La infección por Brucella es una de las infecciones zoonóticas más importantes en todo el mundo, causada por la bacteria gramnegativa intracelular Brucella, que se transmite al ser humano a través de alimentos contaminados o por contacto directo con animales infectados1. La endocarditis por Brucella (EB) es una de las complicaciones actualmente más temidas de la brucelosis, ya que puede poner en peligro la vida del paciente.
La bacteria Brucella es endémica en los animales y el ser humano en la región de Oriente Medio, incluido Líbano. Es de destacar que el quinto brote epidémico mundial más grande de infección por Brucella se produjo en el Líbano, con inicio en 2017 y un total de 1.180 casos2. Según lo indicado por la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para el Mediterráneo Oriental (EMRO), la incidencia anual de brucelosis en Líbano fue de entre 3,5 y 9 casos cada 100.000 habitantes entre 1997 y octubre de 20093. Dado su carácter endémico, en la práctica clínica en Líbano es frecuente incluir la brucelosis en el diagnóstico diferencial cuando se realiza el estudio diagnóstico de un paciente con fiebre de origen desconocido.
En la literatura médica se han descrito tan solo unos pocos casos de EB, debido a la identificación infrecuente de la enfermedad. El microorganismo parece tener predilección por la invasión del tejido endocárdico dañado y tiende a causar endocarditis de las válvulas mitral y aórtica4. Mientras que algunas presentaciones de casos describen una afección de las válvulas mitral y aórtica por la EB, los casos de EB con afección de la válvula pulmonar son extremadamente raros en la literatura médica. Se presenta aquí un caso de este tipo.
Una mujer de 41 años acudió a la consulta por un cuadro de 1 mes de evolución de fiebre intermitente, que llegaba a los 39°C, y tos ocasional. La paciente refería también fatiga y náuseas persistentes durante el último mes. En sus antecedentes patológicos destacaba una tetralogía de Fallot, que había motivado 2 correcciones quirúrgicas a la edad de 3 y 9 años. También, 10 años antes se le había practicado un reemplazo de la válvula pulmonar y una reparación de comunicación interventricular mediante un parche. La paciente negaba todo contacto con animales de compañía y el consumo de drogas por vía intravenosa. En la presentación inicial, todas las constantes vitales, incluida la temperatura, estaban dentro de los intervalos de referencia. La exploración física no aportó ninguna observación de interés, excepto un soplo de eyección sistólico en el borde esternal izquierdo. Los análisis de sangre iniciales mostraron leucocitopenia leve, con un recuento leucocitario de 3.300/μl (referencia, 4.000-11.000/μl) y una leve elevación de transaminasas (glutámico-oxalacético transaminasa en suero, 62 U/l; glutámico-pirúvico transaminasa en suero, 57 U/l). La paciente presentaba también una elevación de la lactato deshidrogenasa de 288 U/l. Los valores de proteína C reactiva y de velocidad de sedimentación globular estaban elevados, con cifras de 29,6mg/l y 50mm/h respectivamente. Se solicitó una serología de Brucella, que mostró títulos directos e indirectos positivos de 1:320. Se trató entonces a la paciente con doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol durante 6 semanas, y se obtuvo una mejora significativa. Sin embargo, los síntomas reaparecieron 2 meses más tarde. El hemocultivo fue positivo para Brucella y los títulos de anticuerpos se mantuvieron inalterados. La ecocardiografía transtorácica mostró una dilatación ventricular derecha grave y se observaron 2 masas compatibles con vegetaciones en la válvula pulmonar, la mayor de ellas de 12mm de longitud. La ecocardiografía transesofágica puso de manifiesto una insuficiencia moderada de la prótesis valvular pulmonar, con vegetaciones acompañantes y sin absceso, además de una masa oscilante hipermóvil en la arteria pulmonar, sin signos de absceso (figura 1). Todas las demás válvulas eran normales.
Se inició el tratamiento médico y se empezó a administrar a la paciente estreptomicina en dosis de 1 g/día por vía intramuscular, doxiciclina oral 100 mg 2 veces al día y rifampicina oral 600mg 1 vez al día. A las 6 semanas de iniciar el tratamiento, la paciente presentó una mejoría leve de los síntomas. La dosis de rifampicina se aumentó a 900 mg/día, y a los 2 meses la paciente mostró una resolución casi completa de los síntomas, con tan solo una leve fatiga residual. La paciente consintió en que se publicara el caso.
Los casos de EB descritos en la literatura afectan fundamentalmente a las válvulas aórtica o mitral, como en el caso de la endocarditis y espondilitis relacionadas con una brucelosis causada por B. melitensis biovar, descrito por Whuan Zhuan et al.4.
En la literatura médica tan solo se han descrito 2 casos de endocarditis de la válvula pulmonar por Brucella (tabla 1). El primero fue el de un paciente de 14 años tratado por una transposición de grandes vasos que presentaba una estenosis de la válvula pulmonar con insuficiencia mitral; posteriormente se le diagnosticó una EB que afectaba tanto a la válvula pulmonar como a la mitral5. Kasinadhuni et al.6 describieron también a un paciente con una EB que afectó a una válvula pulmonar estructuralmente normal, sin que hubiera ningún factor predisponente como el consumo de drogas por vía intravenosa. Al igual que en nuestro caso, ambos pacientes recibieron tan solo tratamiento médico. Sin embargo, nuestro caso tiene unas características únicas por cuanto afecta a una válvula protésica y no a una valvular pulmonar nativa. La pauta de tratamiento empleada para nuestra paciente se basó en la recomendación de la Organización Mundial de la Salud que incluye doxiciclina más un aminoglucósido, junto con trimetoprim-sulfametoxazol o rifampicina durante un mínimo de 8 semanas.
Resumen de los casos publicados de endocarditis por Brucella con afección de la válvula pulmonar
| Autores | Edad/sexo | Tipo de válvula pulmonar | Otras válvulas afectadas | Malformaciones cardíacas | Tratamiento | Respuesta |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Urruticoeche et al.5 | 14/varón | Válvula nativa estenótica | Válvula mitral | Transposición de grandes vasos corregida | Doxiciclina y rifampicina | Favorable |
| Kasinadhuni et al.6 | 15/varón | Válvula nativa estructuralmente normal | No | No | Doxiciclina, estreptomicina y rifampicina | Favorable |
| Caso presentado | 41/mujer | Válvula protésica | No | Tetralogía de Fallot corregida | Doxiciclina, estreptomicina y rifampicina | Favorable hasta el momento; tratamiento en curso |
Ninguna.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESTodos los autores contribuyeron por igual en la elaboración del artículo.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.