Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Los aneurismas del septo interauricular son deformidades saculares localizadas que protruyen dentro de la aurícula derecha o izquierda. Esta malformación puede asociarse a foramen oval permeable (FOP), comunicación del septo interauricular (CIA) o perforaciones múltiples, y es considerada un factor de riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV)1-4. La experiencia creciente con los nuevos dispositivos de oclusión5,6 ha permitido que estos pacientes sean tratados percutáneamente. En este estudio analizamos nuestros resultados con oclusores de Amplatz en el tratamiento de esta malformación.
MÉTODO
Pacientes
Entre junio de 1993 y febrero de 2004 hemos intentado el cierre percutáneo en 203 pacientes con CIA o FOP; 29 (14%) de ellos tenían aneurisma del septo interauricular. En el estudio transesofágico todos los adultos reunieron los siguientes criterios1: a) diámetro de la base > 15 mm y b) protrusión de parte de esta estructura más allá del plano del septo interauricular de 15 mm. Seis niños de 5-12 años mostraron la misma morfología pero de menores dimensiones (base del aneurisma de 8 mm/m2 de superficie corporal)7.
Cateterismo diagnóstico
El procedimiento se realizó con anestesia general y monitorización transesofágica. Tras las mediciones angio y ecocardiográficas se inyectó por vía intravenosa 1 mg/kg de heparina y se completaron las mediciones mediante el uso de un balón de oclusión («stretching balloon»). En pacientes con FOP se realizó una inyección de 5 ml de suero salino agitado en la cava inferior para demostrar la presencia de cortocircuito derecha-izquierda (fig. 1), que fue repetida durante una maniobra de presión positiva intermitente realizada por el anestesista.
Fig. 1. Paciente con foramen oval permeable asociado al aneurisma: 1) estudio transesofágico basal; 2) tras la inyección de suero fisiológico en la cava, se observa un paso significativo de contraste a la aurícula izquierda; 3) el dispositivo de Amplatz ocluye el defecto; 4) ausencia de paso de contraste tras la implantación del dispositivo.
Fase terapéutica
Utilizamos oclusores de Amplatz (Golden Valley, Minesota), aplicando diferentes estrategias de implantación según la anatomía. En pacientes con un solo orificio, 1 solo oclusor de Amplatz fue implantado; se seleccionó el diámetro del dispositivo con arreglo a la técnica de oclusión con balón. Los pacientes con agujeros múltiples recibieron 1, 2 o 3 dispositivos de acuerdo con la localización de la malformación (el foramen oval o la totalidad del septo) y la proporción de septo «fino» comparado con los remanentes gruesos de septo verdadero. Los pacientes con algún agujero pequeño próximo al principal también fueron tratados con un solo oclusor. Cinco pacientes con orificios separados recibieron 2 o 3 dispositivos. En ellos utilizamos una técnica simultánea de doble oclusión con balón para medir con precisión el tamaño de los defectos (fig. 2). Tras el procedimiento todos los pacientes fueron tratados con dalteparina subcutánea durante 1 mes y aspirina durante 6 meses. Los pacientes con eventos cerebrales isquémicos previos continuaron con un régimen de antiagregación de forma indefinida. Definimos éxito primario a los procedimientos con ausencia de cortocircuito residual en el momento del alta hospitalaria evaluado por ecocardiografía. Se realizó un seguimiento clínico y no invasivo a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento y a partir de este tiempo, cada año.
Fig. 2. Paciente con 2 orificios separados que recibió 2 oclusores: 1) angiografía basal en la vena pulmonar superior derecha; 2-4) medición del tamaño del defecto con balón de oclusión; 5) después de la implantación de un primer dispositivo se mide el defecto residual; 6-7) implantación de un segundo dispositivo; 8) oclusión de todos los defectos como demuestra la arteriografía pulmonar.
Realizamos una prueba de Student-Fisher pareado para comparar medias del mismo paciente.
