficientes de CK-MB también aparecían a las 10 h tras despinzamiento aórtico, presentando una sensibilidad del 72,2% (IC del 95%, 39,3-92,7), especificidad del 90,4% (IC del 95%: 88,4-99,9), likelihood ratio positiva de 37,81 (IC del 95%, 4,25-272,40) y negativa de 0,27 (IC del 95%, 0,10-0,73) y un área bajo la curva de 0,91 (IC del 95%, 0,81-0,97).
DISCUSIÓN
En el postoperatorio no complicado de cirugía cardíaca existen frecuentes alteraciones electrocardiográficas inespecíficas con elevación de cifras de CK y ocasionalmente de CK-MB, como consecuencia de la propia técnica quirúrgica (canulación de la aurícula derecha, cardioplejía, cirugía prolongada, etc.)29-31. Este hecho ha dificultado la aplicación de los criterios diagnósticos clásicos de infarto agudo de miocardio32, acuñándose términos como IMP probable o posible12. En el caso de IMP no extensos y con ausencia de ondas Q de nueva adquisición, la dificultad es superior, pudiendo pasar inadvertidas o sobrediagnosticadas necrosis miocárdicas.
El ecocardiograma, de la misma manera, ha demostrado baja especificidad en este contexto por su escaso poder para discriminar entre zonas de verdadera necrosis y "miocardio aturdido"11. La realización de otras pruebas complementarias más complejas podría disminuir el número de falsos positivos, pero complicaría su evaluación a la cabecera del paciente33.
La cTnI es un marcador altamente específico de lesión miocárdica, con una sensibilidad igual o superior a la de la CK-MB, y ya existen estudios que le asignan valor diagnóstico en este contexto. Distintas publicaciones apuntan hacia una mayor especificidad de la cTnI en la detección de IMP con respecto a otros parámetros bioquímicos más "clásicos", lo que comportaría un descenso de falsos positivos. Los límites de valores y tiempos cronológicos de extracción de muestras para los que la técnica aportaría su máxima rentabilidad diagnóstica no se encuentran, sin embargo, bien establecidos19,23.
En el estudio que presentamos se realiza una evaluación de la cTnI en el postoperatorio de cirugía cardíaca mediante determinaciones seriadas de la misma. En él se observa cómo los valores de cTnI alcanzan durante las primeras 26 h de postoperatorio valores significativamente mayores en cualquier punto de su determinación, para aquellos pacientes con posterior diagnóstico de infarto de miocardio perioperatorio. Estudios previos que correlacionan niveles pico de cTnI con acontecimientos cardíacos obtienen cifras similares a las nuestras34.
Mediante el análisis de curvas COR obtuvimos el punto de determinación que resulta más eficiente para el diagnóstico de IMP, y que en nuestra serie aparece 10 h después del despinzamiento aórtico. Se han publicado estudios similares que asignan a la cTnI un papel diagnóstico en el IMP. En aquellos que basan la medición de la cTnI en el mismo método de inmunoensayo, Bonnefoy et al19 encuentran un punto de corte diagnóstico en valores de cTnI > 10 ng/ml a las 10 h tras el despinzamiento aórtico, Alyanakian et al22 en cifras > 15 ng/ml; Gensini et al23 refieren valores de cTnI > 9,2 ng/ml a las 12 h, y Sadony et al21 proponen cifras de cTnI > 11,6 ng/ml a las 24 h tras despinzamiento aórtico. Sin embargo, no podemos obviar que diferentes métodos de medición de cTnI podrían arrojar valores diagnósticos más bajos, como es el caso del estudio de Mair et al16, o el recientemente publicado de Carrier et al35. Tampoco debemos olvidar el hecho de que el número de pacientes de que consta nuestro estudio convierte los puntos de corte obtenidos para la medición de la cTnI en susceptibles de sufrir modificaciones en series más amplias.
CONCLUSIÓN
En resumen, la cTnI es un marcador al menos tan temprano y específico como la CK-MB en el diagnóstico de IMP durante el postoperatorio de la cirugía cardíaca. Su determinación a las 10 h tras despinzamiento aórtico con valores cTnI > 12 ng/ml aparece en nuestro estudio como la más eficiente para el diagnóstico de esta patología; sin emb argo, se hacen necesarias series más largas que confirmen o validen los puntos de corte para su aplicabilidad clínica.
Correspondencia:
Dr. J. de Castro Martínez.
Unidad de Cuidados Intensivos y Coronarios.
Hospital Clínico Universitario San Carlos. Segunda planta, Ala Norte.
Profesor Martín Lago, s/n. 28040 Madrid.
Correo electrónico: jdecasmar@hotmail.com