Análisis recientes han demostrado que los pacientes con COVID-19 y comorbilidad o riesgos cardiovasculares previos tienen mayor riesgo de muerte a corto plazo. No obstante, todavía no se ha evaluado el valor pronóstico del bloqueo de rama derecha (BRD) en estos pacientes. El objetivo de este estudio es realizar un metanálisis sobre el impacto pronóstico del BRD en la mortalidad a corto plazo de los pacientes con COVID-19. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses). Se hizo un volcado sistemático de las bases de datos de Medline y Scopus en busca de artículos publicados en inglés desde el inicio de la pandemia de COVID-19 (enero de 2020) hasta el 1 de mayo de 2021 con los siguientes términos del catálogo MeSH (Medical Subject Heading): “COVID-19” AND “Arrhythmias” OR “Right bundle branch block”. Los criterios de inclusión fueron: a) estudios que incluían a personas con un diagnóstico confirmado de COVID-19; b) estudios que aportaban datos sobre la presencia o ausencia de BRD en los supervivientes (S) y los no supervivientes (NS), lo que permitió calcular la odds ratio (OR) sin ajustar en los casos sin datos, y c) estudios que informaban de la mortalidad por cualquier causa por la presencia o ausencia de BRD. Se excluyeron los casos clínicos aislados, los artículos de revisión, los editoriales/cartas y las series de casos con menos de 10 participantes, los ensayos clínicos aleatorizados y los estudios que incluían poblaciones e investigaciones duplicadas que evaluaban las consecuencias electrocardiográficas del tratamiento específico de la COVID-19. Se examinó la bibliografía de los estudios incluidos para poder identificar otras investigaciones que cumplieran los criterios de inclusión. No se requirió ninguna autorización ni consentimiento informado, ya que en el estudio no se incluyó directamente a participantes humanos. Se clasificó la calidad de los estudios incluidos con la escala de evaluación de la calidad de Newcastle-Ottawa (NOS). Con los modelos de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel, se combinaron los datos sobre riesgo de mortalidad con las OR como la medida de efecto con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se evaluó la heterogeneidad de los estudios con el índice estadístico de Higgins y Thompson I2, donde los valores de I2 corresponden a los siguientes niveles de heterogeneidad: bajo (< 25%), moderado (25-75%) y alto (> 75%). Se verificó la presencia de un posible sesgo de publicación mediante la inspección visual del gráfico de embudo. Dado el escaso número de estudios incluidos (< 10), no se analizó el sesgo de los estudios a pequeña escala, ya que este análisis contaba con poca potencia para detectar tal sesgo. Se realizó un análisis de sensibilidad predefinido (análisis de exclusión) eliminando 1 estudio cada vez, para evaluar la estabilidad de los resultados. Todos los metanálisis se hicieron con el programa informático Comprehensive Meta-Analysis versión 3 (Biostat, Estados unidos). La búsqueda inicial proporcionó 2.049 artículos (951 en PubMed y 1.098 en Scopus). Tras eliminar los duplicados (n=885) y aplicar los criterios de inclusión, se incluyeron en el análisis 6 estudios1-6 que agrupaban a 1.904 pacientes (media de edad, 64,7 años; 1.176 varones). Todas las investigaciones eran de gran calidad según la escala NOS. Las enfermedades concomitantes más frecuentes fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Por el contrario, no se observó en las investigaciones revisadas un predominio sistemático de la insuficiencia cardiaca, la enfermedad coronaria y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que hizo imposible una evaluación exhaustiva (tabla 1). La mortalidad fue del 17,0% (n=324). Se constató BRD en 150 de los participantes con COVID-19 (el 7,8% de los casos). En el análisis conjunto, el BRD se relacionó de manera significativa con un mayor riesgo de muerte a corto plazo (OR = 2,96; IC95%, 2,04-4,30; p < 0,0001; I2=0%) (figura 1A). La inspección visual del gráfico de embudo relativo reveló que no había pruebas significativas del sesgo de publicación (figura 1B). El análisis de sensibilidad modificó ligeramente la OR combinada, que se mantuvo estadísticamente significativa en todo el intervalo entre 2,38 (IC95%,1,48-3,84) y 3,24 (IC95%, 2,16-4,85), lo que indica que ningún estudio tuvo un impacto indebido en el resultado del estudio. Los resultados del presente análisis indican un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con COVID-19 y BRD. Se optó por analizar el impacto en el BRD porque varios análisis han demostrado que la disfunción ventricular derecha es habitual en los pacientes con COVID-19 y se relaciona con un peor pronóstico1,6. Puesto que el BRD es un signo electrocardiográfico de sobrecarga del ventrículo derecho y se considera que la disfunción ventricular derecha en los pacientes con COVID-19 suele deberse a episodios de microembolia pulmonar, se planteó la hipótesis de que esta alteración de la conducción podía relacionarse con un peor pronóstico. No obstante, no puede excluirse la posibilidad de que los pacientes con una infección más grave sufrieran BRD más a menudo.
