Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Los pacientes ancianos con infarto agudo de miocardio (IAM) presentan algunas características clínicas específicas comparados con los más jóvenes, entre las que destacan una proporción alta de mujeres, una elevada comorbilidad, un mayor retraso en acudir a urgencias, y una mortalidad hospitalaria y a corto plazo muy elevada1-6. Pese a su peor pronóstico, los pacientes de edad muy avanzada, ≥ 75 años de edad, reciben habitualmente un tratamiento médico menos agresivo o completo1. Además, la eficacia del tratamiento de reperfusión en estos pacientes es controvertida. Esto es particularmente cierto con la fibrinólisis7-10. Por otro lado, no hay mucha información sobre la ventaja de la angioplastia primaria (AP) respecto a la fibrinólisis11-13. Por estos motivos, la necesidad de un estudio aleatorizado en el que se comparen ambas opciones terapéuticas está plenamente vigente13. Las secciones de Cardiopatía Isquémica y de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología, conscientes de esta necesidad, consideraron necesario conocer las características clínicas, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes ancianos que ingresan por IAM en hospitales españoles con un programa activo de AP, con el objetivo último de estudiar la viabilidad de realizar un ensayo clínico nacional en el que se compararan la fibrinólisis y la AP en estos pacientes. Así, se diseñó el Registro TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos (TRIANA), que se dividió en 2 subregistros: TRIANA 1, en el que se incluyó a todos los pacientes con IAM de cualquier edad que fueron tratados con AP o de rescate, y TRIANA 2, en el que se incluyó a todos los pacientes > 75 años de edad que no fueron tratados precozmente con angioplastia coronaria (primaria o de rescate). En el presente trabajo se presentan los resultados de los pacientes ≥ 75 años incluidos en ambos registros.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
El Registro TRIANA es un estudio prospectivo, multicéntrico, en el que se invitó a participar a todos los centros españoles que realizasen un mínimo de 50 AP al año. Un total de 26 centros aceptaron la invitación (1 de los centros no incluyó a pacientes en el TRIANA 1 y 1 no los incluyó en el TRIANA 2). En el Registro TRIANA 2 se incluyó, entre el 18 de marzo y el 31 de julio de 2002, a todos los pacientes ≥ 75 años ingresados por un IAM con elevación del segmento ST o bloqueo completo de rama izquierda que no recibieron AP o de rescate. En el Registro TRIANA 1 se incluyó a 459 pacientes en fechas similares pero con 1 mes menos de reclutamiento. En el presente artículo se analizan los datos de los 306 pacientes incluidos en el TRIANA 2 más los de los 104 pacientes de ≥ 75 años incluidos en el TRIANA 1 (92 de los cuales recibieron AP y 12 angioplastia de rescate).
Variables
Las variables analizadas fueron: a) características basales y demográficas (tabla 1); b) características del infarto (tabla 2); c) tratamiento médico (tabla 3); d) exploraciones realizadas: ecocardiografía, pruebas no invasivas de detección de isquemia (ergometría, ecocardiografía de esfuerzo o pruebas con isótopos radiactivos), cateterismo urgente o electivo y angioplastia; e) evolución hospitalaria (tabla 4), y f) seguimiento a 30 días.
Análisis estadístico
Los resultados de las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o como mediana y percentiles 25-75 si no seguían una distribución normal. Las medias entre los 3 grupos se compararon con el test de ANOVA. Las variables categóricas se compararon entre grupos con la prueba de la χ². El valor predictivo de las variables que contribuyen a la mortalidad fue analizado mediante un modelo de regresión logística múltiple que se construyó introduciendo todas las variables con una relación significativa con la mortalidad (p < 0,1) y, posteriormente, excluyendo paso a paso las que no aportaban información adicional al modelo. Se introdujo, además, la variable reperfusión (no frente a fibrinólisis/AP). Todos los análisis se realizaron con la versión 11.0 del programa SPSS (SPSS, Inc., 2002), y las probabilidades expresadas son bilaterales. El riesgo de mortalidad se ajustó por edad, sexo, presión arterial sistólica en el momento del ingreso, uso de fibrinólisis, uso de AP, clase de Killip y localización del infarto.
