Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La coartación de aorta es un defecto congénito común que constituye un 5-8% de las malformaciones cardiovasculares1.
La cirugía es una buena opción terapéutica para estos pacientes pero, independientemente de la técnica utilizada, un porcentaje significativo de los pacientes desarrolla complicaciones tardías2,3.
Las complicaciones tardías tras la cirugía van desde la recoartación al desarrollo de aneurismas, la disección y la rotura aórtica4,5.
La aparición de dichas complicaciones no es infrecuente, y se ha descrito el desarrollo de aneurismas en un 7-38% de los pacientes, con una alta mortalidad asociada a su rotura2,6. Por su parte, la recoartación después de una primera cirugía exitosa tampoco es rara y su incidencia varía entre el 3 y el 26%2,4,5.
El tratamiento de estas complicaciones tras una primera cirugía es complicado, y una nueva cirugía se ha asociado a una mortalidad que oscila entre el 14 y el 23%2,4.
Aunque el abordaje endovascular es una técnica cada vez más utilizada en el tratamiento de pacientes con coartación congénita7, su utilidad tras una cirugía correctora y especialmente en el tratamiento de los aneurismas de estos pacientes que frecuentemente tienen afección de la pared aórtica no está establecida.
Por otra parte, tampoco está definida la utilidad de la ecografía intravascular para caracterizar el defecto anatómico y orientar el tratamiento en estos procedimientos.
Describimos nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de 4 pacientes que presentaron complicaciones (1 recoartación y 3 aneurismas) tras la cirugía correctora de coartación de aorta.
CASO 1
Mujer de 52 años sometida a los 17 años a cirugía de coartación aórtica mediante interposición de tubo protésico de dacrón. Es remitida tras presentar hipertensión (HTA) resistente a tratamiento. Se practicó una angiorresonancia magnética, que evidenció una estenosis que condicionaba una luz de 3 mm a nivel de la anastomosis de la prótesis con la aorta distal. Se realizó un cateterismo, que documentó un gradiente de 100 mmHg a nivel de la estenosis.
Con objeto de conocer la causa de la estenosis, descartar un remodelado negativo en la anastomosis distal y orientar el procedimiento corrector, se exploró con ecografía intravascular (IVUS) mediante un catéter ultra ICE (Boston Scientific, California, Estados Unidos) de 9 Fr, 9 MHz, no dirigible, conectado a consola Galaxy (Boston Scientific Corp.).
Se advirtió una compresión extrínseca del tubo protésico que condicionaba una luz de 4 x 11 mm, sin disminución del calibre externo de la aorta (15 mm) (fig. 1). El diámetro externo del segmento de aorta sana distal era equivalente al evidenciado a nivel de la zona de mayor estenosis (15 mm).
Fig. 1. Caso 1. A: ecocardiograma intravascular durante el procedimiento; obsérvese cómo la recoartación (flecha blanca) ha deformado la pared de la prótesis (flecha roja). B: resultado final al mismo nivel. C: angiografía previa al procedimiento. D: angiografía tras el procedimiento.
A continuación se implantó stent Génesis XD (Cordis endovascular, Miami, Florida) de 10 x 27 mm montado sobre balón BIB de 14 x 35 mm. El gradiente tras el procedimiento fue de 3 mmHg. La IVUS tras el procedimiento mostró un stent correctamente apoyado contra la pared aórtica (fig. 1B).
La paciente no ha presentado complicaciones en el seguimiento y una resonancia magnética (RM) realizada 6 meses tras el procedimiento mostró un stent bien posicionado y expandido, sin aneurisma asociado.
CASO 2
Mujer de 55 años que fue intervenida de coartación aórtica preductal a los 18 años mediante la interposición de un parche triangular de dacrón. Inmediatamente tras la intervención, la paciente permaneció normotensa. Fue remitida 37 años después por HTA resistente. La paciente se encontraba asintomática y la exploración física era normal.