Características generales de los pacientes incluidos
| Autor | Pacientes incluidos | Edad (años), media | Varones | S | NS | HT | EC | EPOC | DM | IC | NOS |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Antwi-Amoabeng et al.1 | 186 | 60 [18-95] | 99 (53,2) | 154 (82,8) | 32 (17,2) | (43,1) | (3,2) | (4,8) | (37,1) | (9,7) | 8 |
| Li et al.2 | 113 | 67,3 ± 14,1 | 68 (60,1) | 63 (55,7) | 50 (44,2) | (43,3) | SR | (10,6) | (18,5) | SR | 7 |
| McCullough et al.3 | 756 | 63,3 ± 16,0 | 478 (63,2) | 666 (88,0) | 90 (11,9) | (56,5) | (14,4) | SR | (29,4) | (7,3) | 7 |
| Lanza et al.4 | 324 | 65,9 ± 15,2 | 214 (66) | 280 (86,4) | 44 (13,5) | (52,2) | SR | SR | (11,4) | SR | 7 |
| Denegri et al.5 | 201 | 68,5 ± 14,7 | 130 (64,6) | 159 (79,1) | 42 (20,9) | (64,3)a(54,4)b | (33,3)a(13,3)b | (4,9)a(7,0)b | (26,2)a(16,5)b | SR | 8 |
| Barman et al.6 | 324 | 67,9 ± 13,3b60,4 ± 14,9a | 187 (57,7) | 258 (79,6) | 66 (20,3) | 166 (51,2) | SR | SR | 25,9 | SR | 7 |
DM: diabetes mellitus; EC: enfermedad coronaria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; NOS: escala de Newcastle-Ottawa; NS: no supervivientes; S: supervivientes; SR: sin resultados.
Los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
Lamentablemente, no fue posible evaluar si ya había BRD antes de la infección por COVID-19 o si podría deberse a una sobrecarga secundaria del ventrículo derecho causada por episodios microtrombóticos o macrotrombóticos pulmonares, enfermedad pulmonar preexistente o respiración asistida. Además, en ninguna de las investigaciones revisadas se diferenciaba entre el BRD completo y el incompleto o en lo que respecta al entorno de la hospitalización (es decir, unidad de cuidados intensivos o planta de hospitalización general). Las OR observadas no se ajustaron por posibles factores de confusión y, a pesar de la metarregresión realizada, este aspecto limitó las conclusiones. Así pues, hay que interpretar con prudencia los resultados y considerarlos preliminares. Se requieren otros estudios clínicos a gran escala para confirmar los resultados preliminares y determinar qué mecanismos fisiopatológicos sustentan esta relación.
FINANCIACIÓNNinguna.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESM. Zuin: idea, redacción, análisis, búsqueda bibliográfica; G. Rigatelli: redacción, búsqueda bibliográfica y análisis; L. Roncon revisión y búsqueda bibliográfica; G. Zuliani: revisión y validación. Todos los autores han leído y aprobado este artículo.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores no declaran ninguno.