RESULTADOS
Características de la población
Se reclutó a 410 pacientes en 4,5 meses de registro. La edad media fue 80 ± 4,3 años (rango, 75-98 años) y el 46,3% era mujer. De ellos, 146 (35,6%) recibieron tratamiento fibrinolítico en 12 de los cuales (9%) se realizó también una angioplastia de rescate, 92 (22,4%) AP y 172 (42%) no recibieron tratamiento de reperfusión. El tratamiento fue asignado según el criterio de los médicos responsables y el protocolo asistencial vigente en cada centro. La mayoría de los pacientes tratados con fibrinolíticos (86,9%) recibió el fármaco en las primeras 6 h desde el inicio de los síntomas y el agente más utilizado fue tenecteplasa. Entre los casos en los que no se administró fibrinólisis, en el 21,6% no se adujo razón alguna, mientras que en el resto los investigadores consideraron que había algún tipo de contraindicación (51,1% retraso en la llegada, 12,4% edad avanzada, 10,9% comorbilidad, 5,8% riesgo hemorrágico, 1,5% accidente cerebrovascular [ACV] previo y 18,2% otras causas).
En comparación con los pacientes que no recibieron tratamiento de reperfusión, los que fueron tratados eran más jóvenes, presentaban con más frecuencia dolor como síntoma principal e infartos de localización anterior, habían acudido con menos retraso a urgencias y presentaban con menos frecuencia signos de congestión pulmonar. Además, había menos mujeres y tenían menos antecedentes de insuficiencia renal o de dependencia de algún grado en su actividad cotidiana. Las diferencias entre los 3 grupos de pacientes respecto a las características basales y el infarto se muestran en las tablas 1 y 2.
Los pacientes tratados con alguna terapia de reperfusión recibieron con más frecuencia tratamiento con heparina, clopidogrel, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, mientras que los que no recibieron tratamiento de reperfusión requirieron con más frecuencia diuréticos. Las diferencias entre grupos se muestran en la tabla 3.
Los pacientes que no recibieron tratamiento de reperfusión presentaron mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y angina postinfarto, una tendencia hacia una mayor incidencia de shock y de complicaciones mecánicas, pero menor de ACV (1,2 frente a 4,2%; p = 0,07) y de hemorragias (2,9 frente a 8,8%, p = 0,02). La incidencia de ACV fue discretamente superior en el grupo tratado con fibrinolíticos (8 casos, 6 de ellos de tipo hemorrágico). La evolución por tipo de tratamiento se muestra en la tabla 4. Se practicó un ecocardiograma en el 75,1% de los pacientes, hallándose una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a 0,40 en el 32% de ellos. La prueba de detección de isquemia (ergometría, ecocardiografía de esfuerzo o pruebas con isótopos radiactivos) sólo se realizó en el 13% de los pacientes. Se realizó cateterismo electivo en 18% de los casos.
Mortalidad hospitalaria y a 30 días
La mortalidad hospitalaria global fue de 24,1%, en la mayoría de casos (58,6%) por shock cardiogénico. No hubo diferencias en relación con el tratamiento de reperfusión en la mortalidad hospitalaria (22 frente a 26,7%; p = 0,30), aunque la causa de muerte difirió (69,6% de muertes por shock cardiogénico en el grupo no tratado frente a 49,1% en el tratado; p = 0,04). En el plazo de 1 mes hubo 32 rehospitalizaciones (7,8%) y la mortalidad total aumentó al 24,9% con 5 pérdidas, siendo del 23% entre los pacientes que recibieron tratamiento de reperfusión y del 28,2% entre los que no lo recibieron (p = 0,23). No hubo diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria y a 1 mes entre las 3 modalidades de tratamiento administradas (tabla 4 y fig. 1). Los predictores de mortalidad a 1 mes (análisis univariable y multivariable) se muestran en la tabla 5 y figura 2. La mayor edad, la menor presión arterial en el momento del ingreso y, especialmente, la clase Killip avanzada, pero no el uso de fibrinolíticos o de angioplastia primaria, fueron los predictores de mortalidad a 30 días.
