Hasta un 40% de los pacientes tratados con implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) presentan regurgitación mitral al menos moderada (el 15,9%, grave), y su persistencia tras el implante (el 7,9% de los pacientes) de la prótesis afecta negativamente al pronóstico1. Casi en la mitad de los pacientes la regurgitación se reduce, principalmente en los casos de etiología funcional, anillo no dilatado y anillo y valvas libres de calcificación1,2. Si no se reduce y el paciente sigue sufriendo síntomas limitantes, se ha planteado emplear técnicas de reparación percutánea con dispositivo MitraClip, de los que hay ya se han publicado series de casos en Europa3. El uso de MitraClip en España se ha difundido desde 2011, principalmente para pacientes con regurgitación mitral funcional4,5. Se requiere una anatomía valvular mitral adecuada para poder implantar MitraClip, aunque se ha propuesto flexibilizar los criterios de selección en centros con experiencia6. La válvula mitral de los pacientes portadores de TAVI suele presentar una calcificación del anillo y/o de los velos mitrales que podría limitar la indicación del tratamiento, por lo que hay que evaluarla en detalle.
Este trabajo reúne la experiencia de los primeros 5 casos de regurgitación mitral grave tras tratamiento percutáneo con TAVI realizados en 3 hospitales de España (2015-2016) y hace especial hincapié en la selección de los pacientes.
La tabla reúne las características basales, relacionadas con el TAVI previo, relativas al implante de MitraClip y del seguimiento. La regurgitación mitral estaba presente antes del TAVI en todos los pacientes y persistió sin reducirse hasta el implante de MitraClip, un promedio de 16,2 meses después.
En los pacientes 1, 2 y 5, y particularmente en este, la válvula presentaba alteraciones (etiología degenerativa) que se debe tener en cuenta para indicar el procedimiento:
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La valva mitral anterior, a nivel de su borde libre, debe poseer al menos 1 segmento de 7 mm libre6 y sin interferencia con el TAVI. La presencia de una prótesis biológica previa disfuncionante tratada con TAVI (valve-in-valve), como en el paciente 1, no originó impedimentos anatómicos para el tratamiento con MitraClip. Asimismo el paciente 3 presentaba doble válvula TAVI (implantadas ambas en el mismo procedimiento porque la primera quedaba demasiado profunda, 13 mm), sin que ello crease interferencias con el dispositivo MitraClip. La profundidad promedio de las válvulas fue de 7,25 mm.
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Calcificación y flexibilidad de los velos: en los pacientes con estenosis aórtica degenerativa calcificada, es frecuente que la calcificación se extienda al anillo mitral posterior y a la llamada «cortina mitroaórtica», tal es el caso del paciente número 5 (figura). Nuevamente se precisarían al menos 7 mm libres de calcio en cada una de las valvas para que se pueda implantar el dispositivo. En el paciente 5, el chorro de regurgitación se originaba a uno y otro lado de la zona calcificada y se pudo implantar los dispositivos esquivándola (figura). La presencia de zonas calcificadas solo es compatible con el tratamiento con MitraClip si hay una buena área valvular en general (> 4 cm2) y el resto de la válvula es suficientemente flexible.
Figura.Ecocardiograma transesofágico tridimensional con visión de la válvula mitral desde la aurícula izquierda del paciente 5. El asterisco señala la existencia de zona de calcificación a lo largo de la cortina mitroaórtica hasta la porción central de la valva mitral anterior. La regurgitación se origina principalmente a uno y otro lado de la zona calcificada. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
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Área valvular: siendo ideal contar con un área > 4 cm2, podría tolerarse un área menor (de hasta 3 cm2) siempre que las valvas sean flexibles y no estén engrosadas ni calcificadas. En promedio el área valvular fue de 4,14 cm2 en la serie de pacientes presentada, y se pudo implantar 2 dispositivos MitraClip sin producir estenosis en 4 de los 5 pacientes.
El resultado del implante de MitraClip fue exitoso tanto en lo referido a reducción de la regurgitación mitral como a la mejoría clínica, con un seguimiento medio de 9,6 meses. Todos redujeron su clase funcional hasta al menos grado II inicialmente, si bien 3 pacientes con disfunción ventricular grave empeoraron nuevamente su grado funcional en el seguimiento. En uno de ellos la regurgitación mitral progresó hasta grado II–III.
En conclusión, MitraClip puede ser una opción para los pacientes con insuficiencia mitral tras el TAVI, aunque pueden esperarse anatomías valvulares complejas que aconsejen realizar el tratamiento en centros de alto volumen. Son necesarios registros para definir el perfil clínico de los pacientes que más pueden beneficiarse del tratamiento.
CONFLICTO DE INTERESESF. Carrasco-Chinchilla, R. Estévez-Loureiro y X. Freixa declaran posible conflicto de intereses por colaboración con Abbott vascular.