Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en la práctica clínica y conlleva una considerable morbimortalidad1. Su fisiopatología es compleja y no del todo bien entendida, y hay una creciente evidencia de que la inflamación puede participar en la patogenia de al menos algunos tipos de FA. En este sentido, se ha comprobado que las concentraciones de proteína C reactiva ultrasensible (PCR) son significativamente más altas en pacientes con FA frente a controles en ritmo sinusal (RS) y que, además, son más elevadas en pacientes con FA permanente que en los que tienen FA paroxística2-7. Asimismo, se ha observado que la PCR se asocia con el riesgo de desarrollar FA en un futuro8. Todos estos estudios dejan patente que hay una clara relación entre inflamación, determinada por el análisis de la PCR, y FA.
Por otra parte, el remodelado auricular es el causante de la alta incidencia de recurrencia precoz de la FA tras la cardioversión9. Es posible que la inflamación pueda contribuir a este proceso. El objetivo de este estudio fue examinar si el grado de inflamación, determinado mediante PCR, estaba asociado con la recurrencia precoz de la FA tras la cardioversión eléctrica (CV).
PACIENTES Y MÉTODO
Población estudiada
Se analizó a los pacientes que consecutivamente eran remitidos para CV electiva por FA persistente (> 48 h). Se excluyó a los que presentaban cardiopatía estructural o disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, cirugía cardíaca previa, historia de cardiopatía isquémica, ictus previo, cardioversión previa, disfunción tiroidea (incluido el hipertiroidismo subclínico), enfermedad reumatológica o neoplásica conocida, o proceso infeccioso en los últimos 2 meses. Igualmente, ningún paciente debía recibir tratamiento antiarrítmico en las 4 semanas previas a la CV. Todos los pacientes estaban anticoagulados con un INR entre 2 y 3 durante al menos las 3 semanas previas, y todos tenían un estudio ecocardiográfico reciente (en el último mes). La CV se llevó a cabo usando un desfibrilador bifásico previa sedación. Se consideró que la CV fue exitosa si en el momento del alta, tras 6 h de monitorización, el paciente mantenía el RS. Se dejó a criterio de su cardiólogo responsable la administración de tratamiento antiarrítmico (Ic o III) en el momento del alta. Todos los pacientes dados de alta en RS fueron evaluados en la consulta externa a los 30 días de la CV.
Determinación de la proteína C reactiva
Las muestras de sangre para la determinación de la PCR ultrasensible se extrajeron momentos antes de la sedación previa a la CV. La determinación se hizo mediante test de inmunoanálisis reactivo CPRH (sistema Synchrom LX© de Beckman Culter).
Análisis estadístico
Los datos se presentan como media ± desviación estándar. Para el análisis de las variables cualitativas se utilizó la prueba de la χ². El análisis de variables cuantitativas se realizó mediante el test de la t de Student y el análisis de la varianza (ANOVA). Se calcularon el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC) del 95% de manera cruda para analizar la relación entre las concentraciones de PCR pre-CV y el ritmo a los 30 días tras la CV. Mediante análisis de regresión logística se calcularon la odds ratio (OR) y su IC del 95% ajustada por factores de confusión, que se identificaron según la información obenida de estudios previos y análisis estratificados10,11. En el modelo final se incluyeron la edad, el sexo, el tiempo de evolución de la FA, la presencia de hipertensión arterial (HTA) y el tamaño de la aurícula izquierda. Para el análisis de la PCR de forma continua se calculó la χ de tendencia cruda y ajustada por las mismas variables. Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico Stata 8.0 (StataCorp, 2002). Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
RESULTADOS
Características de los pacientes
Entre marzo de 2003 y enero de 2005 se incluyó a un total de 42 pacientes en el protocolo. La CV no restauró el RS en 5 pacientes (12%), y los restantes 37 fueron dados de alta en RS (88%). Las características de estos dos grupos se recogen en la tabla 1. Como cabía esperar, el tamaño de aurícula izquierda y el tiempo de evolución de la FA fueron significativamente mayores en el grupo en el que la CV fracasó. Aunque las concentraciones de PCR fueron mayores en este grupo, no alcanzaron significación estadística.
