La valvuloplastia mitral percutánea (VMP), tras la publicación en 1984 de la técnica del cirujano japonés Inoue, supuso una revolución en la estenosis mitral que desplazó, con mejores resultados, a la técnica quirúrgica1. En el Euro Heart Survey de 2001, de 5.001 pacientes, el 9,5% presentaba estenosis mitral2. De 112 enfermos intervenidos por ello, un 34% recibió el tratamiento percutáneo2. Estudios posteriores, con seguimientos hasta de 20 años, han señalado excelentes resultados3. Sin embargo, algunos sufren después una restenosis valvular que precisa cirugía de reemplazo valvular; no obstante, ciertos casos aún podrían ser candidatos a una segunda VMP (re-VMP). Ya que los datos tras la repetición del mencionado procedimiento son escasos en la literatura3 e inexistentes en nuestro país, nuestro objetivo fue conocer las características de los pacientes en los que se llevó a cabo la re-VMP dentro de una extensa serie de VMP, así como su evolución.
Revisamos retrospectivamente 1.138 VMP consecutivas entre 1988 y 2004, según técnica de Inoue (con balón único que presenta 3 zonas, en forma inicial de reloj de arena, es la cintura del balón la parte menos distensible y la que abre las comisuras). Los datos clínicos se recopilaron de las historias clínicas y el seguimiento mediante consulta o telefónicamente. De las VMP, se identificaron 35 re-VMP entre 1989 y 2012. De estas, 5 casos eran varones, con media de edad de 57,3 años (tabla). Hubo 10 casos tras una VMP subóptima que precisó de un segundo cateterismo antes de 60 días. Globalmente, la mediana a re-VMP fue de 4,7 años (excluidas las subóptimas, 7,1 años). La mediana de seguimiento fue de 10,8 años (figura). Tras la re-VMP, 1 paciente precisó cirugía urgente por complicaciones del procedimiento. Durante el seguimiento fallecieron 17 pacientes (mediana de supervivencia, 8,1 años), 7 por causas cardiacas (incluidas 1 muerte súbita y 2 en el contexto de la cirugía cardiaca), 5 no cardiacas (2 por hemorragias, ictus, insuficiencia renal, otro por cáncer de páncreas) y 5 no especificadas.
Características generales de los pacientes, en la cohorte global y desglosadas según el carácter de la intervención (electivo o por una valvuloplastia previa subóptima/fallida). Además, se detallan los eventos registrados en el seguimiento, desglosados por los mencionados grupos
| Total | Electiva | Valvuloplastia previa subóptimaa | |
|---|---|---|---|
| Pacientes | 35 | 25 | 10 |
| Edad 1.avalvuloplastia (años) | 52,4±13,5 | 54,5±13,7 | 47,9±12,2 |
| Edad redo (años) | 57,3±13,8 | 61,3±12,7 | 47,9±12,2 |
| Mujeres | 30 (85,7) | 22 (88,0) | 8 (80,0) |
| Ictus previo | 2 (5,7) | 2 (8,0) | 0 |
| Fibrilación auricular crónica | 17 (48,5) | 14 (56,0) | 3 (30,0) |
| Comisurotomía quirúrgica previa | 4 (11,4) | 4 (16,0) | 0 |
| Puntuación de Wilkins | 7,86±1,8 | 8,00±2,0 | 7,5±1,0 |
| FEVI (%) | 64,5±7,1 | 64,5±7,9 | 63,4±3,9 |
| Gradiente mitral previo al redo | 12,0 (6,0-15,0) | 11,5 (6,0-10,0) | 12,0 (4,5-19,0) |
| Gradiente mitral tras el redo | 5,4 (3,9-7,5) | 5,78 (3,9-8,0) | 5,0 (2,7-7,2) |
| Eventos durante el seguimiento | |||
| Seguimiento (años) | 10,8 [6,6-13,8] | 10,2 [6,1-13,0] | 16,9 [9,74-23,4] |
| Cirugía urgente (< 24 h) | 1 (2,8) | 0 | 1 (10,0) |
| Cirugía valvular mitral | 17 (48,5) | 12 (48,0) | 5 (50,0) |
| Tiempo a cirugía mitral (años)b | 8,4 [2,0-13,1] | 6,9 [1,52-12,1] | 13,05 [4,31-23,4] |
| FA de novo en seguimiento/preoperatorio | 4 (2,8)/17 (48,5) | 3 (12,0)/14 (56,0) | 1 (10,0)/3 (30,0) |
| Ictus en el seguimiento | 5 (14,2) | 4 (16,0) | 1 (10,0) |
| Endocarditis | 1 (2,8) | 1 (4,0) | 0 |
| Reingreso por angina estable | 1 (2,8) | 0 | 1 (10,0) |
| Síndrome coronario agudo | 2 (5,7) | 2 (8,0) | 0 |
| Shock cardiogénico | 2 (5,7) | 2 (8,0) | 0 |
| NYHA > I | 15 (42,8) | 12 (48,0) | 5 (50,0) |
| MACE | 26 (74,2) | 20 (90,9) | 6 (60,0) |
| Muerte | 17 (48,5) | 14 (56,0) | 3 (30,0) |
FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores (variable combinada de muerte por cualquier causa, cirugía valvular mitral, ictus o endocarditis valvular mitral); NYHA: clase funcional de la New York Heart Association.
