A pesar de la ausencia de evidencia sólida acerca de su eficacia, la hidroxicloroquina (HXQ) y la azitromicina (AZ) se han utilizado de manera generalizada como tratamiento de primera línea en la infección por el SARS-CoV-2, causante de la enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19). El efecto de estos fármacos en el intervalo QT y su potencial para causar arritmias ventriculares polimorfas ha generado una creciente preocupación en la comunidad científica, por lo que, en espera de evidencia más robusta sobre su utilidad, es necesario utilizar estrategias que permitan utilizarlos con seguridad1. Recientemente, la Food and Drug Administration ha recomendado utilizar dispositivos de monitorización a distancia no invasiva para facilitar el seguimiento de estos pacientes, lo que minimiza el contacto con el personal sanitario, reduce la sobrecarga asistencial y permite un uso más eficiente de los recursos2. En este sentido, se ha propuesto el dispositivo KardiaMobile 6L, de AliveCor (California, Estados Unidos), que permite obtener un electrocardiograma (ECG) de 1 o 6 derivaciones, para determinar de manera sencilla y reproducible el intervalo QT corregido (QTc)3. Ya existen protocolos en nuestro país que apoyan su uso en estos pacientes4.
Durante los meses de marzo y abril de 2020, se realizó un estudio en nuestro centro para analizar el efecto del tratamiento con HXQ (combinada con AZ o no) en el intervalo QTc y la aparición de arritmias ventriculares en pacientes ingresados con neumonía por SARS-CoV-2 que presentaban criterios de alto riesgo de prolongación del QTc (sexo femenino, edad>65 años, presencia de cardiopatía, enfermedad renal crónica, diabetes o toma de ambos fármacos en combinación). En cumplimiento de las recomendaciones de expertos3, se diseñó un protocolo para minimizar las complicaciones arrítmicas de los fármacos. Dicho protocolo incluía una serie de precauciones previas y durante el tratamiento: a) revisar la toma concomitante de otros fármacos que pudieran prolongar el QTc; b) corregir alteraciones hidroelectrolíticas; c) evitar la bradicardia, y d) llevar a cabo una estrecha monitorización electrocardiográfica. Se realizó un ECG de 12 derivaciones basal al ingreso, y durante el seguimiento se monitorizó el intervalo QTc mediante un registro de 6 derivaciones tomado por el dispositivo KardiaMobile 6L, a las 48 y las 96 h del inicio de los fármacos (o con mayor frecuencia si el QTc era>480 ms, se observaba un incremento>60 ms o el paciente presentaba síntomas con posible origen arrítmico). La unidad de arritmias instruyó al personal de enfermería responsable de estos pacientes mediante un vídeo explicativo sobre el empleo del KardiaMobile 6L. Posteriormente el propio paciente realizaba el registro, colocando el dispositivo en la rodilla o el tobillo izquierdos (como se muestra en la figura 1), tras una breve instrucción por enfermería, que desde fuera de la habitación registraba el ECG en una tablet y lo transfería a la historia clínica electrónica. Cuatro electrofisiólogos analizaban los registros y anotaban en la historia clínica los datos sobre el ECG, la medición del QTc y las recomendaciones sobre su tratamiento si lo consideraban necesario. Para aquellos casos en que el paciente era incapaz de realizar el registro por sí mismo o cuando el trazado no permitía la medición correcta del intervalo QTc, se realizaba un ECG de 12 derivaciones.
De 306 pacientes ingresados por neumonía por COVID-19, 186 recibieron HXQ y tenían algún criterio de alto riesgo. De estos, 78 se incluyeron en el protocolo de seguimiento electrocardiográfico (52 con combinación HXQ-AZ). El intervalo QTc basal era de 425 (400-447) ms. De todos los pacientes, 48 (61,5%) presentaron prolongación del QTc en ECG sucesivos; 18 (37,5%) en el grupo de HXQ sola y 30 (62,5%) con HXQ y AZ. Las características basales de la población se muestran en la tabla 1, así como la comparación entre los grupos con y sin prolongación de dicho intervalo.
