Se está demostrando que el desfibrilador automático implantable subcutáneo (DAI-S) es una terapia eficaz y segura para un amplio espectro de pacientes1,2. No requiere implantar electrodos endovasculares hasta el corazón y permite detectar y tratar adecuadamente arritmias ventriculares malignas3. El implante es relativamente sencillo, y muy predecible en tiempos y resultados. No obstante, requiere una curva de aprendizaje de unos 13 sistemas para minimizar las potenciales complicaciones4. La técnica de implante recomendada por el fabricante consiste en realizar tres incisiones (figura A), una para el generador que va alojado en la pared torácica lateral, y dos para posicionar el electrodo de desfibrilación a nivel paraesternal: una más caudal próxima al apéndice xifoides, y otra craneal para fijar la punta del electrodo a nivel paraesternal y próxima a la zona manubrioesternal3. Para minimizar los riesgos asociados a hacer tres incisiones, Knops et al5 describieron una técnica simplificada para realizar el implante obviando la incisión craneal paraesternal (figura B), incisión que con frecuencia resulta más molesta, difícil de suturar y con potencial impacto estético para el paciente. En su serie, informaron de unos excelentes resultados con esta técnica, si bien los datos provienen del centro con más experiencia mundial en el implante de DAI-S y en la literatura no hay más datos. Se presenta la experiencia con la técnica de dos incisiones en un centro menos experimentado, realizada como primera opción a todos los pacientes desde una etapa temprana en la experiencia del centro.
Desde octubre de 2013 se han implantado 17 DAI-S en 17 pacientes con al menos 1 mes de seguimiento. Durante los implantes, tanto con la técnica de tres incisiones como con la de dos, no se utilizó fluoroscopia y se utilizó guía por marcas anatómicas. Los primeros cinco implantes se realizaron mediante tres incisiones. A partir de ahí, se eligió realizar la técnica de dos incisiones como primera opción, y en caso de encontrar dificultades para conseguir un implante satisfactorio, reconvertirla a técnica de tres incisiones. Para la técnica de las dos incisiones, se utilizó un introductor pelable de 11 Fr usado habitualmente para el implante de cables transvensos, con ayuda de la herramienta de tunelización del sistema3. Así, una vez hechas la bolsa del generador y la incisión paraxifoidea, se montó el introductor en la herramienta de tunelización y se tunelizó en bloque a nivel paresternal; después se retiró la herramienta y se mantuvo el introductor pelable, y a través de este se introdujo el electrodo; una vez la punta sobresalía subcutáneamente del extremo del introductor, se fijaba la punta manualmente para evitar el desplazamiento caudal y se pelaba el introductor, y el cable quedaba en la posición deseada5. Se fijó el electrodo a nivel paraxifoideo, se conectó el generador y se cerraron ambas incisiones. En los 12 pacientes en que se ha intentado la técnica de dos incisiones, el implante se ha realizado satisfactoriamente, sin necesidad de reconvertir a tres incisiones en ningún caso. Las características generales de los 12 pacientes se muestran en la tabla. Se realizó una prueba de inducción de fibrilación ventricular, que se logró en 11 pacientes, sin inducción de arritmia sostenida en 1, y en los 11 se desfibriló adecuadamente con un choque inicial de 65 J (10 pacientes) o con un segundo choque de 65 J con polaridad invertida (1 paciente). El tiempo medio de terapia en los 11 episodios de fibrilación ventricular inducida fue de 16,6±3,4 s, y la impedancia media del choque eficaz, 81,5±13,6 Ω. Los tiempos medios totales de procedimiento fueron sensiblemente inferiores (58,25±17,5 min) respecto a los 5 pacientes iniciales en que se usó la técnica de tres incisiones (107,8±31 min), si bien en parte la diferencia podría explicarse no solo por la simplificación de la técnica de dos incisiones, sino por la experiencia acumulada en la técnica en general. En los 12 casos se programó el dispositivo con dos zonas, una condicional y una de choques, y se dio el alta a los pacientes el día siguiente. Tras un seguimiento medio de 6,25 (1-13) meses, no se han producido complicaciones mayores ni menores. No se ha producido ningún desplazamiento del cable y no se han requerido revisiones quirúrgicas. En el seguimiento no se han registrado episodios por detección de eventos apropiada o inapropiada ni se han producido choques inapropiados o apropiados, resultados estos sin diferencia alguna respecto a los implantes realizados con tres incisiones. Destaca que estos resultados se obtuvieron en pacientes para los que se programó el vector de detección secundario (entre electrodo distal y carcasa) (6 pacientes) que implica al extremo distal del electrodo, el potencialmente más susceptible de problemas en caso de dislocación del cable con la técnica de dos incisiones.
Características generales de los pacientes
| Edad (años) | 48,4±8,8 |
| Peso (kg) | 75,4±17,8 |
| Talla (cm) | 170,1±8,2 |
| Prevención primaria | 9 (75) |
| Tipo cardiopatía | |
| Isquémica | 5 (41,7) |
| Dilatada no isquémica | 1 (8,3) |
| Canalopatías | 1 (8,3) |
| FV idiopática | 1 (8,3) |
| Miocardiopatía hipertrófica | 2 (16,7) |
| Otras | 2 (16,7) |
| FEVI (%) | 45,7±16,7 |
| Vector programado | |
| Primario | 6 (50) |
| Secundario | 6 (50) |
| Alternativo | 0 (0) |
| Límite zona condicional (lpm) | 190,8±11,6 |
| Límite zona choques (lpm) | 248,3±3,9 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fibrilación ventricular.
Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.
Los resultados de nuestra serie con el empleo de la técnica de dos incisiones para el implante del DAI-S, en cuanto a un posicionamiento adecuado del sistema que permite una apropiada detección de la señal cardiaca sin sobredetecciones ni infradetecciones, y una desfibrilación adecuada, con estabilidad del sistema en el seguimiento, respaldan la idea de emplear esta técnica en los centros ya desde el inicio del programa de implante de DAI-S.
CONFLICTO DE INTERESESM.A. Arias es proctor del sistema DAI-S y Editor Asociado de Revista Española de Cardiología.