La extracción de dispositivos de estimulación implantables constituye hoy en día una de las actividades habituales en los laboratorios de electrofisiología, pero se trata de procedimientos considerados como de alto riesgo de complicaciones potencialmente graves1.
La mayor parte de las extracciones pueden realizarse por vía percutánea mediante las herramientas adecuadas. No obstante, un pequeño porcentaje necesita inevitablemente un abordaje quirúrgico. Hay además otras situaciones intermedias en las que puede ser necesario un abordaje tanto percutáneo como quirúrgico. En este último caso, la existencia de un quirófano híbrido puede posibilitar y facilitar la realización de tales procedimientos mixtos en un solo acto quirúrgico. El quirófano híbrido cuenta con todas las prestaciones de un quirófano convencional, a lo que se añade un sistema de fluorosocopia integrado que permite realizar procedimientos basados en el intervencionismo percutáneo (figura 1A)2. Se presenta la experiencia de nuestro grupo en la utilización de un quirófano híbrido para procedimientos de extracción con 3 procedimientos realizados desde enero a noviembre de 2017.
El primero caso es una paciente de 32 años con ventrículo único y portadora de un marcapasos transvenoso bicameral desde 2013 por bloqueo auriculoventricular (BAV). Tras el implante presentó ictus recurrentes a pesar de anticoagulación oral correcta. Con la sospecha de ictus embólicos con origen en los cables del marcapasos, se decidió extraer los cables endocavitarios e implantar cables epicárdicos. El procedimiento se realizó en el quirófano híbrido; en primer lugar se implantaron los cables epicárdicos mediante toracoscopia (figura 1B), después se extrajeron percutáneamente ambos cables transvenosos mediante sendos estiletes de fijación (LLD, Spectranetics) y una vaina mecánica extractora (TightRail 9Fr, Spectranetics), y se consiguió la extracción completa (figura 1C).
El segundo caso es un paciente de 58 años portador de un marcapasos DDD por vía subclavia izquierda desde 2007 por BAV. Posteriormente (2015) se le implantó un desfibrilador automático implantable bicameral por el lado derecho en un segundo centro hospitalario por arritmias ventriculares. Este implante se realizó por el lado derecho por oclusión del eje venoso subclavio izquierdo, y se abandonaron los cables del lado izquierdo. Se le remitió a nuestro centro por endocarditis sobre cable de marcapasos/desfibrilador automático implantable con hemocultivos positivos y una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada positiva (figura 1D). Dado que el paciente era dependiente de maracapasos y tenía cables potencialmente infectados implantados por ambos lados, se decidió implantar cables epicárdicos y extraer percutáneamente todos los cables endocárdicos en el mismo procedimiento. Se implantó un cable de estimulación epicárdico en el ventrículo izquierdo y una bobina de desfibrilación mediante minitoracotomía izquierda. Se implantó también un cable epicárdico en la aurícula derecha mediante minitoracotomía derecha. A continuación se realizó la extracción percutánea de los cables del lado derecho mediante sendos estiletes de fijación (LLD, Spectranetics) y una vaina mecánica extractora (TightRail 11Fr, Spectranetics). Finalmente se extrajeron ambos cables del lado izquierdo con un estilete de fijación LLD y una vaina mecánica de 9 Fr (figura 1E y F).
El último caso es un paciente de 14 años con una comunicación interventricular perimembranosa, intervenida en 2003, y portador de marcapasos VVI en el lado derecho por BAV tras la cirugía. En junio de 2017 se documentó la fractura de la sonda ventricular y se implantó un nuevo cable de estimulación ventricular y un cable auricular para recuperar la sincronía auriculoventricular. Durante dicho implante se intentó extraer la sonda precedente, pero se desistió al comprobar que dicha sonda estaba implantada a través de la vena yugular derecha y no era posible alinear las herramientas extractoras con el eje del cable, por lo que quedó abandonada (figura 2A). Después el paciente sufrió una infección de la bolsa no complicada, y se programó la extracción completa del dispositivo por vía percutánea en el quirófano híbrido, previa facilitación del acceso al cable de estimulación ventricular implantado en 2003 por los cirujanos. Inicialmente se abrió la bolsa del marcapasos y se extrajeron mediante tracción simple los cables de la aurícula derecha y del ventrículo derecho recién implantados. Luego, a través de una segunda incisión supraclavicular se consiguió acceder hasta la entrada del cable ventricular fracturado en la vena yugular derecha y se extrajo su extremo proximal desde la bolsa del generador hasta la incisión supraclavicular (figura 2B). Una vez expuesto, se utilizó un prolongador del cable (Bulldog, Cook Medical) y se introdujo una vaina mecánica (Shortie, Cook Medical) para liberar las adherencias proximales (figura 2C y D), que más tarde se intercambió por una segunda vaina de mayor longitud (Evolution 13Fr, Cook Medical) (figura 2E). Finalmente se consiguió la extracción del cable, aunque quedó retenido en el ventrículo un pequeño fragmento distal del mismo (longitud < 2 cm), por lo que se consideró una extracción completa (figura 2F).
La realización de este tipo de procedimientos en un quirófano híbrido presenta claras ventajas respecto a un quirófano convencional, ya que en este pueden realizarse procedimientos intervencionistas, pero habitualmente con sistemas de fluoroscopia portátiles que ofrecen una menor calidad de imágenes. Por otro lado, los laboratorios de electrofisiología no suelen estar preparados para albergar todo el equipo necesario para realizar una cirugía extracorpórea en condiciones óptimas.
Los casos presentados son 3 claros ejemplos de las posibles indicaciones de extracción de cables en un quirófano híbrido: a) cuando haya necesidad de implantar cables epicárdicos y pueda realizarse en el mismo procedimiento, y b) cuando sea necesario un acceso alternativo a los convencionales para la extracción del cable. Las ventajas de esta aproximación multidisciplinaria son indudables, ya que permite el implante de cables epicárdicos en cualquier momento del procedimiento, la extracción quirúrgica en caso de fracaso de la vía percutánea y, en definitiva, la realización de procedimientos complejos en un entorno seguro para el paciente.