En este artículo se presenta a 2 pacientes con circulación de Fontan a los que se practicó con éxito la ablación de una arritmia auricular hemodinámicamente inestable, con la ayuda de un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) percutáneo de flujo continuo.
Un varón de 34 años de edad fue remitido a nuestro centro para la ablación de una taquicardia por reentrada intraauricular (TRIA) sintomática, con recurrencias frecuentes. Se le había diagnosticado una atresia tricuspídea, una comunicación interauricular y una comunicación interventricular. A la edad de 8 años, se había creado una circulación de Fontan mediante un homoinjerto pulmonar entre la aurícula derecha y un ventrículo derecho hipoplásico (modificación de Björk). El examen previo a la intervención mostró una disfunción moderada de la función del ventrículo izquierdo y una estenosis leve del homoinjerto. El primer procedimiento de ablación se interrumpió a causa de la inestabilidad hemodinámica. Durante el nuevo procedimineto, se optó por utilizar soporte hemodinámico mediante un DAV percutáneo (catéter Impella 3.5 CP, Abiomed Inc.; Danvers, Massachusetts, Estados Unidos), que se colocó en el ventrículo izquierdo a través de la arteria femoral derecha, con un abordaje retrógrado a través de la válvula aórtica (figura 1A). Un detallado mapa de voltaje bipolar (figura 1B) de la aurícula derecha identificó la presencia de cicatrización en múltiples localizaciones. Se indujo una TRIA y se realizó la ablación durante la taquicardia. Durante la ablación en la pared lateral, se interrumpió la taquicardia. Sin embargo, se pudo reinducir múltiples TRIA diferentes. Tras la ablación de todos los canales en la cicatriz, ninguna TRIA era inducible al final del procedimineto.
Imagen radiográfica durante la intervención (A) y mapa de voltaje bipolar (B) del caso 1. A: se coloca un dispositivo de asistencia ventricular percutáneo en el ventrículo izquierdo, a través de la arteria femoral derecha, con un abordaje retrógrado a través de la válvula aórtica. B: mapa de voltaje bipolar que muestra una cicatrización extensa en la aurícula derecha (proyección lateral derecha). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Inicialmente, durante las taquicardias auriculares, el paciente estaba hemodinámicamente inestable. Con un flujo continuo de 2,7 l/min, las taquicardias eran toleradas, pero solo tras corregir la precarga. No se han producido recurrencias durante un seguimiento de 30 meses.
A un varón de 21 años nacido con una atresia de la válvula tricúspide, se le practicó una anastomosis de Glenn bidireccional a los 9 meses. Después, a la edad de 2 años, se completó la circulación de Fontan conectando la aurícula derecha a la arteria pulmonar.
Se remitió al paciente a ablación percutánea a causa de múltiples episodios de TRIA resistente a fármacos. Sufrió un deterioro de la función del ventrículo izquierdo y luego una insuficiencia cardiaca congestiva manifiesta. Dado que estaba hemodinámicamente inestable durante las taquicardias, se utilizó soporte hemodinámico con un catéter Impella 3.5 CP, que se colocó a través de la arteria femoral izquierda.
El mapa de voltaje bipolar mostró un área de bajo voltaje en la pared lateral de la aurícula derecha, muy probablemente como consecuencia de la auriculotomía. El mapa de encarrilamiento indicaba que el área de bajo voltaje en la pared de la aurícula derecha formaba parte del circuito de TRIA inducida. Por consiguiente, se realizó una línea de ablación en el área diana, que condujo a la finalización de la TRIA. Con el empleo del DAV percutáneo y la corrección de la precarga administrando 1,5 l de solución de Ringer lactato para obtener una presión telediastólica ventricular izquierda > 12 mmHg, el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente (figura 2) y mantuvo una diuresis > 200 ml/h.
Presión arterial media durante la ablación del caso 2. Eje de abscisas, tiempo en horas; eje de ordenadas, presión arterial en mmHg. Durante la ablación, las taquicardias fueron bien toleradas con el soporte del catéter Impella, pero solo tras corregir la precarga. TRIA: taquicardia por reentrada intraauricular.
Se continuó administrándole sotalol 2 veces al día y presentó un único evento de taquicardia auricular durante el año siguiente. Además, la función ventricular mejoró, los síntomas de insuficiencia cardiaca se resolvieron y la clase funcional se mantuvo estable.
En nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se presenta el uso de un soporte circulatorio percutáneo del ventrículo izquierdo en humanos durante la ablación de una arritmia auricular compleja en presencia de una fisiología univentricular.
A pesar de los largos periodos de inestabilidad hemodinámica durante la ablación, la perfusión orgánica pudo mantenerse de manera segura empleando dispositivos de soporte circulatorio como un DAV percutáneo de flujo continuo. La asistencia hemodinámica en la ablación de la TV está ampliamente aceptada1, pero su uso es infrecuente durante la ablación de las arritmias auriculares. La inestabilidad durante la ablación puede variar según el tipo de arritmia y la morfología estructural subyacente.
En los 2 pacientes con fisiología univentricular, empleando un DAV percutáneo que producía un flujo sanguíneo de 2,7 y 3,5 l/min respectivamente, se mantuvo una presión arterial y un gasto cardiaco estables. Esto permitió realizar un mapeo amplio y la ablación2 durante largos periodos de arritmia auricular sin que se produjera deterioro hemodinámico, como había sucedido en 1 de nuestros pacientes en un intento de ablación previo.
Las arritmias son una bien conocida complicación a largo plazo de la reparación quirúrgica de cardiopatías congénitas, como la operación de Fontan3. La fisiopatología es una compleja interrelación entre la anatomía cardiaca, la dilatación de las cámaras a causa de una sobrecarga anormal de presión y volumen, la lesión celular producida por el bypass cardiopulmonar y la fibrosis en las zonas de líneas de sutura y parches4. Fontan identificó ya en su primera publicación5 la insuficiencia cardiaca debida a una pérdida del ritmo sinusal.
En conclusión, para los pacientes con fisiología univentricular y reparación de tipo Fontan, el uso de un DAV percutáneo combinado con una precarga adecuada aporta un gasto cardiaco estable, lo cual facilita el mapeo y la ablación de las arritmias auriculares.