Las técnicas de reparación endovascular en el tratamiento de las enfermedades que afectan a la aorta torácica descendente1 se utilizan habitualmente como alternativa a la cirugía, especialmente en sujetos de edad avanzada y con enfermedades asociadas, por su menor morbimortalidad2. Los resultados a largo plazo de la reparación endovascular varían mucho de un estudio a otro; la complicación más frecuentemente descrita es la detección de endofugas (endoleaks), que se definen como persistencia de flujo arterial fuera de la luz de la endoprótesis. Aunque el diagnóstico se ha realizado clásicamente con la angiografía de sustracción digital, la tomografía computarizada, que suele ser la técnica de diagnóstico inicial de estas enfermedades aórticas, se utiliza cada vez más en el control a largo plazo de estos pacientes3.
El objetivo de nuestro trabajo es valorar la presencia y el tipo de endofugas a largo plazo de las endoprótesis en aorta descendente mediante tomografía computarizada multidetector.
Se incluyó a 36 pacientes, de los que 32 eran varones, con una media de edad de 63 (36-83) años y tratamiento endovascular en aorta descendente entre enero de 2008 y enero de 2011, seguidos durante más de 1 año con tomografía computarizada multidetector.
Las indicaciones para el tratamiento endovascular incluían: aneurismas aórticos (14 pacientes), disección aórtica tipo B (16), hematoma intramural asociado a úlcera penetrante aórtica (5) y rotura traumática aórtica (1).
Se utilizó un tomógrafo de 64 detectores cubriendo todo el tórax y el abdomen para realizar dos adquisiciones, la primera sin contraste y la segunda con contraste en fase arterial, con el fin de identificar calcificaciones que pudieran semejar una endofuga por su elevada densidad radiológica. Además de las proyecciones habituales axial, coronal, sagital y oblicua, se realizaron reconstrucciones MPR, MIP y 3D-VR. En todos los casos se realizó una análisis avanzado de vaso calculando el área y los diámetros de toda la aorta en cortes perpendiculares a su eje longitudinal. En los casos necesarios, se corrigió manualmente la sección del vaso, al igual que en los casos de aneurismas trombosados para incluir la zona excluida y valorar posible crecimiento.
Se analizó la presencia de cuatro de los cinco tipos de endofugas descritas4: tipo I, deficiente sellado de la endoprótesis (cuello proximal o distal); tipo II, flujo retrógrado por colaterales; tipo III, alteración estructural de la endoprótesis (rotura o separación modular); y tipo V, endotensión (crecimiento del aneurisma trombosado sin fuga demostrable). No se incluyó el tipo IV (porosidad), que es una endofuga rara y transitoria que se detecta en la arteriografía invasiva.
Se observaron endofugas en 9 (25%) de los 36 pacientes. En 8 se objetivaron endofugas de tipos I, II y III en su primer examen con tomografía computarizada multidetector tras el implante de la endoprótesis (1-6 meses) y en el control al año en 1 paciente se demostró una endofuga tipo V que continuó su crecimiento en los controles sucesivos.
Las endofugas tipo I se observaron en 4 pacientes con disección aórtica; las de tipo II, en 1 paciente con aneurisma; las de tipo III, en 3 pacientes con aneurisma, y las de tipo V, en 1 paciente también con aneurisma (figura).
Endofuga tipo I: disección de aorta descendente con deficiente sellado de la endoprótesis en su cuello proximal. Endofuga tipo II: con repermeabilización del saco aneurismático a través del tronco celíaco, ocluido en su origen, con relleno a su vez a través de colaterales desde la mesentérica superior. Endofuga tipo III: dos casos con paso de contraste al aneurisma debido a alteración estructural de la endoprótesis. Endofuga tipo V: crecimiento del aneurisma trombosado en examen de control sin fuga demostrable.
Las endofugas son las complicaciones tardías más frecuentes de la reparación endovascular de la aorta descendente cuya incidencia alcanza el 30% según estudios, con una media del 13%5. En nuestro estudio la incidencia fue del 25%.
La endofuga tipo I suele acontecer en pacientes cuya enfermedad aórtica de base es una disección, y persiste la comunicación entre la verdadera y la falsa luz. La endofuga tipo II suele acontecer en pacientes cuya enfermedad aórtica tratada es un aneurisma, y consiste en la repermeabilización del saco aneurismático por colaterales. En el único caso que tuvimos con este tipo de endofuga, la colateral se originaba a partir de ramas de la mesentérica superior que rellenaban la parte proximal del tronco celíaco (ocluido por la endoprótesis que cubría el tercio distal de aorta torácica descendente y el tercio superior de la aorta abdominal). La endofuga tipo III suele darse en pacientes cuya enfermedad aórtica tratada es un aneurisma. Además del fallo estructural de la endoprótesis, el estrés al que se ve sometida por la pulsatilidad de la aorta o la constricción del saco aneurismático puede facilitar su aparición. La endofuga tipo V consiste en el progresivo crecimiento del saco aneurismático en ausencia de fuga demostrable.
En conclusión, la presencia de endofugas tras el tratamiento endovascular en aorta descendente es frecuente, y es factible realizar un seguimiento no invasivo con tomografía computarizada multidetector.