Características según el ritmo sinusal a los 30 días
A los 30 días, de los 37 pacientes con CV exitosa, 21 permanecían en RS (57%) y los restantes 16 estaban de nuevo en FA (43%). Las características de estos dos grupos están recogidas en la tabla 2. En ambos grupos, prácticamente había igual número de varones que de mujeres (un 48% de varones en el grupo en RS y un 50% en el grupo en FA), y cabe señalar que los pacientes con recurrencia de la FA eran más jóvenes que los del grupo RS y que esta diferencia fue estadísticamente significativa (58,3 ± 6 años para la recurrencia de la FA y 67,2 ± 7 años para el RS; p = 0,0002). No hubo diferencias entre ambos grupos con respecto a historia de HTA o diabetes, ni tampoco en cuanto al tratamiento antiarrítmico tras la CV (el 33% para el RS y el 31% para la recurrencia de la FA; p = 0,89). Dado que un criterio de exclusión era la disfunción ventricular, la función sistólica del ventrículo izquierdo fue la misma en ambos grupos. Cabe destacar que tampoco se observaron diferencias en cuanto a tamaño de la aurícula izquierda (39,9 ± 6 mm para el RS y 40,7 ± 4 mm para la recurrencia de la FA; p = 0,67) ni en el tiempo de evolución de la FA (13,7 ± 15,3 semanas para el RS y 12,0 ± 14,8 semanas para la recurrencia de la FA; p = 0,77).
Proteína C reactiva y recurrencia de la fibrilación auricular a los 30 días
Las concentraciones de PCR pre-CV eran significativamente mayores en el grupo de recurrencia de la FA al mes que en el grupo de RS, de modo que el grupo con recurrencia de la FA tenía unos valores que prácticamente triplicaban los del grupo en RS (6,3 ± 3,3 mg/l para la recurrencia de la FA y 2,4 ± 2,1 mg/l para el RS; p = 0,0001). Al dividir a los pacientes de acuerdo con los valores de PCR ≤ 3 y > 3 mg/l se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos (fig. 1) y sólo el 33% de los pacientes RS tenía valores > 3 mg/l, frente al 81% de los pacientes con recurrencia de la FA (p = 0,004).
Fig. 1. Distribución de los pacientes según la concentración de proteína C reactiva (PCR) > 3 o ≤ 3 mg/l precardioversión eléctrica y ritmo sinusal a los 30 días. FA: fibrilación auricular; RS: ritmo sinusal.
Al analizar el grado de asociación, la PCR se asoció significativamente con el riesgo de estar en FA al mes. Los individuos con un valor de PCR > 3 mg/l tenían más riesgo de estar en FA al mes que los que presentaban valores ≤ 3 mg/l (RR = 3,7; IC del 95%, 1,3-10,8); cuando se ajustó por las otras variables (sexo, edad, tiempo de evolución, tamaño de aurícula izquierda, historia de hipertensión arterial, tratamiento antiarrítmico) el riesgo fue incluso mayor, por lo que el valor de la PCR fue un factor de riesgo independiente de presentar FA tras una CV exitosa (OR = 45,9; IC del 95%, 1,3-1660,7; p = 0,036). Asimismo, se obtuvo una relación lineal significativa entre la FA y la PCR, de modo que por cada mg/l que aumentaba la PCR se incrementaba significativamente el riesgo de estar en FA al mes (p = 0,03).
Con respecto a los pacientes que recibieron tratamiento antiarrítmico post-CV, no hubo diferencias en los valores de PCR con respecto a los que no lo recibieron de su mismo grupo. Asimismo, las concentraciones medias fueron significativamente mayores en el grupo en FA que en el grupo en RS (9,5 mg/l para FA frente a 2,1 mg/l para RS; p < 0,001).
Por otra parte, la PCR no se asoció con ninguna de las otras variables analizadas (p = 0,089 para la edad; p = 0,63 para el sexo; p = 0,50 para el tamaño de la aurícula izquierda; p = 0,458 para el tiempo de evolución; p = 0,858 para la hipertensión arterial y p = 0,211 para la diabetes).
DISCUSIÓN
Nuestro estudio muestra una clara asociación entre la PCR y la recurrencia precoz de la FA tras una CV exitosa, de modo que concentraciones de PCR elevadas pre-CV incrementan en más de 3 veces el riesgo de presentar de nuevo FA en los 30 días posteriores a la CV. La PCR fue un factor de riesgo independiente de las otras variables analizadas, incluidos el tamaño de la aurícula izquierda o tiempo de evolución de la arritmia. Estos datos apoyarían la hipótesis de la participación de la inflamación en la patogenia de la FA. Conway et al4 encontraron que las concentraciones de PCR pre-CV predecían el éxito inmediato de la CV, pero no eran útiles para predecir el mantenimiento del RS a los 2 meses. Sin embargo, en un trabajo muy reciente, Wazni et al12 han demostrado que la PCR se asocia con la recurrencia de la FA tras CV en pacientes que estaban en tratamiento antiarrítmico. En esta misma línea, y también recientemente, Korantzopoulos et al13 han encontrado que los valores de varios marcadores de inflamación, entre ellos la PCR, mejoran en los pacientes que mantienen el RS tras la CV.
