El tratamiento de la insuficiencia mitral funcional (IMF) actualmente es un desafío para el clínico. Se sabe que la asociación de una IMF grave en pacientes con insuficiencia cardiaca aumenta significativamente la mortalidad. Para este tipo de pacientes, el riesgo quirúrgico de la reparación valvular es frecuentemente alto y la anatomía valvular para el implante del MitraClip raramente es un problema. A pesar de que en el mundo se han implantado más de 35.000 MitraClip, en Estados Unidos no está aceptada su indicación para la IMF debido a la falta de estudios aleatorizados en este tipo de pacientes. Hasta la fecha, solo hay 1 estudio que incluyó sobre todo a pacientes con insuficiencia mitral de origen orgánico, a raíz de cuyos resultados solo se aceptaron los casos de insuficiencia mitral orgánica para el uso del MitraClip como alternativa a la cirugía. Las guías de práctica clínica europeas tampoco dan un nivel de recomendación alto (IIb con nivel de evidencia C). Sin embargo, en Europa, la IMF ha sido la principal indicación del MitraClip. Así, según los datos suministrados por la compañía, de los 25.000 pacientes tratados con esta técnica hasta 2016, el 65% correspondía a pacientes con IMF, y en nuestro país esta proporción es mayor (78%). Este importante número de implantes se debe a los buenos resultados obtenidos en estudios observacionales (figura). Dos grandes registros europeos, el ACCESS-EU1 y el TRAMI2 incluyeron respectivamente a 567 y 749 pacientes de alto riesgo quirúrgico, con una incidencia de IMF del 77 y el 71%. En esta población de pacientes, el MitraClip resultó efectivo, con bajas incidencias de mortalidad y efectos adversos.
Cambios angiográficos, ecográficos y hemodinámicos tras tratamiento con 2 MitraClip en un paciente con miocardiopatía congestiva e insuficiencia mitral funcional. AI: aurícula izquierda (blanco); AP: arteria pulmonar (magenta); VI: ventrículo izquierdo (amarillo). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Se obtuvieron resultados similares en el registro español3, con alta incidencia de IMF (85%) y elevado riesgo quirúrgico. En esta población, el procedimiento resultó seguro, redujo la regurgitación mitral y mejoró la capacidad funcional de los pacientes.
Giannini et al4., en un estudio no aleatorizado, indican una reducción de la mortalidad con el uso de este dispositivo frente al tratamiento médico en pacientes con IMF.
Finalmente, un reciente metanálisis5 resume toda la experiencia del uso del MitraClip en la IMF. El estudio incluyó a 875 pacientes procedentes de 9 estudios observacionales. El metanálisis concluye que el MitraClip es una estrategia eficaz para pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral grave. El procedimiento ofrece una mejoría significativa del grado funcional y el remodelado cardiaco.
A pesar de que la eficacia del dispositivo en reducir el grado de insuficiencia mitral no ofrece dudas (figura), la mortalidad de los pacientes con grado funcional muy avanzado persiste elevada. Azzalini et al6. comunicaron una probabilidad de supervivencia a los 3 años próxima al 30% en pacientes con IMF tratada con MitraClip y fracción de eyección < 27%. Por esta razón, algunos autores han planteado una reparación mitral en estadios más precoces de la enfermedad, y buscar otras alternativas de tratamiento para los pacientes con función muy deteriorada.
Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, los criterios para el implante del dispositivo varían entre los diferentes grupos, pero para una indicación firme se precisan estudios aleatorizados. Es lógico pensar que, en pacientes con enfermedad menos avanzada y mejor función ventricular, los resultados clínicos de la técnica serán mejores, pero al mismo tiempo la evolución natural de la enfermedad con tratamiento médico también será más benigna; por lo tanto, los estudios aleatorizados se imponen. En este sentido, se han diseñado 4 grandes estudios multicéntricos (tabla). El primero es el COAPT (NCT01626079), con el objetivo de aleatorizar 1:1 a 430 pacientes con IMF a MitraClip o tratamiento médico. El segundo es el RESHAPE-HF2 (NCT02444338) que incluirá a 800 pacientes con IMF aleatorizados 1:1 a tratamiento médico óptimo o MitraClip. El tercero, también en curso, es el MITRA-FR (NCT01920698), que incluirá a 288 pacientes con un objetivo primario similar al de los anteriores. Por último, el estudio MATTERHORN (NCT02371512) aleatorizará a 210 pacientes a cirugía de reparación mitral o MitraClip (tabla).
Estudios aleatorizados en curso sobre MitraClip en la insuficiencia mitral funcional
| Estudio | COAPT | RESHAPE-HF2 | MITRA-FR | MATTERHORN |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes/hospitales, n | 430/75 | 800/50 | 288/18 | 210/1 |
| Grupo control | Tratamiento médico | Tratamiento médico | Tratamiento médico | Cirugía de reparación mitral |
| Gravedad de la IMF | ≥ 3+ (EROA ≥ 30 mm2 o Rvol > 45 ml por ECL) | ≥ 3 + (EROA ≥ 30 mm2 o Rvol > 45 ml por ECL) | Grave (EROA > 20 mm2 + Rvol > 30 ml) | Grave (según guías) |
| Clase funcional NYHA | II, III o IV ambulatorio | III o IV ambulatorio | II-IV | III-IV |
| Otros criterios de inclusión | Ingreso por IC en los 12 meses previos o BNP ≥ 300 pg/ml o NT-proBNP ≥ 1.500 pg/ml en los 12 meses previos. Sin indicación de cirugía en el centro | Ingreso por IC en los 12 meses previos o BNP ≥ 350 pg/ml o NT-proBNP ≥ 1.400 pg/ml en 90 dias. No adecuado para cirugía | Ingreso por IC en los 12 meses previos. No adecuado para cirugía | IMF clínicamente sintomática. Alto riesgo quirúrgico, pero aceptables para cirugía |
| FEVI | ≥ 20%-≥ 50% | ≥ 15%-≥ 40% | ≥ 15%-≥ 40% | ≥ 20%-≥ 45% |
| Dimensiones ventriculares | DTVI ≥ 70 mm | DTVI ≥ 55 mm | — | — |
| Objetivo primario | Hospitalización por IC en 12 meses | Muerte o necesidad de hospitalización por IC en 12 meses | Muerte o necesidad de hospitalización por IC en 12 meses | Muerte, reingreso por IC, reintervención, implante de DAV o ictus en 12 meses |
| Seguimiento | 5 años | 2 años | 2 años | 1 año |
BNP: péptido natriurético cerebral; DAV: dispositivo de asistencia ventricular; DTVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; ECL: laboratorio central (core lab) ecocardiográfico; EROA: área del orificio regurgitante efectivo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insificiencia cardiaca; IMF: insuficiencia mitral funcional; NYHA: New York Heart Association; Rvol: volumen de regurgitación.
Como conclusión, lo mejor de 2016 sobre MitraClip en el tratamiento de la IMF vendrá en 2017 con los resultados de los estudios aleatorizados en marcha. La técnica resulta efectiva en la reducción de la insuficiencia mitral y en la mejoría de parámetros clínicos y hemodinámicos (figura). Con los resultados disponibles, se precisa ya un cambio en las guías clínicas y, si los estudios aleatorizados en marcha son positivos, se establecerá una recomendación con el mayor grado de evidencia.
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