En la tomografía computarizada (TC) se objetivó seudoaneurisma de 5 x 35 mm en la parte interna del cayado aórtico que se extendía ocupando la ventana aortopulmonar y se apoyaba en el tronco de la pulmonar y la arteria pulmonar izquierda. En el estudio mediante IVUS se visualizó boca amplia, de 4,7 mm, enfrentada a la salida de la subclavia izquierda.
Se decidió implantar una endoprótesis con exclusión de la subclavia izquierda, para lo que se realizó previamente un test de oclusión de la arteria vertebral izquierda en el que, tras 30 min de sellado, se comprobó buena tolerancia.
Con anestesia general y mediante disección de arteria femoral derecha, se implantó endoprótesis aórtica de 95 x 26 mm (Relay Thoracic Stent Graft, Bolton Medical, Barcelona) situando su parte proximal cubierta tras la salida de la arteria carótida izquierda y la parte distal en la aorta torácica descendente.
En la última revisión (8 meses tras el procedimiento) la paciente se encuentra asintomática y la TC confirma el sellado del aneurisma aórtico.
CASO 3
Varón de 35 años intervenido a la edad de 18 años de coartación aórtica posductal mediante la colocación de parche romboidal de dacrón. Tras la intervención persistía la HTA, por lo que seguía tratamiento crónico con nevibolol. Fue remitido por desarrollo de HTA incontrolable.
Se practicó una RM que objetivó gran dilatación de la aorta torácica de 62 x 55 x 80 mm, que comenzaba 4 mm tras la salida de la arteria subclavia izquierda (fig. 2A).
Fig. 2. Caso 3. Resonancia magnética. A: gran aneurisma tras salida de la arteria subclavia izquierda. B: tras el procedimiento; se aprecia que el origen de la arteria subclavia izquierda está ocluido por la endoprótesis y el relleno del vaso se produce a través de la arteria carótida izquierda (flecha).
Se procedió a implantación de prótesis endovascular percutánea de 24 x 150 mm (Relay Thoracic Stent Graft) por vía femoral derecha tapando la salida de la arteria subclavia izquierda. Tras el procedimiento el paciente presentaba buen control tensional. En el último control (3 años tras el procedimiento), el paciente permanecía asintomático y una RM mostró el stent normoposicionado, sin paso de sangre al interior del aneurisma (fig. 2B).
CASO 4
Varón de 37 años intervenido a la edad de 13 años por coartación aórtica preductal mediante colocación de parche romboidal de dacrón. A la edad de 30 años fue reintervenido por recoartación con gradiente de 65 mmHg y desarrollo de aneurisma. En seguimiento de control, se objetivó dilatación aneurismática de 5 cm de largo y 3,5 cm de alto que afectaba de forma general al cayado aórtico e involucraba la salida de la arteria subclavia izquierda justo tras la salida de la carótida izquierda.
Se decidió tratamiento endovascular tras documentar la integridad del polígono de Willis. Antes del procedimiento, se comprobó buena tolerancia tras 15 min de oclusión de la arteria carótida izquierda seguida de hipotensión inducida farmacológicamente (fig. 3A).
Fig. 3. Caso 4. A: colocación de balón (flechas) para realizar test oclusivo de arteria carótida izquierda. B: angiografía previa a la implantación de stent; dilatación aneurismática del cayado aórtico involucrando salida de arteria subclavia izquierda (flechas). C: tras la implantación, obsérvese, a nivel del aneurisma, que la pared del stent sufre abombamiento (flechas). D: angiografía tras el procedimiendo; no se aprecia fuga de contraste ni paso de contraste a las arterias carótida y subclavia izquierdas (en comparación con B).
Mediante abordaje percutáneo por vía femoral derecha, se implantó stent de 34 x 145 mm (Relay Stent Graft) con oclusión de la salida de arterias carótida y subclavia izquierdas (fig. 3). Tras el procedimiento el paciente no precisó fármacos antihipertensivos. Una TC realizada 3 años después mostró buen posicionamiento del stent aórtico, sin relleno del aneurisma.