Las primeras evidencias que relacionaban FA con la inflamación fueron comunicadas por Bruins et al14, al señalar que el curso temporal de la FA que tenía lugar tras la cirugía coronaria era paralelo a la activación del sistema de complemento y liberación de citocinas proinflamatorias14. Recientemente, Lo et al15 han observado que entre los pacientes con cirugía de revascularización miocárdica, los que tienen concentraciones basales elevadas de PCR tienen un riesgo mayor de desarrollar FA en el postoperatorio. Por otra parte, otra evidencia de la relación entre la FA y la inflamación es la observación de Frustaci et al16 de la presencia de infiltrados inflamatorios, necrosis de miocitos y fibrosis en las biopsias auriculares de pacientes con FA aislada. Asimismo, en distintos estudios epidemiológicos se ha confirmado la asociación de la FA no postoperatoria con la inflamación determinada mediante las concentraciones de PCR2-8. Es más, Chung et al2 comprobaron que las concentraciones de PCR eran mayores en la FA persistente que en la FA paroxística, lo que sugería que la inflamación estaba relacionada con la «carga» arritmogénica. Aunque de estos estudios observacionales no se puede concluir que la inflamación sea la causa o la consecuencia de la FA, el hecho de que se haya objetivado que la PCR se asocia con el riesgo de desarrollar en un futuro esta arritmia8 y el hallazgo precoz de concentraciones elevadas de PCR, incluso en las primeras 24 h después del inicio de la FA3, apoyarían la hipótesis de una participación activa de la inflamación en la patogenia de la FA.
Es bien sabido que el remodelado auricular es un factor determinante, no sólo en la persistencia de la FA, sino también en su recurrencia precoz tras la CV9. En estudios previos se ha demostrado que en el miocardio auricular de pacientes con FA hay daño por estrés oxidativo, el cual puede inducir el desarrollo de un proceso inflamatorio local17. Ambos procesos, la inflamación y el estrés oxidativo, estarían interrelacionados y afectarían a las propiedades electrofisiológicas de los miocitos auriculares y, por tanto, participarían en el remodelado auricular18. En este sentido, el hecho de que Dernellis et al19 demostraran que con tratamiento antiinflamatorio se reducían las recurrencias de FA, y que Korantzopuolos et al20 obtuvieran también una disminución de las recurrencias con la administración de vitamina C oral, en ambos casos con una disminución paralela de las concentraciones de PCR, reforzaría la hipótesis de una participación activa de la inflamación en el remodelado auricular y abre las puertas a nuevas opciones terapéuticas. Es concebible que tratamientos que disminuyan la PCR, como antiinflamatorios19, antioxidantes20, estatinas21,22, o inhibidores del eje renina-angiotensina23, puedan tener algún papel en el tratamiento de las recurrencias de la FA en pacientes con PCR elevada.
Limitaciones
El número de pacientes incluidos en el presente estudio es relativamente pequeño, lo que podría implicar falta de potencia estadística para detectar algunas asociaciones; sin embargo, a pesar de ello, se ha encontrado una asociación estadísticamente significativa entre las concentraciones de PCR y el RS a los 30 días de la CV. Por otra parte, no podemos descartar episodios asintomáticos de FA autolimitada en el grupo de pacientes que estaban en RS a los 30 días de la CV.
CONCLUSIONES
Las concentraciones elevadas de PCR están relacionadas con la recurrencia precoz de FA tras la CV, lo que sugiere que la inflamación puede participar en el remodelado auricular.
Recibido el 19 de agosto de 2005.
Aceptado para su publicación el 3 de noviembre de 2005.
Correspondencia: Dr. J. Zarauza Navarro.
Servicio de Cardiología. Hospital Sierrallana.
Barrio Ganzo, s/n. 39300 Torrelavega. Cantabria. España.
Correo electrónico: jzarauza@hsll.scsalud.es