Características generales de los pacientes ingresados con COVID-19 y seguimiento electrocardiográfico con el dispositivo KardiaMobile 6L (n=78)
| Población total(n=78) | Prolongación del QTc (n=48) | Ausencia de prolongación(n=30) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Características demográficas | ||||
| Edad (años) | 68,5 (55,0-78,2) | 69,0 (54,2-80,0) | 66,5 (56,5-75,0) | 0,39 |
| Edad ≥ 65 años | 47/78 (60,3) | 30/48 (62,5) | 16/30 (53,3) | 0,61 |
| Sexo | ||||
| Varones | 46/78 (59,0) | 28/48 (58,4) | 18/30 (60,0) | |
| Mujeres | 32/78 (41,0) | 20/48 (41,3) | 12/30 (40,0) | 0,88 |
| Comorbilidades | ||||
| Hipertensión | 38/77 (49,3) | 21/47 (44,6) | 17/30 (56,7) | 0,27 |
| Diabetes mellitus | 17/78 (21,8) | 12/48 (25,0) | 5/30 (16,7) | 0,38 |
| Obesidad | 20/64 (31,2) | 11/37 (29,8) | 9/30 (33,3) | 0,76 |
| Enfermedad cardiovascular | 9/78 (11,5) | 6/48 (12,5) | 3/30 (10,0) | 0,74 |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | 10/78 (12,8) | 5/48 (10,4) | 5/30 (16,7) | 0,43 |
| Enfermedad coronaria | 6/78 (7,7) | 4/48 (8,3) | 2/30 (6,7) | 0,79 |
| Enfermedad renal crónica | 21/69 (31,4) | 17/44 (38,4) | 8/30 (26,7) | 0,24 |
| Enfermedad pulmonar crónica | 21/78 (27,0) | 13/48 (27,1) | 8/30 (26,7) | 0,79 |
| Índice de comorbilidad de Charlson | 3,0 (2,0-5,0) | 3,5 (2,0-5,0) | 3,0 (2,0-5,0) | 0,52 |
| Índice de Charlson ≥ 3 | 49/78 (62,8) | 31/48 (64,6) | 18/30 (60,0) | 0,68 |
| Ingreso | ||||
| Opacidades pulmonares en radiología>50% | 12/72 (16,7) | 9/43 (20,9) | 3/30 (10,0) | 0,08 |
| Potasio (mmol/l) | 4,1 (3,8-4,3) | 4,0 (3,7-4,2) | 4,1 (3,9-4,3) | 0,42 |
| Calcio (mg/dl) | 8,7 (8,4-9,1) | 8,7 (8,6-9,0) | 8,7 (8,4-9,1) | 0,18 |
| PCR (mg/dl) | 6,52 (2,32-12,77) | 6,26 (2,23-13,29) | 7,22 (3,31-12,77) | 0,71 |
| NT-proBNP (pg/ml) | 180,0 (46,75-1.009,75) | 176,0 (66,0-1.138,0) | 183,0 (36,5-924,0) | 0,65 |
| CK (U/l) | 78,0 (56,0-148,0) | 79,0 (56,0-153,0) | 71,0 (56,0-141,5) | 0,98 |
| TnT-us (ng/l) | 14,5 (6,8-25,0) | 15,0 (8,0-26,0) | 13,0 (5,5-25,0) | 0,68 |
| Dímero D (μg/ml) | 0,65 (0,39-1,08) | 0,74 (0,29-1,28) | 0,57 (0,35-0,87) | 0,08 |
| Ferritina (μg/l) | 864,0 (370,8-1.220,0) | 880,0 (465,0-1.508,5) | 859,5 (348,7-1.077,7) | 0,08 |
| Procalcitonina (ng/ml) | 0,1 (0,05-0,2) | 0,1 (0,06-0,2) | 0,08 (0,04-0,2) | 0,43 |
| Linfocitos (cél./μl) | 1.055 (790-1.055) | 1.055 (800-1.390) | 1.090 (697,5-1.557,5) | 0,56 |
| Toma de otros fármacos que prolonguen el QTc | 34/78 (43,6) | 23/78 (48,0) | 11/30 (36,7) | 0,33 |
CK: creatincinasa; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; TnT-us: troponina T de alta sensibilidad.
Los valores expresan n/N (%) o media (intervalo).
No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes en que se prolongó el QTc y los que no presentaron dicho incremento. La mediana de prolongación del QTc fue de 25,5 (16,8-57,5) ms, sin diferencias significativas entre los grupos con combinación de fármacos y con HXQ sola (p=0,38). La mediana de duración del intervalo QTc durante el seguimiento fue 450 (436-462) ms. Presentaron una prolongación significativa del QTc (incremento ≥ 60ms o QTc ≥ 500ms) 10 pacientes (12,8%): 4 (5,1%) con HXQ y 6 (7,7%) con HXQ y AZ. De ellos, 5 pacientes (6,4%) interrumpieron la medicación por dicho motivo. En ninguno de nuestros pacientes se observaron arritmias ventriculares sostenidas o muertes de origen arrítmico durante el seguimiento. Doce pacientes (15,4%) precisaron la realización de un ECG convencional por dificultad para interpretar el registro o imposibilidad de uso del dispositivo por limitación en la movilidad.
Según nuestra experiencia, tratar con HXQ y AZ a los pacientes ingresados con COVID-19 es seguro siempre que se tomen medidas para minimizar el riesgo arrítmico, incluida una estrecha monitorización electrocardiográfica. Es por eso que, ante la significativa sobrecarga del sistema sanitario que ha supuesto la enfermedad y dada su alta tasa de transmisibilidad, pensamos que el registro del ECG por el propio paciente con dispositivos como el KardiaMobile 6L puede ser una estrategia sencilla y útil para evitar efectos proarrítmicos no deseados del tratamiento.
La realización de este estudio no habría sido posible sin la valiosa contribución de todo el personal sanitario implicado en el cuidado de nuestros pacientes con COVID-19. Los autores quieren agradecer especialmente la colaboración de José Luis Ibáñez Criado, Thomas Brouzet, Esperanza Merino de Lucas, Isabel Lillo Ródenas, Vicente Arrarte Esteban y las enfermeras implicadas en la obtención de los registros: Eunice González Ríos, Cristina Sogorb Garri, Regina S. Cardoso Monteiro y Norma Pérez Carpio.
Se puede consultar la lista de los investigadores del grupo COVID-19 Alicante en el material adicional.