Fig. 1. Curvas de supervivencia de los 410 pacientes ≥ 75 años de edad incluidos en los registros TRIANA 1 y TRIANA 2 de acuerdo con el tratamiento recibido: fibrinólisis, angioplastia primaria o sin tratamiento de reperfusión.
Fig. 2. Predictores independientes de mortalidad a 30 días en el total de la población de acuerdo con el análisis de regresión logística. OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; PAS: presión arterial sistólica; AP: angioplastia primaria; IAM: infarto agudo de miocardio.
DISCUSIÓN
Los ancianos con IAM atendidos en centros españoles con un programa activo de AP son pacientes de alto riesgo que presentan una elevada tasa de complicaciones en el hospital, asociada a una elevada mortalidad. Pese a ello, casi la mitad de estos pacientes no recibe terapia de reperfusión y la mayoría de los que la reciben son tratados con fibrinólisis.
Varios son los datos destacables de este registro. Mientras que, por un lado, los pacientes estudiados presentan características comunes a las descritas en este grupo de edad (alta prevalencia de diabetes, hipertensión arterial, ACV e insuficiencia renal crónica previos e importante retraso en llegar al hospital, es decir, criterios de alto riesgo) y, de hecho, evolucionan desfavorablemente con una alta incidencia de complicaciones y de mortalidad durante el ingreso, el manejo general de estos pacientes en los centros españoles, que podemos considerar de élite desde el punto de vista de recursos terapéuticos para el IAM, no parece diferir en gran manera del comunicado en la población general14. Así, un 42% de los pacientes no recibió ningún tratamiento de reperfusión, lo que en aproximadamente la mitad de estos casos fue debido al retraso en el ingreso hospitalario, pero en 2 de cada 5 casos no se justificó la causa de la falta de reperfusión. Además, una proporción de los pacientes con otras contraindicaciones alegadas hubieran sido candidatos a AP, aunque no lo fueran a fibrinólisis. Es todavía más destacable el hecho de que, en los centros con disponibilidad de AP, el tratamiento de reperfusión preferido para los pacientes más ancianos con IAM sea la fibrinólisis, algo que tiene una difícil explicación. Aunque no hay evidencias definitivas que indiquen cuál es el tratamiento de reperfusión ideal en los ancianos con IAM, varios argumentos sugieren que la AP es probablemente mejor que la fibrinólisis. Se sabe que la AP es superior a la fibrinólisis en la población general y, en particular, en los pacientes de más riesgo15. En el único estudio aleatorizado realizado específicamente en pacientes > 75 años en el que se ha comparado la AP con la fibrinólisis, aunque sólo se incluyó a 77 pacientes en 4 años en 1 solo centro, se observó una importante reducción de la mortalidad precoz y a largo plazo en los pacientes tratados con AP respecto a los que recibieron estreptocinasa11. Estos datos concuerdan con subanálisis de otros ensayos clínicos y con estudios observacionales que sugieren un beneficio de la angioplastia primaria específicamente en los pacientes de mayor edad12,13-16. Además, la eficacia de la fibrinólisis en ancianos está en discusión, ya que se han publicado resultados que sugieren que en pacientes ≥ 75 años podría ser más eficaz que en pacientes más jóvenes7, menos eficaz8 o incluso asociarse con una mayor mortalidad a 30 días9-17. La mayoría de los pacientes tratados con fibrinólisis recibieron tenecteplasa, pero se desconoce cuál es el fibrinolítico ideal en el anciano. En el estudio GUSTO I, la alteplasa se asoció con un mayor beneficio que la estreptocinasa, a pesar de un ligero mayor riesgo de ACV18. En el estudio ASSENT 2, la tenecteplasa fue ligeramente superior a la alteplasa, sobre todo en las mujeres > 75 años y en los pacientes que se presentaron con un retraso superior a 4 h19, hecho frecuente entre ancianos. Sin embargo, aunque el fármaco más usado en nuestros pacientes (tenecteplasa) podría ofrecer alguna ventaja en este grupo especial de población, el estudio ASSENT 3 plus mostró una tasa prohibitiva (6,7%) de hemorragias intracraneales en los pacientes > 75 años tratados con tenecteplase y dosis estándar de enoxaparina20. Las dos terceras partes de los pacientes del TRIANA tratados con tenecteplasa recibieron tratamiento con enoxaparina, lo que puede explicar la alta tasa de hemorragias intracraneales observada. La razón última por la que la fibrinólisis es el tratamiento preferido en los ancianos con IAM en los centros que realizan angioplastia primaria es desconocida ya que, además de su probable mayor eficacia, estos centros carecen de las 2 primeras limitaciones de la AP: las dificultades logísticas para su realización y la falta de experiencia del equipo.
