Los test farmacológicos de provocación del patrón electrocardiográfico de Brugada (B-ECG) son una herramienta fundamental en el diagnóstico de este síndrome. Los fármacos antiarrítmicos bloqueadores del canal de sodio, fundamentalmente ajmalina y flecainida, son los más empleados por su demostrada eficacia y su seguridad para desenmascarar el B-ECG. El test se considera positivo si durante la infusión del fármaco un B-ECG no diagnóstico (tipo 2 o 3) se convierte en B-ECG diagnóstico (tipo 1 o coved type), caracterizado por un ascenso del segmento ST ≥ 2mm seguido de T negativa en más de una derivación precordial derecha (V1-V3). Dichas pruebas se realizan habitualmente en régimen ambulatorio y, una vez normalizado el electrocardiograma, se da el alta al paciente tras un breve periodo de monitorización. No existe información en la literatura sobre la incidencia y las implicaciones de respuestas positivas tardías tras un test de flecainida (TF) inicialmente negativo.
Presentamos el caso de un varón de 32 años, asintomático y sin antecedentes familiares de muerte súbita, referido a nuestro centro para la realización de un TF tras detectarse en un electrocardiograma rutinario un B-ECG tipo 3. La exploración física y el panel analítico fueron normales. Se descartó la existencia de cardiopatía estructural mediante un ecocardiograma. El electrocardiograma basal realizado antes del TF no presentó anormalidades. Tras la infusión de flecainida 2mg/kg en 10min, se observó una prolongación significativa del intervalo QRS, sin criterios diagnósticos de B-ECG (situando las derivaciones precordiales V1-V2 tanto en el cuarto como en el tercer espacio intercostal). Pese a que el ensanchamiento del QRS no cumplía el criterio aceptado de interrupción del test (QRS > 130% del valor basal), el paciente fue ingresado para monitorización electrocardiográfica hasta la corrección del trastorno de conducción intraventricular. Tras 2h de finalizada la administración del fármaco, se detectó elevación del segmento ST con morfología coved type en derivaciones precordiales derechas cumpliendo criterios diagnósticos de B-ECG tipo 1 (figura). Tras la normalización del electrocardiograma 24h más tarde, se dio el alta al paciente.
Derivaciones precordiales derechas (V1-V3) a 25mm/s y 10mV/mm. Los registros de los primeros 3 paneles se obtuvieron con el polígrafo EP-WorkMate (St. Jude Medical) en el laboratorio de electrofisiología. El cuarto panel es un electrocardiograma digital estándar obtenido en la planta de cardiología.
El caso presentado muestra una respuesta positiva tardía al TF tras un resultado inicialmente negativo, cuya fortuita identificación fue posible gracias a un tiempo de monitorización electrocardiográfica más largo de lo habitual.
De los antiarrítmicos bloqueadores de los canales de sodio disponibles, la ajmalina se ha demostrado que es la más eficaz para desenmascarar el B-ECG. Hong et al1 evaluaron la ajmalina en una cohorte de 147 pacientes portadores de mutaciones en el gen SCN5A, y detectaron sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del síndrome del 80 y el 94% respectivamente, así como un valor predictivo positivo del 93% y un valor predictivo negativo del 83%. Meregalli et al2 analizaron también el efecto de la flecainida en 110 sujetos portadores de mutaciones en el mismo gen; obtuvieron sensibilidad del 77%, especificidad del 80%, valor predictivo positivo del 96% y valor predictivo negativo del 36%. Se compararon los 2 fármacos en 22 probandos con diagnóstico genético de síndrome de Brugada en el estudio de Wolpert et al3; la ajmalina mostró mayor capacidad de detección (22/22) que la flecainida (15/22) y mayor elevación del segmento ST. La reproducibilidad del TF también ha sido motivo de controversia. Gasparini et al4 establecieron un 100% de reproducibilidad. Sin embargo, se han descrito casos con test negativo en pacientes con una respuesta positiva previa5.
Pese a la superioridad de la ajmalina, que en muchos países no esté disponible ha hecho que la flecainida sea el fármaco de elección en la mayoría de los laboratorios de electrofisiología. Se ha relacionado las diferencias entre ambos fármacos con la mayor inhibición ejercida por la flecainida en la corriente transitoria de salida de potasio3 (Ito), disminuyendo el desequilibrio iónico entre las corrientes de entrada y salida positivas al final de la fase 1 del potencial de acción que permite desenmascarar el B-ECG.
El caso que presentamos, con una respuesta positiva tardía al fármaco, podría indicar que algunos casos considerados negativos durante el test de provocación podrían ser falsos negativos, puesto que el tiempo habitual de monitorización electrocardiográfica en estos casos no suele superar los 30min.
Estudios con mayor número de pacientes deberían analizar si la prolongación sistemática del periodo de monitorización puede contribuir a disminuir el número de falsos negativos tras el TF.