Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La presencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) en los pacientes con valvulopatías es frecuente y constituye un factor predictor de mortalidad perioperatoria. La probabilidad de padecer EAC está en relación con una serie de factores conocidos: tipo de valvulopatía, edad, presencia de dolor torácico tipo anginoso y de factores de riesgo cardiovascular1.
La prevalencia de EAC es mayor en la estenosis aórtica (EAo) y la insuficiencia mitral que en la estenosis mitral y la insuficiencia aórtica, probablemente porque esta población presenta mayor edad. La EAo es la valvulopatía más frecuente en nuestro medio2,3. La prevalencia de EAC en EAo en España es aproximadamente del 20%4,5, muy inferior a la de EE.UU. y países escandinavos (30-50%)6,7. El dolor torácico tiene una menor especificidad para identificar enfermedad coronaria en presencia de EAo severa que en la población general, ya que la aparición de éste se explica por mecanismos multifactoriales. La edad es un factor predictivo significativo, pero a edades más tardías que en países anglosajones1. Los factores de riesgo coronario son acumulativos entre sí, de manera que la presencia de 3 o más de ellos se corresponde con una probabilidad de EAC del 45%8.
Sobre la base de estos factores, varios autores han pretendido hacer una estratificación con el objeto de evitar en una población importante de pacientes la realización de una coronariografía previa a la intervención quirúrgica4,5,8-10.
En pacientes con estenosis aórtica severa la presencia de enfermedad coronaria y de disfunción ventricular son factores pronósticos en los resultados quirúrgicos11-13. Estos 2 parámetros podrían estar relacionados entre sí. Sin embargo, carecemos de estudios que muestren la disfunción ventricular como un factor predictor de enfermedad coronaria significativa, sobre todo en ausencia de infarto previo. A pesar de ello las guías de práctica clínica española y norteamericana recomiendan la realización de coronariografía preoperatoria en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, especialmente a partir de cierto límite de edad1,14.
El objetivo de nuestro estudio fue determinar si la presencia de disfunción ventricular previa a la realización de coronariografía preoperatoria predice la existencia de una lesión coronaria significativa en pacientes sin infarto de miocardio previo.
MATERIAL Y MÉTODO
Se analiza de forma retrospectiva a partir de la información de las historias clínicas, a todos los pacientes con EAo severa candidatos a cirugía referidos para coronariografía por criterios clínicos basados en las guías de la Sociedad Española de Cardiología1 en el Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga entre 1996 y 2002. Se excluye a los pacientes con infarto de miocardio previo. El 4% de los pacientes fueron excluidos por mala ventana acústica y ausencia de capacidad de cálculo de la fracción de eyección (FE). Se recogieron todas las variables demográficas, clínicas, ecocardiográficas y hemodinámicas. Se definió hipertensión como:
1. Historia de hipertensión diagnosticada y tratada con medicación, dieta o ejercicio.
2. Presión arterial sistólica > 140 mmHg y diastólica > 90 mmHg en al menos 2 ocasiones.
3. Uso corriente de terapia farmacológica con antihipertensivos.
Se define como dislipemia: a) colesterol total mayor de 200 mg/dl, o b) lipoproteína de baja densidad mayor o igual a 130 mg/dl, o c) lipoproteína de alta densidad menor de 40 mg/dl. También se consideró como hipercolesterolemia el tratamiento hipolipemiante por lipoproteínas de baja densidad mayor de 100 mg/dl en pacientes con EAC conocida. Se define como diabetes mellitus, independientemente de la duración del trastorno, la necesidad de agentes antidiabéticos o una glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl. Entendimos como EAC significativa la que presentaba una reducción del 70% o más del diámetro luminal de la arteria visualizada en 2 proyecciones ortogonales. Se determinó por ecocardiografía la FE por estimación visual y fórmula de Teichholz, utilizando el método de Simpson si existían alteraciones de la contractilidad segmentaria. Interpretamos como disfunción ventricular significativa aquella en la que la FE era menor del 50% en la ecocardiografía previa a la realización de la coronariografía y severa si la FE era menor del 40%.
Los valores de las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y los de las variables cualitativas como porcentajes. Las variables analizadas se compararon en 2 grupos según la presencia o no de lesión coronaria. Se usó la prueba de la χ2 para las variables cualitativas y la de la t de Student para las variables continuas. Se realizó un análisis multivariado con regresión logística para identificar las variables independientes predictoras de EAC significativa. Para ello analizamos las variables que resultaron significativas en el análisis univariado y los factores clínicos reconocidos como predictores de EAC significativa.
RESULTADOS
La muestra consta de 315 pacientes consecutivos con EAo severa sintomática de 68,8 años de edad media, predominio masculino (57%), con amplia representación de los factores de riesgo cardiovascular. El síntoma predominante fue la disnea (72%), seguida de la angina (41,9%) y de signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda en el 39,7%. Presentó disfunción ventricular significativa el 23,1% y fue severa (FE < 0,40) en el 10,7%. Los pacientes con lesiones coronarias significativas fueron 57 (18,1%) (tabla 1).
En el análisis univariado en función de la presencia o no de EAC resultaron estadísticamente significativas la edad (67,5 años sin EAC frente a 71,8 años con EAC, p = 0,001), la angina (el 39,1 frente al 56,1% con EAC, p = 0,018), la dislipemia (el 25,2 frente al 45,5% con EAC, p = 0,003), el gradiente aórtico (el 82,8 frente al 70,7% con EAC, p = 0,001) y la FE (el 58,9 frente al 54,2% con EAC, p = 0,006). No encontramos diferencias con el resto de variables analizadas (tabla 2). Cuando se analiza el porcentaje de EAC en pacientes con disfunción ventricular sistólica significativa (FE < 50%) frente a pacientes con función sistólica conservada (el 28,2 frente al 15,2%, respectivamente; p < 0,01) también se encontraron diferencias. Si analizamos los pacientes con disfunción ventricular severa (FE < 40%) los hallazgos son similares (el 35 frente al 17,4%; p < 0,05).
