La frecuencia cardiaca (FC) es un parámetro con valor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), fracción de eyección reducida y ritmo sinusal, y guarda relación inversa con los eventos cardiovasculares1. La guía ESC sobre insuficiencia cardiaca2,3 recomienda alcanzar una FC < 70 lpm y un bradicardizante específico (ivabradina) en su algoritmo de tratamiento.
Esta recomendación se fundamenta en los resultados del estudio SHIFT4 (pacientes con IC crónica estable). Sin embargo, en el estudio ETHIC-AHF recientemente publicado5, se demuestra la seguridad y la eficacia de la administración precoz y conjunta de ivabradina (IV) y bloqueadores beta (BB) a pacientes con IC sistólica aguda y ritmo sinusal. Hasta donde sabemos, no hay otros datos de estudios aleatorizados sobre el uso de IV en el contexto de la IC aguda.
En el estudio ETHIC-AHF, cuyos protocolo y resultados a 4 meses se han publicado recientemente5, se comparaba la estrategia terapéutica recomendada en la guía frente a la administración precoz y simultánea de IV y BB. El presente estudio tuvo por objeto analizar la influencia de esta estrategia en el seguimiento a largo plazo de esos pacientes. Las complicaciones durante el periodo de seguimiento se analizaron conforme al método de Kaplan-Meier, y se utilizó el modelo de regresión de Cox para comparar el tiempo transcurrido hasta la primera complicación. Se ajustaron los análisis con respecto a la FC basal.
Entre noviembre de 2013 y abril de 2015, se aleatorizó a 71 pacientes: 33 al grupo de intervención y 38 al grupo de control. Ambos grupos eran homogéneos en edad, sexo, presión arterial, concentraciones de péptido natriurético cerebral y tratamiento en el momento del alta hospitalaria. Los pacientes del grupo de intervención mostraron una menor FC a los 28 días y a los 4 meses del alta, una mayor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y menores concentraciones de péptido natriurético cerebral, y evolucionaban a una mejoría en la clase funcional.
Tras el seguimiento medio de 27 ± 11 meses, los pacientes aleatorizados al grupo de intervención mantuvieron una FC más baja (62,19 ± 7,8 frente a 68,9 ± 10,5 lpm; p = 0,015) (figura 1). La proporción de pacientes que recibieron BB fue similar en ambos grupos (el 94,7 frente al 88,9%; p = 0,49), al igual que el porcentaje de pacientes a quienes se administraron dosis medias y elevadas (bisoprolol > 5 mg/día o carvedilol > 25 mg/día, (el 38,9 frente al 54,2%; p = 0,56). Las medias de las dosis de bisoprolol y carvedilol administradas durante el seguimiento fueron similares en ambos grupos. Dosis de bisoprolol: 3,8 ± 0,3 frente a 3,9 ± 0,3 mg/día al alta hospitalaria; 6,7 ± 0,9 frente a 7,6 ± 0,7 mg/día a los 4 meses; 7,5 ± 0,7 frente a 7,6 ± 0,7 mg/día al año, y 7,4 ± 0,6 frente a 7,5 ± 0,6 mg/día al término del seguimiento (grupo de intervención frente a grupo de control). Dosis de carvedilol: 8,4 ± 1,2 frente a 9,1 ± 1,3 mg/día al alta hospitalaria; 20,3 ± 4,6 frente a 27,8 ± 4,8 a los 4 meses; 25,2 ± 4,9 frente a 28,6 ± 4,7 al año, y 26,6 ± 5,1 frente a 27,7 ± 4,8 mg/día al término del seguimiento. La proporción de pacientes que recibieron IV también fue similar en ambos grupos (el 68,4 frente al 42,9%; p = 0,085), aunque se prescribió una dosis de 7,5 mg/12 h a un mayor número de pacientes en el grupo de intervención (el 84,6 frente al 10%; p < 0,001).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo era más alta en el grupo de intervención a los 4 meses (el 44,8 ± 14,4 frente al 38,1 ± 6,1%; p = 0,039), a los 12 (el 48, 2 ± 17 frente al 41,8 ± 10%; p = 0,002) y a los 32 (el 48,5 ± 15 frente al 42 ± 12%; p = 0,1). Al analizar la incidencia de las complicaciones cardiovasculares más importantes, se observa que los pacientes del grupo de intervención evolucionaron hacia una reducción en las tasas de reingreso por IC (el 18,8 frente al 28,2%; p = 0,1) y la variable combinada de reingreso por IC y mortalidad cardiovascular (hazard ratio = 0,52; intervalo de confianza del 95%, 0,28-1,36; p = 0,1) (figura 2). En números absolutos, los pacientes que sufrieron alguna complicación (reingreso por IC o muerte por causas cardiovasculares) tras los 4 meses de seguimiento fueron 7 frente a 13. Tras un seguimiento medio de 27 meses, no se produjeron reacciones adversas graves a los fármacos.
Estos resultados demuestran que la administración precoz de IV y BB en este escenario es segura a corto plazo5,6 y que esta estrategia confiere beneficio pronóstico potencial a largo plazo, ya que los pacientes aleatorizados a la estrategia terapéutica de IV y BB mostraron mejor control de la FC en tan solo 28 días tras el alta y se mantuvo una diferencia significativa en el seguimiento a largo plazo, pese al incremento de la dosis de BB en ambos grupos de pacientes. Además, se asoció con una reducción progresiva de las tasas de reingreso por IC y mortalidad cardiovascular. No se puede atribuir con suficiente rigor estos resultados a las diferencias en el uso de BB, puesto que la proporción de pacientes que recibieron BB y otros fármacos fue similar en ambos grupos, igual que las dosis de dichos fármacos administradas.
Se puede concluir que el análisis del seguimiento a largo plazo del estudio ETHIC-AHF demuestra que la administración conjunta y precoz de IV y BB durante la hospitalización por IC sistólica aguda es factible y segura y permite un mejor control de la FC precozmente tras el alta, con tendencia a mejorar el pronóstico.