La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es una estrategia de tratamiento aceptada para un número importante de pacientes con insuficiencia cardiaca, por disfunción y asincronía del ventrículo izquierdo (VI)1. Aunque el seno coronario es la vía de elección para el acceso del cable al VI, se ha descrito hasta un 10% de pacientes en los que es imposible colocarlo por dificultades anatómicas2. A este respecto, se han descrito técnicas de acceso alternativo, a través del septo interventricular3.
Se presentan 2 casos de pacientes con disfunción del VI grave, falta de respuesta a la TRC con cable endocárdico en el VI implantado a través del septo interventricular e insuficiencia mitral (IM) grave que se sometieron a implante de MitraClip.
Son 2 pacientes de 67 y 73 años, con miocardiopatía dilatada no isquémica, fracción de eyección del VI del 15 y el 20% respectivamente e IM funcional (IMF) de grado III-IV. En los electrocardiogramas había un bloqueo completo de rama izquierda que generaba asincronía del VI.
Tras varios ingresos seguidos por insuficiencia cardiaca descompensada, reingresaron para el implante de desfibrilador automático implantable y resincronización mediante TRC. Inicialmente se intentó implantar el cable de VI vía convencional por el seno coronario, pero por alteraciones anatómicas de este se tuvo que implantar el cable endocárdico del VI mediante punción del septo interventricular. Durante el año siguiente precisaron nuevos ingresos por insuficiencia cardiaca descompensada. Debido a la presencia de IMF grave y tras confirmar que se trataba de casos aptos, se decidió el implante de MitraClip con ciertas precauciones técnicas, evitando bajar más de lo mínimo necesario dentro del VI en el momento de realizar la captura de los velos con una cuidadosa monitorización de los movimientos, tanto por eco como por escopia (figura 1 y figura 2). Se consiguió una reducción de la IMF de grado III-IV a grado I-II con un solo MitraClip aproximando los segmentos A2-P2, sin complicaciones ni interferencias con el cable endocárdico en el VI (figuras 2C y 2F). La punción transeptal se realizó a la altura idónea para implantar el MitraClip, pero sin modificar los parámetros estándar para un buen tratamiento del dispositivo (figura 2A). Además se prestó especial atención a las medidas entre el cable endocárdico al VI y la longitud de los velos mitrales en diástole (figuras 2A y 2B). La evolución de los seguimientos actuales, al año y 3 meses respectivamente, ha sido favorable, con mejoría significativa de su grado funcional.
Imágenes en escopia. A: en oblicua anterior izquierda se ve la aguja de PTS y una guía de angioplastia hacia la vena pulmonar superior izquierda; TRC es el cable de resincronización cardiaca pasado desde el ventrículo derecho a través del tabique interventricular a la pared lateral del ventrículo izquierdo; DAI es el cable del desfibrilador automático implantable. B, C y D: en oblicua anterior derecha, las distintas fases de intervención con el MitraClip de pesca, captura y liberación, respectivamente, y su relación con el cable de TRC. DAI: desfibrilador automático implantable; MC: MitraClip; PTS: punción transeptal; TRC: terapia de resincronización cardiaca.
Imágenes de ecocardiografía transesofágica durante la intervención. A y B: 0°, 4 cámaras; relación entre la válvula mitral cerrada y la abierta con el cable de TRC; en el panel A, se aprecia la medición desde el punto de la punción transeptal a la línea de fusión de cierre de las valvas mitrales y la distancia desde el cable al plano mitral, y en el B, las medidas de las valvas en A2 y P2 respectivamente. C: 70°, bicomisural; se aprecia la grave regurgitación mitral hacia la aurícula izquierda. D: imagen tridimensional del MitraClip, perpendicular a los velos A2 y P2 de la válvula mitral. E: 120°, tracto de salida. F: 70°, bicomisural; captura de los velos mitrales (E) y suelta del clip (F), con mínima regurgitación mitral residual, y su relación con el cable de TRC. TRC: terapia de resincronización cardiaca. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Se sabe que un 30-40% de este tipo de pacientes no responden a la TRC y en muchos de ellos, si hay IMF grave (aproximadamente un tercio de los pacientes), el siguiente paso es el implante de MitraClip (Abbott Vascular), ya que esta técnica se ha mostrado eficaz en reducir los síntomas y los reingresos de estos pacientes4,5.
En el estudio PERMIT-CARE, se incluyó a 51 pacientes sintomáticos que no respondieron a la TRC. El 46% tenían IMF moderada-grave y un 54%, grave. La reducción de IMF tras el implante de MitraClip se siguió de reducción en los volúmenes telediastólicos y telesistólicos del VI a los 6-12 meses y la consiguiente mejoría en la clase funcional4.
La combinación de estas 2 terapias (TRC y MitraClip) va en aumento, a la vista de la importancia de reducir la IMF de los pacientes que no responden a la TRC, y por ello habrá más pacientes con accesos al VI diferentes del seno coronario. En nuestro conocimiento, no hay artículos que hayan publicado esta combinación de MitraClip (y su seguridad) con la TRC utilizando accesos del cable endocárdico al VI a través del septo interventricular, lo que hace especialmente relevante la aportación de nuestra experiencia en este contexto.
CONFLICTO DE INTERESESR. Estévez-Loureiro y C. Garrote-Coloma son proctor de Abbot para MitraClip.