Se ha demostrado que la terapia de resincronización cardiaca (TRC) mejora el pronóstico, los síntomas y la capacidad de ejercicio de los pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción grave del ventrículo izquierdo y trastornos de la conducción intraventricular. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados en mejorar la selección de candidatos, el lugar de estimulación y la programación del dispositivo, sigue habiendo un 30-35% de pacientes que no responden a este tratamiento1,2.
Diferentes estudios señalan que el mayor grado de beneficio con la TRC se obtiene con el mantenimiento de una estimulación biventricular casi constante3,4. Sin embargo, el logro de este objetivo se puede ver limitado por conducción auriculoventricular (AV) intrínseca y fibrilación auricular con conducción rápida a los ventrículos.
El objetivo de nuestro estudio es describir el comportamiento de la TRC durante el ejercicio y valorar la utilidad de la ergometría convencional en el seguimiento tras el implante.
Se incluyó a 33 pacientes con miocardiopatía dilatada e indicación de TRC; 21 (64%) eran respondedores a la terapia (definida como disminución del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo al menos un 15% respecto del basal a los 6 meses del implante). Las características clínicas de los pacientes del estudio se resumen en la tabla.
Características de los pacientes en el momento del test
| Pacientes | 33 |
| Varones | 22 |
| Edad (años) | 63±11 |
| Etiología de la MCD | |
| Isquémica | 11 (33) |
| No isquémica | 22 (67) |
| Respondedores (%) | 67 |
| FEVI (%) | 41±13 |
| Ritmo basal | |
| Sinusal | 30 (91) |
| FA | 3 (9) |
| Clase funcional NYHA | |
| I | 3 (9) |
| II | 21 (64) |
| III | 9 (27) |
| Tratamiento farmacológico | |
| Bloqueadores beta | 33 (100) |
| Dosis baja | 6 (18) |
| Dosis media | 13 (39) |
| Dosis máxima | 14 (43) |
| Protocolo de ejercicio | |
| Bruce | 15 (46) |
| Bruce modificado | 9 (27) |
| Naughton | 9 (27) |
| Estimulación ventricular izquierda | |
| >90% | 29 (88) |
| >95% | 27 (82) |
FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCD: miocardiopatía dilatada; NYHA: New York Heart Association.
Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Se realizó ergometría en cinta sin fin con protocolo adaptado a la situación funcional basal del paciente. El tiempo medio de ejercicio fue 5,8±3,4 min, con una carga de ejercicio de 5,7±2,1 MET y una frecuencia cardiaca máxima de 111±19 lpm.
Se comprobó que hubiera estimulación y captura biventricular basal en todos los pacientes excepto en 3, que presentaban seudofusiones. De los 30 pacientes con estimulación y captura basal, 8 (24%) la perdieron durante el ejercicio. La causa de dicha pérdida fue superar la frecuencia cardiaca máxima de seguimiento programada (3 pacientes), el acortamiento fisiológico del intervalo PR (2 pacientes), la pérdida de detección auricular (2 pacientes) y la aparición de extrasistolia ventricular inducida por el ejercicio (1 paciente).
De los 8 pacientes con pérdida de la resincronización durante el ejercicio, 4 eran no respondedores a la terapia. De los 3 que superaron la frecuencia cardiaca máxima programada, 2 estaban en fibrilación auricular y perdieron la estimulación antes de concluir el primer minuto del test, por lo que se realizó ablación del nodo AV (figura). Para los demás pacientes, se reprogramó el dispositivo (aumento de la frecuencia cardiaca máxima, acortamiento del intervalo AV o aumento de la sensibilidad auricular, según el caso) y/o se optimizó el tratamiento farmacológico (aumentando la dosis de bloqueadores beta).
Koplan et al3 concluyeron, en un análisis retrospectivo, que el mayor grado de beneficio de la TRC se producía en presencia de estimulación biventricular >92%. Posteriormente, Hayes et al4, en una cohorte prospectiva de 36.935 pacientes con seguimiento a distancia, objetivaron una reducción de la mortalidad en el grupo de pacientes con estimulación biventricular >98%. Este objetivo es difícil de conseguir, especialmente en pacientes en fibrilación auricular, por lo que algunos grupos han propuesto la ablación sistemática del nodo AV en estos casos5.
El seguimiento habitual de los pacientes con TRC incluye la interrogación del dispositivo para comprobar el porcentaje de estimulación biventricular y la realización de un electrocardiograma para constatar la captura. Sin embargo, y especialmente en presencia de fibrilación auricular, una evaluación en reposo puede no ser suficiente6.
Durante el ejercicio es más probable la pérdida de estimulación biventricular debido a la mejora fisiológica de la conducción AV, la aparición de arritmias y los eventuales fallos de detección auricular. Dicha pérdida puede pasar inadvertida durante la evaluación del paciente en reposo y, sin embargo, repercute en la capacidad funcional del paciente.
La ergometría convencional es una herramienta simple, asequible y útil en el seguimiento de los pacientes con TRC, pues permite orientar decisiones clínicas respecto a tratamiento farmacológico, programación del dispositivo e indicación de ablación del nodo AV. La repercusión del uso sistemático de la ergometría en la mejora de la capacidad funcional de estos pacientes debe ser evaluada en futuros estudios.