Por último, se observó un tiempo excesivamente largo hasta el inicio de la reperfusión, en especial en la fibrinólisis, en la que se superan largamente los 30 min recomendados e incluso se supera el tiempo registrado en otras series de hospitales españoles. El registro de IAM de la Sección de Cardiopatía Isquémica PRIAMHO II, en pacientes con una edad media de 65,4 años, mostró en el año 2000 una mediana desde la llegada a urgencias hasta la fibrinólisis de 45 min14, tiempo muy discretamente inferior al observado en el TRIANA (48 min). Por otro lado, la mediana del tiempo puerta-balón en los p acientes tratados con AP fue 90 min en nuestra serie, que se compara negativamente con los 80 min del PRIAMHO II. Se sabe que, en pacientes ancianos, la demora de su llegada a urgencias se asocia con un retraso en la instauración de cualquier tratamiento de reperfusión cuando se comparan con pacientes más jóvenes21, a pesar de que tienen un mayor riesgo absoluto. TRIANA demuestra que el retraso hospitalario en los ancianos con IAM es también muy elevado.
Implicaciones clínicas
Los pacientes ancianos con IAM atendidos en centros españoles con programas activos de AP representan un subgrupo seleccionado con un elevado índice de complicaciones y de mortalidad. Los datos del Registro TRIANA sugieren la presencia de deficiencias e incoherencias en el tratamiento del IAM en pacientes ≥ 75 años y confirman la vigencia de la pregunta sobre cuál es el tratamiento de reperfusión óptimo en el anciano, proporcionando información valiosa sobre la factibilidad de un estudio en el que se comparen ambas opciones de tratamiento de reperfusión.
ANEXO. Investigadores y hospitales participantes en los registros TRIANA 1 y 2
TRIANA 1. Véase pág. 349.
TRIANA 2. N. Alonso, Complejo Hospitalario de León Hospital Princesa Sofía, León. J. Ángel, Ciudad Sanitaria Vall d'Hebron, Barcelona. J.J. Araiz, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. A. Bethancourt, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca. R. Blanco, Hospital de Cruces, Baracaldo. H. Bueno, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. F. Calvo, Hospital Do Meixoeiro, Vigo. R. Camarasa, Hospital General Universitari d'Alacant, Alicante. E. Esplugas, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. F. Fernández Avilés, Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid. A. Fernández-Ortiz, Hospital Clínico San Carlos, Madrid. F. Hernández, Hospital 12 de Octubre, Madrid. J.M. Hernández, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga. R. Hidalgo, Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla. M. Jaquet, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela. J. Martínez. Hospital de Navarra, Pamplona. L. Rodríguez Padial, Hospital Virgen de la Salud, Toledo. S. Romaní, Hospital Clínic, Barcelona. C. Romero, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid. J. Romero, Fundación Jiménez Diaz, Madrid. F. Ruiz, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. I. Sánchez, Hospital Central de Asturias, Oviedo. C. San José, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. C. Vázquez, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. N. Vázquez, Hospital Juan Canalejo, A Coruña.
Estudio promovido por la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias y la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología y financiado, en parte, con becas no condicionadas de Sanofi, Medtronic, Boston, Guidant y Johnson & Johnson.
*En el anexo se relacionan los investigadores y los hospitales participantes en los registros TRIANA 1 y 2.
Correspondencia: Dr. A. Bardají.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Joan XXIII.
Dr. Mallafré Guasch, 4. 43007 Tarragona. España.
Correo electrónico: abardaji@comt.es