La aterectomía coronaria con LASER Excimer (ELCA) se presenta como terapia coadyuvante en la intervención coronaria percutánea (ICP), donde las técnicas habituales fracasan (por imposibilidad de cruce o expansión de la lesión), gracias al triple efecto fotoquímico, fototérmico y fotomecánico que se deriva de la aplicación de luz a alta energía1.
Dado que se trata de una técnica de uso no generalizado en nuestro medio, existe una relativa ausencia de datos acerca de su aplicación, eficacia y seguridad. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento con ELCA en 31 lesiones en que se llevó a cabo ICP en un periodo de 4 años (tabla 1). Se incluyen tanto lesiones en indicaciones especiales con uso de ELCA como primer y único procedimiento (en caso de tratarse de lesión en safena y reestenosis intra-stent) como lesiones con intento de ICP previa fallida (52%).
Características clínicas y angiográficas.
| Pacientes | n = 31 |
|---|---|
| Edad (años) | 68 ± 8,40 |
| Sexo masculino, n (%) | 22 (71) |
| Fumador basal, n (%) | 13 (41,9) |
| Hipertensión arterial, n (%) | 16 (51,6) |
| Diabetes mellitus, n (%) | 9 (29) |
| Dislipemia, n (%) | 14 (45,2) |
| Estudio de viabilidad previo, n (%) | 22 (71,0) |
| Eco-estrés | 14 (45,2) |
| SPECT | 8 (25,8) |
| FEVI pre-ICP (%) | 51,45 ± 8,84 |
| Lesiones | n = 31 |
| OCT, n (%) | 22 (71) |
| Reestenosis intra-stent, n (%) | 5 (16,1) |
| Lesiones incruzables, n (%) | 2 (6,5) |
| Lesión gravemente calcificada, n (%) | 1 (3,2) |
| Bypass de la safena, n (%) | 1 (3,2) |
| Tipo de lesión, n (%) | |
| B | 2 (6,5) |
| C | 29 (93,5) |
| Vaso tratado, n (%) | |
| Descendente anterior | 19 (61,3) |
| Circunfleja | 3 (9,7) |
| Coronaria derecha | 9 (29) |
| Diámetro medio de referencia, vaso (mm) | 3,18 ± 0,34 |
| DML preLASER (mm) | 0,27 ± 0,38 |
| Estenosis preLASER (%) | 98,19 ± 3,45 |
| DML postLASER (mm) | 1,35 ± 0,79 |
| Estenosis postLASER (%) | 81,45 ± 7,18 |
| DML final (mm) | 3,18 ± 0,28 |
| Estenosis final (%) | 0,5 |
DML: diámetro mínimo luminal; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; OCT: oclusión crónica coronaria total; SPECT: tomografía por emisión monofotónica.
Se trataron 22 oclusiones coronarias crónicas totales (OCT), 5 reestenosis intra-stent (con infraexpansión), 2 lesiones «incruzables» con guía o una vez cruzada la guía con cualquier dispositivo de dilatación, 1 gravemente calcificada y 1 bypass de safena. En el 87,1% de los casos se empleó catéter de 0,9 mm. En 2 casos se optó por catéter de 1,4 mm y en 1 caso, por catéter de 1,7 mm. El procedimiento se iniciaba con el nivel mínimo de energía y frecuencia para cada catéter, y se aumentaba progresivamente entre 30 y 80 mJ/mm2 y entre 25 y 80 Hz, respectivamente, hasta alcanzar el éxito (cruce de la lesión con catéter LASER hasta la zona distal y/o dilatación de la lesión previamente no expandible con balón). El número de pulsos empleados a cada nivel de energía se determinó según la respuesta. Desde la zona proximal hasta la lesión se avanzaba anterógradamente con velocidad máxima de 0,5-1 mm/s y un tiempo máximo de aplicación de pulso de 10 s. Antes de cada tanda de pulsos se iniciaba una perfusión continua de suero salino a 1 ml/s durante los 10 s de administración de LASER.