RESULTADOS
Los datos basales y de procedimiento se resumen en la tabla 1. Con objeto de atrapar la totalidad del aneurisma, los 10 pacientes que presentaron FOP recibieron el oclusor de Amplatz para foramen oval de 35 mm. En pacientes con CIA observamos una reducción significativa de la presión pulmonar y de la relación flujo pulmonar/sistémico (tabla 2). Observamos frecuentemente la presencia de un cortocircuito residual leve en el estudio postinmediato (tabla 2). Sin embargo, este pequeño cortocircuito residual desapareció en el estudio ecocardiográfico transtorácico realizado antes del alta, en todos menos en 1 paciente (tabla 2). En pacientes con FOP la ecocardiografía transesofágica realizada en el laboratorio mostró un paso derecha-izquierda significativo en condiciones basales, que resultó masivo tras la maniobra de ventilación con presión positiva (tabla 3). Inmediatamente tras la implantación del dispositivo se produjo una ausencia de cortocircuito en condiciones basales en todos estos pacientes (fig. 1), mientras que durante la maniobra de presión positiva objetivamos un pequeño paso derecha-izquierda menor de 10-15 microburbujas en la aurícula izquierda en 6 pacientes (tabla 3).
Se produjo un cierre completo del defecto en todos los pacientes a un tiempo medio de seguimiento de 31 ± 19 meses. En el caso del paciente con cortocircuito residual en el momento del alta, la eco-Doppler realizada a los 6 meses mostró un cierre completo de éste (tabla 2). En pacientes con FOP el estudio con eco transtorácico a los 6 meses mostró una ausencia de cortocircuito residual tras la inyección por vía intravenosa de suero salino en la vena antecubital y maniobra de Valsalva (tabla 3). Los pacientes con disnea en el momento del procedimiento presentaron una mejoría de su estado funcional. No hubo ningún evento embólico durante el seguimiento.
DISCUSIÓN
Los aneurismas del septo interauricular son malformaciones poco frecuentes, que hemos comenzado a comprender recientemente, desde la utilización sistemática de la ecografía bidimensional8.
Aneurisma del septo interauricular asociado a foramen oval permeable
Los mecanismos implicados en la producción de embolias en pacientes con aneurisma del septo interauricular están relacionados con el paso derecha-izquierda a través del FOP, la presencia de arritmias supraventriculares o la formación de trombos a nivel del propio aneurisma2-4. En pacientes con una primera embolia isquémica la probabilidad de un segundo evento ha sido estimada en un 15% en un período de 4 años, a pesar del uso de aspirina4. El cierre mecánico del defecto parece una terapéutica alternativa lógica (fig. 1). La tabla 4 resume las principales series publicadas7,9-13. Resulta difícil comparar los resultados de estos estudios dadas las diferencias en los dispositivos usados (7 tipos). La mayoría de estas publicaciones describe un alto porcentaje de éxito con muy baja incidencia de eventos embólicos durante el seguimiento. Actualmente, la implantación de uno de estos dispositivos en pacientes con FOP, ya sea asociada a aneurisma del septo interauricular o no, es un procedimiento relativamente fácil de efectuar. Sin embargo, la cuestión que todavía persiste sin respuesta es la eficacia a largo plazo de todos estos procedimientos y la apropiada selección de candidatos para el cierre de un FOP.
Aneurisma del septo interauricular asociado a comunicación interauricular
La experiencia mediante el cierre percutáneo en este tipo de asociación es más limitada que en el caso de pacientes con FOP (tabla 4). Dado que son frecuentes los defectos septales multiperforados (fig. 3), esto aumenta la complejidad del abordaje percutáneo5. Por esta razón, la cirugía se ha preferido en muchos centros. Cuando se decide el abordaje percutáneo, debe considerarse cuidadosamente la estrategia de implantación. La más simple consiste en la implantación de un solo dispositivo que atrape la totalidad del aneurisma entre los discos. Sin embargo, algunas veces, se precisa más de un dispositivo y se requieren diferentes mediciones del defecto para tomar una decisión definitiva (figs. 2 y 3). Dada la discrepancia en la medición del defecto entre la ecografía y el balón, pensamos que no debe realizarse la técnica sin realizar previamente «stretching balloon».
Fig. 3. Paciente con aneurisma del septo interauricular multiperforado (1-3). Después de la implantación de un primer dispositivo (4), se precisaron 2 dispositivos adicionales (5 y 6). En el estudio ecotranstorácico a los 6 meses se observa la reconstrucción de un septo interauricular más grueso sin cortocircuito residual (7 y 8).
Nuestro estudio sugiere que los pacientes con aneurisma del septo interauricular asociado a CIA pueden ser tratados con éxito mediante la implantación del oclusor de Amplatz. Sin embargo, los casos con septo multiperforado (fig. 3) deberían ser realizados por equipos expertos.
Correspondencia: Dr. M. Pan.
Grupo CORPAL. Hospital de la Cruz Roja.
Paseo de la Victoria, s/n. 14014 Córdoba. España.
Correo electrónico: grupo_corpal@arrakis.es