DISCUSIÓN
El abordaje quirúrgico de la coartación aórtica incluye resección del segmento estenótico y reparación aórtica mediante anastomosis directa o realización de aortoplastia utilizando parche de arteria subclavia o de material sintético.
Se ha comprobado que cuando se utiliza la técnica de anastomosis directa, frente a los otros tipos de reparación, el número de complicaciones a largo plazo es menor. Sin embargo, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, las complicaciones tardías no son infrecuentes2-6.
El tratamiento conservador de las complicaciones, y especialmente los aneurismas, es impredecible. Knyshov et al6 comunican una tasa de rotura de aneurismas del 100% a los 15 años, mientras Cohen et al2 describen un 7% de muertes por complicaciones aórticas tras la cirugía de coartación.
El tratamiento de estos pacientes es complejo y constituye un desafío, pues la reoperación se ha asociado a una mortalidad elevada y morbilidad significativa, que incluye paraplejia, sangrado y parálisis del nervio recurrente6.
A la vista de los buenos resultados del abordaje endovascular en la reparación de aneurismas torácicos ateroscleróticos, este mismo abordaje parece una buena alternativa para las complicaciones de la cirugía tras coartación. Diversos grupos han comunicado series pequeñas con excelentes resultados8-10.
Como en otras series, ninguno de nuestros pacientes murió o sufrió alguna complicación grave relacionada con el procedimiento.
En cuanto a nuestra experiencia, conviene destacar tres aspectos: la oclusión de los troncos supraaórticos, los problemas derivados del acceso vascular y la utilización de IVUS intaaórtica.
En 3 de nuestros pacientes fue necesario ocluir la salida de la arteria subclavia izquierda y en 1 de ellos, también la arteria carótida izquierda. Dado que la arteria vertebral izquierda y el polígono de Willis estaban permeables en todos ellos, no fue necesario asociar al procedimiento la realización de bypass vascular.
Se ha demostrado que el cierre de la salida de la arteria subclavia izquierda es un proceso seguro siempre que se documente previamente la competencia del flujo a través de colaterales7,11. Pese a la competencia de otros vasos, pueden desarrollarse síntomas neurológicos o claudicación de la extremidad superior izquierda7. Con el fin de intentar adelantarnos a estas complicaciones, en 2 de nuestros casos llevamos a cabo tests oclusivos (en un caso de arteria vertebral y en otro, de subclavia). De cualquier manera, es necesario un seguimiento estrecho para documentar alteraciones tardías.
El acceso vascular puede ser dificultoso en estos pacientes, ya que el antecedente de coartación condiciona en muchos casos que haya arterias ileofemorales de escaso desarrollo. El acceso percutáneo, sin complicaciones, fue posible en 3 casos. En el caso restante, al presentar una arteria femoral de 7 mm documentada por IVUS, se prefirió acceso mediante disección vascular. Este aspecto resalta la necesidad de un abordaje multidisciplinario que permita individualizar el abordaje óptimo para cada caso.
Por último, nosotros hemos utilizado IVUS intraaórtica para una más completa valoración de 2 de estos complejos casos. En nuestra experiencia su utilización permitió orientar el tratamiento mediante la determinación del verdadero tamaño aórtico y la naturaleza del problema, a la vez que permitió evaluar el resultado durante el procedimiento.
En resumen, en nuestra experiencia, el tratamiento endovascular de las complicaciones posquirúrgicas de la coartación aórtica parece seguro y altamente exitoso. Sin embargo, un seguimiento clínico y de imagen amplio es necesario para determinar la utilidad de este abordaje y detectar posibles complicaciones tardías.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. P. García-Pavía.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Manuel de Falla, 1. 28222 Majadahonda. Madrid. España.
Correo electrónico: pablogpavia@yahoo.es
Recibido el 22 de diciembre de 2008.
Aceptado para su publicación el 18 de junio de 2009.