Las taquicardias ventriculares (TV) fasciculares idiopáticas de ventrículo izquierdo son una forma infrecuente de TV. A diferencia de las TV idiopáticas del tracto de salida del ventrículo derecho, cuya presentación suele ser tanto no sostenida como monomórfica sostenida, las TV fasciculares idiopáticas izquierdas aparecen habitualmente en forma monomórfica sostenida. En nuestro medio, representan menos del 10% de las TV idiopáticas remitidas para ablación1. Son TV que suelen ocurrir en pacientes sin cardiopatía estructural, sensibles al verapamilo y cuyo mecanismo es la reentrada utilizando el sistema de conducción específico del ventrículo izquierdo. La forma mayoritaria de estas taquicardias involucra al fascículo posterior y por ello se denomina TV fascicular posterior2, con morfología de bloqueo de rama derecha y eje superior; va seguida muy de lejos por la que implica al fascículo anterior, TV fascicular anterior, con morfología de bloqueo de rama derecha y eje derecho. De manera excepcional se han descrito casos que involucrarían a un tercer fascículo, o fascículo septal, las denominadas TV fasciculares septales superiores, que presentan un QRS estrecho en ocasiones idéntico al sinusal y en otros casos con morfología de bloqueo incompleto de rama derecha y eje normal o derecho3–5.
Presentamos el caso de un varón de 48 años de edad, fumador, que ingresó por clínica de varios días de evolución de palpitaciones en el cuello repetidas, asociadas a ligero malestar general. Tanto en el electrocardiograma realizado inicialmente como en la telemetría una vez ingresado, se documentó ritmo sinusal alternando con salvas de taquicardia de entre tres y cinco latidos a 110 lpm con QRS con morfología de bloqueo incompleto de rama derecha y sin cambio de eje, de comportamiento incesante y repetitivo (figura 1). Se descartó la existencia de datos de cardiopatía estructural y se ensayó el tratamiento con verapamilo (80mg/8h), que redujo el número de rachas de taquicardia y la frecuencia cardiaca de estas (100 lpm), pero fue retirado 2 días después por hipotensión sintomática, y se decidió realizar un estudio electrofisiológico. Este se realizó sin fármacos y se observó un intervalo His-ventrículo en los latidos sinusales de 53ms, y en los complejos de la taquicardia no sostenida repetitiva se apreció una secuencia His-ventrículo-aurícula constante, con His-ventrículo de 8ms (figura 2A). Se realizó un abordaje transeptal auricular del ventrículo izquierdo con un catéter de ablación de punta irrigada, apoyados por el sistema CARTO® 3. Se realizó un mapa de activación en la cavidad ventricular de los potenciales de Purkinje registrados respecto al inicio del QRS, delineando los fascículos anterior y posterior de la rama izquierda (figura 2B). En una posición junto al punto de bifurcación de los fascículos anterior y posterior, se observó que el intervalo entre el potencial fascicular registrado y el inicio del QRS, tanto en los latidos sinusales como en los de taquicardia, era prácticamente idéntico (32ms) (figura 2C), lo que sugería que dicha porción del sistema de conducción participaba en la taquicardia4. Además, durante la cartografía en dicha zona la taquicardia cambió de no sostenida repetitiva a sostenida con interrupciones ocasionales, y con reinducción con la estimulación ventricular. En este punto pudo hacerse un encarrilamiento de la misma, obteniendo una diferencia entre el intervalo posestimulación y la longitud de ciclo de la taquicardia de 0ms, con un intervalo entre la espícula de estimulación y el inicio del QRS igual al intervalo entre el potencial fascicular y el inicio del QRS, si bien con cierta fusión, probablemente por captura ventricular adyacente (figura 2D). Los hallazgos orientaron a un mecanismo de reentrada y a que el catéter de ablación se encontraba en un punto perteneciente al circuito de la taquicardia. Se realizó ablación con tres aplicaciones de radiofrecuencia en dicha región (figura 2B) durante el ritmo sinusal (hasta 40W, 15ml/h de irrigación), dejando no inducible la taquicardia y quedando en ritmo sinusal estable sin rachas de TV, y sin cambio en la morfología del QRS basal (figura 2E). Tras un seguimiento de 3 meses sin fármacos, el paciente permanece asintomático y no se han registrado nuevos episodios de taquicardia.
A: registros intracavitarios y derivaciones electrocardiográficas de un latido sinusal (izquierda) y de uno de taquicardia (derecha). B: imagen en oblicua anterior derecha de la reconstrucción electroanatómica y mapa de activación de los potenciales fasciculares con CARTO® 3. C: registros intracavitarios con el catéter de ablación en la posición de éxito en un latido en sinusal (izquierda) y uno en taquicardia (derecha). D: detalle del encarrilamiento de la taquicardia desde el punto de ablación exitosa. E: electrocardiograma de 12 derivaciones tras la ablación de la taquicardia. Abl d: ablación distal; Abl p: ablación proximal; ADA: aurícula derecha; aVD: ápex del ventrículo derecho; HV: His-ventrículo; PF: potencial fascicular.
Las TV idiopáticas fasciculares septales superiores son excepcionales. Utilizan porciones del fascículo posterior como brazo anterógrado (puede considerarse como una forma ortodrómica de la TV fascicular posterior5) y el fascículo septal como brazo retrógrado, con activación pasiva simultánea de la rama derecha y el fascículo anterior, lo que determina un QRS relativamente estrecho y en ocasiones muy similar al basal. En el caso del paciente que describimos no existía el antecedente previo de haberle hecho una ablación de otra forma de taquicardia, la fascicular posterior típica2,3,5 Además, en nuestro conocimiento, este caso es único en la literatura, por la forma de presentación electrocardiográfica como taquicardia no sostenida repetitiva.