La fibrilación auricular (FA) es frecuente en los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT), con una prevalencia de entre el 7 y el 24%1. La FA sextuplica el riesgo de ictus de los pacientes en hemodiálisis1 y quintuplica el riesgo de hemorragia2. Varios estudios han señalado que la warfarina se asocia con un aumento del riesgo hemorrágico sin aportar prevención o incluso aumentando el riesgo de ictus en esa población3. Son pocas las publicaciones que han evaluado los efectos de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en los pacientes con ERCT4 y no se ha hecho ningún estudio de sus beneficios clínicos en esta situación. En el ensayo Renal-AF (NCT02942407), presentado hace poco (y suspendido prematuramente), no se observaron diferencias significativas entre el apixabán y la warfarina por lo que respecta a las tasas de ictus y hemorragia.
En este contexto, el cierre de la orejuela izquierda (COI) parece ser una opción terapéutica atractiva5. El estudio LAAO with Watchman Device in Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation and End-stage Chronic Kidney Disease on Hemodialysis (EPIC06-WATCH-HD) (NCT03446794) es un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico con el objetivo de investigar la reducción de los eventos de ictus y hemorragia tras el COI con los dispositivos Watchman 2.5 o Watchman FLX (Boston Scientific, Estados Unidos) durante un seguimiento clínico de 24 meses.
En este estudio se ha adoptado un enfoque adaptativo para determinar el tamaño de la muestra. Las incidencias de los eventos de ictus y hemorragia mayor en esta población fueron de aproximadamente el 5 y el 9% al año respectivamente1,2. Mediante una simulación, se planteó inicialmente la hipótesis de que serían necesarios 95 pacientes para demostrar una reducción de estas tasas en un 50%, con una potencia estadística del 80% (α = 0,05), teniendo en cuenta una posible pérdida de participantes del 15% al año. Se planificó un análisis provisional cuando se hubiera incluido a 50 pacientes.
En la tabla 1 se resumen los criterios de inclusión y exclusión. El objetivo principal de eficacia es el criterio combinado de eventos embólicos (accidente isquémico transitorio, ictus, embolia sistémica) y eventos de hemorragia mayor (Bleeding Academic Research Consortium > 2) a los 2 años. Los objetivos secundarios de seguridad son: eventos adversos mayores (mortalidad, ictus, embolia sistémica, taponamiento cardiaco, derrame pericárdico con necesidad de intervención) periintervención y eventos adversos relacionados con el dispositivo a los 2 años (trombosis, fuga residual significativa > 5mm, embolización).
Criterios de elegibilidad
| Criterios de inclusión |
| Edad > 18 años |
| Enfermedad renal crónica terminal (tasa de filtrado glomerular <15 ml/min) en tratamiento con hemodiálisis |
| Antecedentes de FA (paroxística, persistente, permanente) |
| Puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2 o tratamiento anticoagulante oral por FA |
| Puntuación HAS-BLED ≥ 3 o antecedentes de hemorragia mayor (Bleeding Academic Research Consortium > 2) |
| Los pacientes dan su consentimiento informado por escrito |
| Criterios de exclusión |
| Esperanza de vida <2 años |
| Indicación para la anticoagulación oral distinta de la FA |
| Derrame pericárdico grave |
| Antecedente de cierre percutáneo de comunicación interauricular |
| Trombo intracardiaco |
| Disfunción hepática grave con INR espontáneo > 1,5 |
FA: fibrilación auricular; INR: razón internacional normallizada.
El estudio fue aprobado por los comités de ética de investigación clínica locales y todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado antes de la inclusión en el estudio. La inscripción de pacientes para este registro multicéntrico se inició en 2017 y se ha incluido ya a un total de 51 pacientes en 12 centros de España. En la tabla 2 se detallan sus características basales. El COI se realizó con éxito en todos los pacientes excepto 1 (detección de un trombo en la orejuela izquierda) y hubo 2 complicaciones transitorias: 1 caso de shock anafiláctico (potencialmente relacionado con la administración de contraste) y 1 perforación de la orejuela que se trató con éxito mediante COI (sin necesidad de drenaje pericárdico). Se dio de alta a todos los pacientes sin que se hubieran presentado eventos del objetivo de seguridad; solo 8 pacientes continuaban con anticoagulación oral en el momento del alta.
Características basales
| Variable | N=51 |
|---|---|
| Edad (años) | 72,6±8,7 |
| Varones | 72,5 |
| Puntuación CHA2DS2-VASC | 4,5±1,5 |
| Tasa anual de ictus predicha (%) | 4-6,7 |
| Hemorragia grave/recurrente previa | 66,7 |
| Puntuación HAS-BLED | 4,9±1 |
| Tasa anual de hemorragias predicha | 8,7-12,5 |
Los valores expresan porcentaje o media±desviación estándar.