La fluencia y frecuencia medias aplicadas fueron 66,43 ± 7,76 mJ/mm2 y 67,16 ± 8,77 Hz, respectivamente, con un número medio de pulsos de 3,9 ± 1,47 (tabla 2). La tasa de éxito de LASER en primer intento alcanzó el 93,5%. Independientemente del tipo de lesión tratada, la tasa de éxito global del procedimiento alcanzó el 96,8%, con un diámetro mínimo luminal final de 3,18 ± 0,28 mm con estenosis residual final del 0,5% (tabla 1).
Aspectos técnicos del procedimiento.
| Lesiones con ICP fallida previa, n (%) | 16 (52) |
| Acceso arterial, n (%) | |
| Radial | 11 (35,5) |
| Femoral | 1 (3,2) |
| Biarterial | 19 (61,3) |
| Tipo de catéter de LASER según diámetro, n (%) | |
| 0,9 mm | 27 (87,1) |
| 1,4 mm | 2 (6,5) |
| 1,7 mm | 1 (3,7) |
| Sin catéter (por fracaso del cruce de guía) | 1 (3,7) |
| Fluencia media de LASER (mJ/mm2) | 66,43 ± 7,76 |
| Frecuencia media de LASER (Hz) | 67,16 ± 8,77 |
| Número medio de pulsos | 3,9 ± 1,47 |
| Éxito de LASER en primer intento, n (%) | 29 (93,5) |
| Uso combinado de otras terapias de aterectomía, n (%) | |
| Rotablator | 0 |
| Cutting balloon | 0 |
| Scoreflex | 3 (9,7) |
| Media de contraste empleado (cc) | 211,74 ± 87,33 |
| Tiempo medio de escopia (min) | 33,69 ± 14,31 |
| Catéter guía empleado, n (%) | |
| XB o EBU 3,5 | 5 (16,1) |
| XB o EBU 4 | 14 (45,2) |
| Amplatz | 10 (32,2) |
| JR | 2 (6,5) |
| Número medio de guías empleadas | 2,10 ± 1,04 |
| Uso de microcatéter, n (%) | |
| Finecross | 13 (41,9) |
| Corsair | 5 (16,1) |
| Otros | 3 (9,7) |
| No empleado | 10 (32,26) |
| Número medio de stent implantados | 2,22 ± 1,20 |
| Porcentaje de SFA (%) | 100 |
| Longitud final tratada (mm) | 42,40 ± 26,05 |
ICP: intervención coronaria percutánea; SFA: stent farmacoactivo.
Este informe es el mayor publicado hasta la fecha sobre uso de ELCA como terapia coadyuvante en ICP de OCT con 22 lesiones tratadas (71% del total) frente a solo 11 OCT en el estudio LEONARDO2 (mayor serie de lesiones tratadas con ELCA) o 18 OCT en el de Fernandez et al.3. Al aprovechar sus efectos fototérmico y fotoquímico, su aplicación en OCT permite modificar molecularmente la cápsula fibrosa de la oclusión, cambiar su estructura física y posibilitar el avance del dispositivo al lecho distal. La tasa de éxito en este subgrupo fue del 95,45% (mayor que la indicada en bibliografía previa, en que variaba entre el 77 y el 100%2,3) con 1 solo caso de fallo de técnica por imposibilidad de paso de guía.
También debe recalcarse una tasa de éxito del 100% en el tratamiento de reestenosis intra-stent (16% del total) sin complicaciones secundarias. Los resultados son coherentes con estudios previos, como el ELLEMENT4.
Desde el punto de vista de la seguridad, cabe señalar que los primeros dispositivos presentaban un porcentaje de complicaciones no desdeñable, con una tasa media de perforación coronaria del 0,5-8%5 o de disección del 7%6. No obstante, las mejoras en el diseño, como el uso de una técnica de lavado con suero salino para retirar cualquier resto de sangre o contraste, junto con el empleo de catéteres de bajo diámetro (0,9 mm) permite reducir la tasa de complicaciones, que en nuestro centro alcanzó el 3,2% en relación con 1 único caso de perforación coronaria ocasionado por la guía antes de emplear LASER.
Con estos resultados presentados podríamos sugerir el concepto del ELCA como terapia coadyuvante segura en ICP compleja, donde se produce fallo en el cruce o dilatación de lesión, lo que aumenta de forma significativa la tasa de éxito del procedimiento.