Aunque infrecuente, la disección coronaria espontánea (DCE) es una entidad cada vez más reconocida como causa de síndrome coronario agudo (SCA), sobre todo en mujeres. Presenta una fisiopatología diferente del SCA aterotrombótico, con una evolución favorable una vez superada la fase aguda y una tendencia natural a la curación espontánea de la pared arterial1. La actitud conservadora expectante, y reservar la intervención para casos con inestabilidad clínica, se ha mostrado segura y con buenos resultados2. Los datos del Registro Nacional de Disección Coronaria Espontánea muestran que en el 80% de los pacientes se opta por una estrategia conservadora, con buena evolución3. Además, la intevención en la DCE (inicial o tras fracaso de la estrategia conservadora) es compleja, con resultados no siempre satisfactorios y alta tasa de complicaciones4. Se presentan los resultados y la evolución clínica, angiográfica y por tomografía de coherencia óptica (OCT) de 3 pacientes con DCE que requirieron revascularización, y a los que se trató con fenestración coronaria. Se obtuvo el consentimiento informado para la recogida de datos de los pacientes y su posterior comunicación (NCT-03607981).
El caso 1 es una mujer de 41 años que ingresó por angina de pecho subintrante con elevación del segmento ST en derivaciones anteriores. La coronariografía mostró oclusión de la arteria descendente anterior (ADA) (figura 1A; vídeo 1 del material adicional) que, valorada con OCT, correspondía a un hematoma intramural (figura 2A). Dadas la persistencia de los síntomas y la ausencia de flujo, se realizaron múltiples dilataciones con balón de corte (AngioSculpt 2,5 × 15mm, Spectranetics, Estados Unidos) con mejoría angiográfica y clínica (figura 1B; vídeo 2 del material adicional; hallazgos de la OCT en la figura 2B). La evolución clínica fue satisfactoria y sin incidencias en el seguimiento posterior. Se programó una coronariografía de control a los 6 meses, que mostró imagen consistente con persistencia del desgarro intimal en el segmento tratado con fenestración (figura 1C; vídeo 3 del material adicional), que se confirmó como imagen de doble luz y engrosamiento intimal difuso en la OCT (figura 2C,D).
Tomografía de coherencia óptica en el momento agudo (antes y después de la fenestración) y en el seguimiento a los 6 meses. Las flechas amarillas muestran las roturas intimales. Las flechas blancas de doble punta señalan la capa íntima engrosada. Los asteriscos señalan el artefacto de guía. FL: falsa luz; HIM: hematoma intramural.
El caso 2 es una mujer de 46 años que ingresó por SCA sin elevación del segmento ST. Se realizó coronariografía en situación estable a las 48 h. Se observó una DCE de tipo 1 en la ADA media, con flujo distal TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 3, y se optó por tratamiento conservador. Pocas horas tras el alta sufrió un nuevo dolor torácico acompañado de elevación del segmento ST en derivaciones anteriores. La coronariografía emergente constató el deterioro del flujo coronario (TIMI 1) (figura 1D). La OCT confirmó un hematoma intramural (figura 2E) que se trató con dilataciones con balón de corte (AngioSculpt 2,5 × 8mm), con lo que se recuperó flujo TIMI 3 (figura 1E) y desapareció el dolor. La OCT mostró múltiples fenestraciones (figura 2F). Una nueva coronariografía de control a los 6 meses demostró un defecto de repleción intracoronario localizado que indicaba un desgarro intimal residual en el segmento fenestrado (figura 1F), con buen flujo. La OCT confirmó la persistencia de la disección localizada y el engrosamiento intimal en dicha zona (figura 2G,H).
El caso 3 es una mujer de 43 años de edad que ingresó por SCA con elevación del segmento ST de V1 a V3. En la coronariografía emergente se observó oclusión de la ADA (figura 1G) y la OCT confirmó un hematoma intramural (figura 2I). Se realizaron múltiples dilataciones con balón de corte (AngioSculpt 2 × 20mm), hasta la recuperación del flujo TIMI 3 (figura 1H) y datos de fenestración exitosa en la OCT (figura 2J). La coronariografía a los 6 meses reveló la persistencia de imagen consistente con desgarro intimal residual, y con buen flujo en la zona previamente tratada (figura 1I). Dado que la imagen angiográfica era diagnóstica de disección residual, y que el vaso era relativamente fino, se decidió no realizar la OCT.
Cada vez hay más evidencia de que el hematoma intramural coronario es el evento fisiopatológico inicial en la DCE5. El aumento de presión intraparietal causaría compresión de la luz e isquemia miocárdica. Así, la rotura de la capa íntima produciría una «vía de escape» natural del hematoma, con formación de la típica imagen de doble luz, alivio de la presión intramural y mejoría del flujo coronario. En los pacientes afectos de DCE que precisan intervención, es frecuente encontrar hematoma intramural sin doble luz3,4. La fenestración mediante balón de corte se muestra como una alternativa terapéutica eficaz para conseguir la transformación del hematoma parietal en una DCE tipo doble luz, lo que mejora el flujo coronario y consigue la estabilización clínica. Esta estrategia permite evitar el implante de stent.
En el presente trabajo se comunica la primera serie de pacientes consecutivos con tratamiento invasivo de una DCE mediante fenestración coronaria con seguimiento sistemático. Los resultados iniciales y la evolución clínica a medio plazo han sido excelentes. Sin embargo, en el seguimiento se ha observado la persistencia de disección residual localizada y también un engrosamiento intimal difuso en el segmento tratado. Estos hallazgos indican que no se ha producido una reparación vascular completa (restitutio ad integrum), como es habitual en los pacientes tratados con actitud conservadora. Serán necesarios nuevos estudios para conocer las implicaciones clínicas de estos nuevos hallazgos y si el fenómeno de reparación vascular tras la fenestración es incompleto o simplemente necesita mucho más tiempo para completarse.
FINANCIACIÓNNinguna.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESTodos los autores han contribuido sustancialmente a la concepción y el diseño, adquisición de datos o su análisis e interpretación, han redactado el artículo o han hecho una revisión crítica de su contenido intelectual, dan la aprobación final a la versión que se publicará y acceden a asumir responsabilidades sobre todos los aspectos del artículo y a investigar y resolver cualquier cuestión relacionada con la exactitud y la veracidad de cualquier parte del trabajo.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno de los autores presenta conflicto de intereses relativo a este trabajo.