En el análisis multivariado resultaron variables asociadas a la EAC significativa la angina (odds ratio [OR] = 2,518; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,354-4,682; p = 0,04), dislipemia (OR = 2,34; IC del 95%, 1,250-4,382; p = 0,008), edad (OR = 1,079; IC del 95%, 1,031-1,128; p = 0,01) y la FE < 40% (OR = 2,685; IC del 95%, 1,109-6,505; p = 0,02). En cambio, no fueron variables asociadas la diabetes, hipertensión arterial, el consumo de tabaco y el gradiente aórtico (tabla 3).
En nuestra serie el valor predictivo positivo y negativo de una FE < del 40% para la presencia de EAC significativa es del 21 y el 92,2%, respectivamente.
DISCUSIÓN
La presencia de disfunción ventricular significativa en nuestra muestra es del 23,1%, y es menor del 40% en el 10,7%. La prevalencia de disfunción ventricular en EAo en nuestra serie coincide con otras series12,13. La función sistólica en la EAo suele estar conservada y en los casos en que está disminuida se relaciona generalmente por la sobrecarga de presión mantenida (afterload mismatch, según Ross)15 y, por tanto, corregible tras el reemplazo valvular y en una minoría de casos por un defecto intrínseco de la contractilidad miocárdica16. En nuestro estudio se excluyó a todos los pacientes con infarto de miocardio previo para poner de relieve la importancia de la función sistólica en pacientes en los que la enfermedad arterial coronaria no se ha puesto de manifiesto de forma evidente.
En series previas se ha analizado en pacientes con valvulopatías en general, y en aórticas en particular, qué variables son predictoras independientes de lesión coronaria significativa en la coronariografía, y resultaron positivas la edad, la angina4,5,8-10 y los factores de riesgo coronario4,8. Sin embargo, no se ha descrito la función sistólica del ventrículo izquierdo como parámetro predictor significativo de enfermedad coronaria preoperatoria. Esto es aún más llamativo cuando en la mayoría de las guías de manejo de pacientes con estenosis aórtica se recomienda de forma empírica la realización de coronariografía si hay una disfunción ventricular de forma preoperatoria.
El estudio preoperatorio en pacientes con valvulopatías se completa generalmente con pruebas no invasivas; en general, se limita a la realización de un cateterismo cardíaco para el estudio de la anatomía coronaria. En un grupo importante de sujetos podemos evitar esta prueba; en concreto, en los menores de 60 años, sin factores de riesgo coronario y sin angina (en los que la prevalencia estimada de EAC significativa es menor del 5%)1.
En el análisis univariado de nuestra serie resultaron estadísticamente significativas la edad, la angina, la dislipemia, la FE y el gradiente aórtico por ecocardiografía, y no se encontraron diferencias en el resto de las variables analizadas. El resultado positivo del gradiente aórtico es concordante con la fisiopatología, pues éste disminuye en presencia de disfunción sistólica (y, por tanto, de EAC significativa). En el análisis multivariado la FE menor del 40% se correlaciona de forma independiente con la presencia de EAC significativa con una OR de 2,685 (IC del 95%, 1,109-6,505, p = 0,02), junto a otros factores reconocidos previamente como la edad, la angina y la dislipemia.
En ausencia de infarto de miocardio previo, fisiopatológicamente el mayor porcentaje de disfunción ventricular en pacientes con estenosis aórtica y lesiones coronarias se explica por la combinación de un aumento de las demandas de oxígeno por la sobrecarga de presión mantenida y el menor aporte de flujo secundario a la enfermedad coronaria. Probablemente la asociación de una situación de poscarga elevada como la estenosis aórtica junto a un déficit de aporte crónico supone una mayor probabilidad de disfunción ventricular, por la adaptación del miocardio a estados de menor consumo de oxígeno.
Es importante reseñar que se excluyó a todos los pacientes referidos para la coronariografía por estenosis aórtica severa sintomática con antecedentes de infarto previo, dado que en estos pacientes la presencia de enfermedad coronaria ya es obvia. Encontramos, asimismo, un alto valor predictivo negativo, lo que potencia el interés de esta variable para predecir la lesión coronaria. Dicho de otro modo, en pacientes con fracción de eyección mayor del 40%, el 92,2% de ellos no presenta enfermedad coronaria. Desde el punto de vista práctico esto supone añadir un nuevo factor clínico de estratificación de riesgo de enfermedad coronaria subclínica en pacientes con estenosis aórtica significativa.
Limitaciones
Nuestro estudio es un análisis retrospectivo, con las limitaciones que ello conlleva. Sin embargo, desde el año 1996 se recoge de forma sistemática en una base de datos la presencia de factores de riesgo coronarios y los datos ecocardiográficos previos a la realización de coronariografía.
CONCLUSIÓN
La presencia de disfunción ventricular significativa en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y sin antecedentes de infarto previo es un parámetro asociado a enfermedad coronaria subclínica, y por tanto sirve como un factor más a la hora de estratificar el riesgo de enfermedad coronaria en esta población de pacientes y la consecuente indicación de coronariografía preoperatoria.
Correspondencia: Dr. A.I. Pérez Cabeza.
Área del Corazón. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria.
Colonia Santa Inés, s/n. 29010 Málaga. España.
Correo electrónico: alejandroipc@hotmail.com