Los valores expresan n (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
Curvas de supervivencia libres de eventos (Kaplan-Meier) a largo plazo. A: en cuanto a la probabilidad de muerte. B: ictus durante el seguimiento. C: necesidad de cirugía valvular mitral. D: variable combinada de eventos adversos cardiovasculares mayores (muerte, ictus, necesidad de cirugía cardiaca y endocarditis). MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores.
En los que precisaron cirugía en algún momento (48,5%), esta se produjo una mediana de 54,14 (3,9-146,14) meses tras la re-VMP. En total, 5 pacientes necesitaron dos intervenciones quirúrgicas; 14, una sola y 16, ninguna; de estos, 10 seguían vivos al terminar el seguimiento.
Cuando se efectuó el análisis univariable, no encontramos diferencias significativas en ninguna variable (sexo, factores de riesgo cardiovascular, comisurotomía previa, re-VMP por VMP fallida/subóptima, etc.), salvo una proporcionalidad en la edad en el momento de la re-VMP en cuanto a necesidad de cirugía y aparición de eventos adversos cardiovasculares mayores.
El presente trabajo supone la serie más larga de re-VMP en nuestro país y una de las más extensas existentes en la literatura, con un seguimiento de hasta 25 años. Se trata de un procedimiento poco frecuente, llevado a cabo en el 3% de los pacientes ya sometidos previamente a VMP. Con todo, destaca la ausencia de claras diferencias evolutivas a largo plazo entre las repetidas electivamente y las que se hicieron porque la primera fue fallida. La evolución de los pacientes es razonablemente buena, más considerando que se realizó en personas con una media de edad de casi 60 años y aproximadamente la mitad de ellos estaban libres de eventos adversos cardiovasculares mayores más de 8 años después de la re-VMP. Destaca que hay un porcentaje de casos a los que nunca se llega a intervenir de cirugía cardiaca y que, de los que finalmente necesitan la operación, la re-VMP consigue retrasar unos años la indicación, lo que coincide con algunos artículos publicados3,4. Dichos datos apuntan la seguridad y la eficacia de una técnica clásica, de bajo coste y de la que se dispone de una dilatada experiencia en nuestro entorno. Aunque no trata de competir con el tratamiento generalmente indicado tras la restenosis mitral, que es el reemplazo quirúrgico, existe muy poca experiencia comparativa. La publicada, con una serie pequeña de pacientes por Aslanabadi et al4 (25 re-VMP y 22 reemplazos valvulares), ha señalado la re-VMP como una opción razonable a largo plazo.
Hay que resaltar también que la práctica de la valvuloplastia mitral está disminuyendo en muchos países, como Estados Unidos e incluso España, donde pese a ser la valvuloplastia percutánea más frecuente, ha disminuido de 254 en 2012 a 240 en 20135.
La guía europea de 2012, que recomienda la VMP para pacientes sintomáticos con estenosis grave y anatomía favorable en ausencia de trombo auricular o regurgitación mitral moderada-grave, reconoce la re-VMP para pacientes seleccionados, sobre todo en los que el mecanismo de la restenosis mitral es secundario a fusión comisural, con anatomía favorable y también en pacientes no adecuados para cirugía (paliativos)6.
El presente estudio tiene las limitaciones inherentes a un diseño retrospectivo en pacientes intervenidos años atrás, algunos más de 20. La re-VMP es una intervención poco empleada pero que permite evitar o retrasar la cirugía de recambio valvular mitral unos años a pacientes seleccionados a los que ya se ha realizado previamente una comisurotomía percutánea.
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