Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El neumopericardio, que se define por la presencia de aire en la cavidad pericárdica, es una entidad clínica muy poco frecuente pero potencialmente muy grave, ya que puede provocar taponamiento cardíaco1. La mayoría de los casos están descritos en recién nacidos sometidos a ventilación mecánica por distrés respiratorio. En pacientes adultos, la etiología más frecuente es la iatrogénica, como complicación de procedimientos invasivos del tipo de la ventilación mecánica, la cateterización de vías centrales, etc. También se han descrito, con carácter muchas veces excepcional, en relación con otros procesos como crisis de asma, cáncer pulmonar, perforación esofágica, etc.2. El diagnóstico se establece al ver en una radiografía de tórax una banda radiotransparente paracardíaca en un paciente con dolor torácico de perfil pleuropericárdico. La tomografía computarizada (TC) de tórax permite diferenciarlo del neumomediastino, ya que en el neumopericardio el aire cambia de posición al adoptar el decúbito supino.
Describimos un caso de neumopericardio en un paciente con neumonía de la comunidad, que es una asociación de la que existe únicamente otro caso descrito en la literatura médica.
CASO CLÍNICO
Varón de 62 años, jubilado, fumador de 2 paquetes/ día hasta 3 meses antes, con criterios clínicos de bronquitis crónica, hipertenso de larga evolución en tratamiento con 20 mg/día de enalapril, con hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina y con un trastorno ansioso-depresivo en tratamiento con fluoxetina. No había sufrido traumatismo torácico ni había sido sometido a ningún procedimiento invasivo. Acudió a urgencias porque cuando estaba en decúbito notó en el hemitórax derecho un dolor punzante, agudo y muy intenso, irradiado a la región interescapular, que se acompañó de una gran dificultad para inspirar con profundidad. Refirió llevar 3 días con malestar general, fiebre alta y tos no productiva. En la exploración física la presión arterial era de 136/80 mmHg; la frecuencia cardíaca, 104 latidos por minuto; la frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto, y la temperatura de 39,2 °C. En la auscultación pulmonar se escuchaban crepitantes en el hemitórax derecho; la auscultación cardíaca era normal y sin soplos ni roces, y no se apreció ingurgitación yugular, pulso paradójico ni otros datos de interés. Los datos de las pruebas complementarias fueron los siguientes: leucocitos, 7,5 x 109/l; hematíes, 2,08 x 1012/l; hemoglobina, 2,26 mmol/l; hematocrito, 0,42; volumen corpuscular medio, 92 fl; hemoglobina corpuscular media, 0,48 fmol/cel; plaquetas, 47 x 109/l; velocidad de sedimentación globular en la primera hora, 55 mm; actividad de protrombina, 50%; fibrinógeno 9,6 g/l; glucosa, 6,6 mmol/l; urea, 17,4 mmol/l; creatinina, 132,6 mmol/l; bilirrubina total, 70,1 mmol/l; bilirrubina directa, 27,4 mmol/l; sodio, 134 mmol/l; lactatodeshidrogenasa, 360 U/l. El resto de los parámetros, incluidos los iones y las enzimas hepáticas y cardíacas, eran normales. La gasometría arterial basal presentó un pH de 7,47; una presión de O2 de 52 mmHg, una presión de CO2 de 28 mmHg y una saturación de O2 del 89%. En el electrocardiograma destacaba una taquicardia sinusal a 110 latidos/min y un bloqueo incompleto de rama derecha, sin otras alteraciones. En la radiografía de tórax se observaba una imagen de condensación con broncograma aéreo en el lóbulo superior derecho (fig. 1). Se realizó una TC de tórax para valorar los grandes vasos, en la que se objetivó una imagen de condensación ya conocida y contenido aéreo en la zona anterior del pericardio, sin otros hallazgos (fig. 2). En el ecocardiograma transtorácico se observaba un ligero despegamiento pericárdico anteroposterior, sin repercusión hemodinámica; el resto del estudio fue normal. La valoración retrospectiva de la radiografía de tórax descubrió una imagen radiolúcida paralela al botón aórtico, de pequeño tamaño, que había pasado inadvertida en la primera valoración (fig. 1). También se realizaron otras determinaciones: antígeno de Legionella en orina, negativo; tinción de Gram de esputo y crecimiento de la flora saprofita habitual. La serología frente a Coxiella burnetti, Legionella pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae fue negativa y no hubo seroconversión a las 4 semanas. El paciente fue tratado con levofloxacino e imipenem. Tuvo una evolución clínica favorable y fue dado de alta hospitalaria al décimo día del ingreso. Tras 3 meses de seguimiento ambulatorio el paciente se encuentra asintomático y han desaparecido las alteraciones radiológicas.
Fig. 1. Radiografía de tórax.
Fig. 2. Tomografía computarizada de tórax.
DISCUSIÓN
Una revisión de la base de datos Medline de los últimos 20 años recoge 1 caso de neumopericardio espontáneo asociado a una neumonía estafilocócica3. Los otros 2 casos recogidos en la literatura son de pioneumopericardio, cuya etiopatogenia es diferente del caso que se discute4,5.
Pensamos que el mecanismo de producción del neumopericardio en este caso debió de ser un incremento brusco de la presión intraalveolar, ya que se pueden descartar otras posibles causas como las traumáticas, la presencia de fístulas desde estructuras vecinas y la infección por gérmenes productores de gas. El incremento de la presión intraalveolar por broncospasmo o por un acceso de tos provocaría la rotura de algunos alveolos, a través de los cuales el aire alcanzaría y traspasaría el pericardio parietal, lo que daría lugar al neumopericardio2. La pequeña cuantía del neumopericardio explica la ausencia de repercusión hemodinámica en este caso y la resolución espontánea sin necesidad de procedimientos invasivos.
Creemos que, aunque el neumopericardio es un trastorno raro, es importante tenerlo presente en el diagnóstico diferencial del dolor torácico de los pacientes con neumonía, por su potencial gravedad.
Correspondencia: Dr. J. Barquero Romero.
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