La estimulación cardiaca a 180-220 lpm es una técnica efectiva para estabilizar el balón durante la valvuloplastia aórtica y/o el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). La vía clásica de estimulación temporal implica punción femoral o yugular para que el electrodo de fijación activa se coloque en el ventrículo derecho (VD). Sin embargo, una estimulación cardiaca efectiva, puede realizarse utilizando un electrodo unipolar en el ventrículo izquierdo (VI)1. Se describe una serie prospectiva y consecutiva de 25 pacientes (tabla) que precisaron TAVI por vía femoral; previamente los había evaluado el equipo cardiológico responsable de la selección de pacientes, que observó que todos tenían riesgo alto o intermedio2,3 con la sustitución valvular convencional y los seleccionó para TAVI, preferentemente de modo minimalista (sedación, sin ecocardiografía transesofágica sistemática, sin valvuloplastia aórtica previa, cierre femoral percutáneo…), y se añadió la supresión del implante de un electrodo de marcapasos de fijación activa al VD, ya que en nuestros primeros 105 TAVI con válvulas de balón expandible (BE) se produjo perforación del VD en 2 pacientes, y se practicó sobrestimulación en el VI a través de la guía extrarrígida de 0,035” utilizada para el TAVI.
Características, riesgo quirúrgico y resultados de los pacientes a los 30 días
| Pacientes, n | 25 |
|---|---|
| Edad (años) | 79,2 ± 4,6 |
| EuroSCORE II (%) | 5,35 ± 3,9 |
| STS (%) | 5,81 ± 4,2 |
| Marcapasos previo | 1 (4) |
| Intervencionismo coronario percutáneo previo | 6 (24) |
| Clase NYHA III/IV | 11 (44) |
| Aorta porcelana | 1 (4) |
| Insuficiencia renal crónica grado IV/V | 5 (20) |
| Edwards-SAPIEN 3 | 19 (76) |
| Edwards-SAPIEN XT | 6 (24) |
| Implante directo | 23 (92) |
| Prótesis valvular aórtica quirúrgica disfuncionante | 7 (28) |
| Estimulación a 180 lpm | 18 (72) |
| Estimulación a 200 lpm | 3 (12) |
| Estimulación a 220 lpm | 3 (12) |
| Estimulación a 240 lpm | 1 (4) |
| Fallo de la estimulación | 0 |
| Marcapasos a los 30 días del TAVI | 2 (8) |
| Taponamiento | 0 |
| Complicación vascular | 1 (4) |
| ACV | 1 (4) |
| Infarto de miocardio periprocedimiento | 0 |
| Muerte | 1 (4) |
| Éxito del procedimiento de TAVI | 25 (100) |
| Éxito del TAVI con complicaciones | 24 (96) |
ACV: accidente cerebrovascular; EuroSCORE II: sistema Europeo para el cálculo del riesgo de mortalidad en cirugía cardiaca; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; STS: cálculo del riesgo de mortalidad en cirugía cardiaca de la Society of Thoracic Surgeons; TAVI: implante percutáneo transfemoral de válvula aórtica.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
Todos los casos presentaban estenosis aórtica grave con indicación electiva o urgente de TAVI o disfunción de prótesis valvular previamente intervenida mediante cirugía de recambio valvular aórtico. Después de cruzar la válvula aórtica con un catéter Amplatz AL1 de 5 Fr, las guías utilizadas fueron una extrarrígida de 0,035” (Cook; Bloomington, Indiana, Estados Unidos) previamente preformada en «cola de cerdo» y colocada dentro del VI o una guía Safari (Boston Scientific), que está diseñada en espiral y no precisa manipulación. El final externo de la guía se conecta al electrodo negativo (cátodo) de un marcapasos temporal de Medtronic 5348 mediante una pinza de cocodrilo, el electrodo positivo (ánodo) se conecta a piel de la extremidad inferior derecha mediante una aguja intramuscular o curva y conectada de manera similar con una pinza de cocodrilo al marcapasos externo (figura A). La estimulación se realizó entre 180 y 240 lpm, con una intensidad de salida al máximo y una sensibilidad anulada; previamente se realizó una sola comprobación hasta que la presión arterial disminuyera a 40 mmHg con onda de pulso en torno a 10 mmHg (figura B), lo que permitió implantar válvulas de BE tipo Edwards-SAPIEN 3 y Edwards-SAPIEN XT (figura C) con reducción del gradiente sistólico del VI y la aorta entre 0 y 5 mmHg y ausencia de regurgitación (figura D y vídeo del material suplementario). En nuestra serie, se produjo 1 caso de bloqueo auriculoventricular completo que necesitó estimulación a través de la guía de 0,035” durante el tiempo necesario para implantar un marcapasos transitorio por vía yugular al VD; posteriormente se requirió un marcapasos definitivo. Estimamos que, cuando hay predictores de bloqueo auriculoventricular tras el TAVI, válvulas autoexpandibles y centros con poca experiencia5, no debería ser un modo de sobrestimulación electivo. Tenemos constancia solo de 2 publicaciones4,6 en que se utilizó el modo de sobrestimulación en el VI a través de la guía del TAVI. Faurie et al.4 no muestran el número de TAVI con BE y válvula autoexpandible, con una tasa de implantes de marcapasos transitorio durante el procedimiento por bloqueos tras el TAVI del 13,8%, y se estima un predominio de la válvula autoexpandible que no es tan exigente con la sobrestimulación; en la serie Hilling-Smith et al.6, necesitaron implante de marcapasos definitivo tras los TAVI el 21,2% de los casos, y se empleó BE solamente en el 6% de los casos tratados. En nuestra serie prospectiva y consecutiva, todas las prótesis incluidas fueron con BE, y este modo de sobrestimulación permitió implantar válvulas con BE y eliminar potenciales complicaciones derivadas de la necesidad de punciones venosas añadidas y evitar molestias adicionales, costes y pequeños riesgos de crear fístulas arteriovenosas, así como la complicación de perforación del VD con el electrodo de fijación activa del marcapasos temporal necesario para la sobrestimulación en el momento del implante de las válvulas de Edwards SAPIEN 3 y XT. Las necesidades para que la estimulación sea efectiva en el VI están determinadas por un buen aislamiento de la guía con el dispositivo del implante de la prótesis, buen contacto entre la guía y el endocardio del VI y correcto montaje con el sistema de estimulación, donde la guía se usa como cátodo y el electrodo de la piel, como ánodo conectado a una aguja intramuscular o curva en una zona anestesiada.
A: la flecha izquierda señala el electrodo negativo (cátodo) conectado a la guía y la flecha derecha, el electrodo positivo (ánodo) conectado a una aguja intramuscular a piel. B: caída de la curva de presión aórtica durante la sobrestimulación ventricular izquierda. C: expansión de prótesis SAPIEN XT con sobrestimulación a través de la guía en contacto con el ventrículo izquierdo. D: resultado inmediato tras el implante de la prótesis.
Nuestra serie de TAVI con BE nos anima a continuar con la estimulación del VI a través de la guía de alto soporte como una alternativa segura y efectiva a la estimulación ventricular derecha convencional en el TAVI.