Aunque es difícil describir brevemente las novedades más importantes sobre desfibriladores automáticos implantables (DAI) en el último año (desde septiembre de 2015), es importante dar unas pinceladas sobre los artículos que creemos más relevantes para el clínico en este campo, aun siendo conscientes de que inevitablemente se omitirán trabajos que se debería reseñar.
El estudio DANISH1 aborda el tema del DAI en prevención primaria para pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica. En esta población, aunque es una indicación de clase I en las guías clínicas, hasta ahora no hay evidencia sólida porque no ha habido ningún estudio importante dirigido a este grupo específico de pacientes. En el estudio DANISH se incluyó a 1.116 pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica en clase funcional II-IV de la New York Heart Association que recibían tratamiento estándar para la insuficiencia cardiaca, a los que se aleatorizó 1:1 a implante de DAI o tratamiento clínico convencional. El 58% de ambos grupos recibió terapia de resincronización cardiaca. Tras una media de seguimiento de 67,6 meses, no hubo diferencias en mortalidad por cualquier causa ni en mortalidad de origen cardiovascular. Sí hubo una reducción de la muerte súbita cardiaca en el grupo de pacientes con DAI (hazard ratio [HR] = 0,5, intervalo de confianza del 95% (IC95%), 0,31-0,82; p = 0,005). El DAI no aportó beneficios a los pacientes que recibieron terapia de resincronización cardiaca. Aunque los datos indican que el DAI aporta un beneficio en la mortalidad total de los pacientes más jóvenes (menores de 68 años), no se alcanzó la significación estadística.
Por otro lado, el trabajo de Roth et al.2 recalca el valor de optimizar los fármacos para la insuficiencia cardiaca, ya que demuestra que los pacientes con miocardiopatía dilatada que reciben tratamiento optimizado antes del implante del DAI, como recomiendan las guías clínicas, tienen una menor mortalidad al año del implante (el 11,1 frente al 16,2%).
En relación con el implante del DAI, los resultados del estudio NORDIC ICD3, con 1.077 pacientes aleatorizados para test de desfibrilación en el momento del implante del DAI, coincide con estudios previos en que no es necesario realizarlo sistemáticamente.
En el caso de la programación del DAI, destaca un consenso4 de las 4 principales sociedades continentales de electrofisiología. Se presentan numerosas recomendaciones sobre la adecuada programación, y se hace especial hincapié en los aspectos dirigidos a reducir las terapias inapropiadas e innecesarias, como son prolongar los tiempos de detección de arritmia ventricular, aumentar la frecuencia de corte para declarar taquicardia ventricular/fibrilación ventricular (FV), programar más de una zona y emplear los discriminadores de taquicardia supraventricular.
Por lo que respecta al seguimiento del DAI, un estudio observacional multicéntrico español5, que incluyó a 2.507 pacientes consecutivos, ha analizado en la monitorización a distancia (Carelink, Medtronic) la amplitud de la onda R sensada basal y su relación con la amplitud de la R durante la detección de FV. Una R sensada ≥ 5 mV parece suficiente para asegurar un sensado rápido y fiable de la FV. Por el contrario, una mediana de amplitud ≤ 2,5 [intervalo intercuartílico, 2,3-2,8] mV podría implicar al menos un 25% de ondas R infrasensadas durante un episodio de FV. Estos datos pueden tener interés en el seguimiento de los pacientes, para plantearse cambiar el electrodo de desfibrilación en el momento del recambio del generador, y también podría ser útil en el caso de que se plantee el test de desfibrilación en un paciente con alto riesgo de complicaciones.
Por último, es importante destacar el trabajo de Akar et al.6 sobre monitorización a distancia, pues se demuestra que usar la monitorización a distancia de los DAI se asocia con una reducción de la mortalidad por cualquier causa y los reingresos hospitalarios. Se analizaron los datos de pacientes con un DAI, comparando un grupo sin monitorización a distancia y otro con ella. Se incluyó a un total de 37.742 pacientes para el análisis de mortalidad y a 15.254 para el análisis de reingresos hospitalarios. Aproximadamente el 66% de los pacientes estaban a menos de 40 km del lugar de seguimiento. Se demuestra que la monitorización a distancia se asocia estadísticamente con un menor riesgo de muerte a 3 años (HR = 0,67; IC95%, 0,64-0,71; p < 0,0001) y de reingreso por cualquier causa a 3 años (HR = 0,82; IC95%, 0,80-0,84; p < 0,0001). Estos datos continúan aportando evidencia de que se debe extender el uso de esta tecnología.