Durante el seguimiento, en la ecocardiografía transesofágica de 2 pacientes se observó una trombosis relacionada con el dispositivo. Se trató a ambos con enoxaparina, con posterior desaparición del trombo. Solo 1 paciente presentó una fuga peridispositivo significativa, > 5mm. Durante una mediana de seguimiento de 246 [intervalo intercuartílico, 169-375] días, se registraron los siguientes eventos: 1 paciente (1,96%) sufrió un ictus lacunar isquémico no embólico (mientras estaba en tratamiento con ácido acetilsalicílico); 3 (5,88%), un evento de hemorragia mayor —1 caso relacionado con una fístula arteriovenosa y 2 casos de hemorragia digestiva (todos aparecidos durante el tratamiento antiagregante plaquetario doble)—, y 10 (19,6%) fallecieron (solo 1 muerte se atribuyó a una causa cardiovascular: isquemia intestinal, sin signos de embolia).
Teniendo en cuenta las tasas de eventos observadas, se recalculó el tamaño de la muestra, que se estableció en 136 pacientes para alcanzar una potencia estadística del 80% (α = 0,05) para detectar una reducción del 50% en el total de eventos combinados. El incremento respecto al tamaño muestral preespecificado se debió principalmente a una mortalidad y unas tasas de hemorragia superiores a las esperadas.
El COI parece un tratamiento factible y seguro en los pacientes con ERCT. Tiene interés señalar que, hasta la fecha, en nuestra serie no se ha documentado ningún evento embólico. De igual modo, en una serie italiana retrospectiva de pacientes en hemodiálisis no se registró ningún evento embólico tras el COI a los 2 años6. Ya se han realizado 2 ensayos clínicos aleatorizados con el objetivo de comparar el COI con el tratamiento médico en esta población de pacientes (STOP-HARM [NCT02885545] y WatchAFIB [NCT02039167]), pero ambos se interrumpieron prematuramente debido a una inscripción lenta. La tasa de hemorragias observada (5,8%) fue ligeramente superior a la planteada en la hipótesis (4,5%), pero inferior a la predicha por la puntuación HAS-BLED (un 8,7-12,5% al año).
La tasa de mortalidad observada (19,6%) fue superior al 15% estimado, si bien la mayoría de las causas no estaban relacionadas con eventos isquémicos o hemorrágicos. A este respecto, un metanálisis recientemente publicado3 ha descrito una tasa de mortalidad de un 43,4-52,5% de los pacientes con FA en hemodiálisis tras una media de seguimiento de 2,6±1,4 años. En la serie italiana6, los pacientes en hemodiálisis tratados con COI presentaron una tasa de mortalidad a 2 años del 22,3% (intervalo de confianza del 95%, 13,4%-35,9%).
Aunque nuestro estudio tiene las limitaciones intrínsecas de un estudio observacional con un solo grupo de tratamiento (falta de grupo de control, pautas antitrombóticas diferentes), podría ser útil como generador de hipótesis.
Los pacientes con FA y en tratamiento de hemodiálisis constituyen una cohorte en alto riesgo de eventos tanto isquémicos como hemorrágicos. En esta situación, el COI parece ser una estrategia segura. Es crucial una selección adecuada de los pacientes candidatos a este tratamiento para obtener su máximo beneficio y evitar la futilidad.
FINANCIACIÓNEste estudio fue financiado en parte con una subvención no condicionada de Boston Scientific, Ref. ISRCAR00217.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTOREST. Benito-González: conceptualización, metodología, validación, análisis formal, obtención y manejo de los datos, redacción (primera versión original), redacción (revisión y corrección), visualización. A. Quirós: metodología, análisis formal, redacción (primera versión original), redacción (revisión y corrección). F. Torres-Saura, J.M. Ruiz-Nodar e I. Cruz-González: investigación, redacción (revisión y corrección). A. Pérez de Prado: conceptualización, metodología, validación, obtención y manejo de los datos, redacción (primera versión original), redacción (revisión y corrección), visualización, supervisión, gestión del proyecto, obtención de financiación.
CONFLICTO DE INTERESESI. Cruz-González, J.M. Ruiz-Nodar y A. Pérez de Prado son proctor y consultores de Boston Scientific. Los demás autores no declaran ningún conflicto de intereses.
Los autores desean expresar su agradecimiento a la aportación realizada por los centros participantes y los investigadores principales: José Antonio Fernández Díaz, Ernesto Valero, Xavier Freixa, Luis Nombela, Germán Calle, Roberto del Castillo, Dabit Arzamendi, Jose F. Díaz, Mario Prieto y Felipe Fernández-Vázquez.