Palabras clave
INTRODUCCION
Las prótesis biológicas soportadas en posición aórtica tienen la desventaja de presentar gradientes transvalvulares altos, así como una incompleta regresión de la hipertrofia ventricular izquierda1. El soporte puede producir un estrés mecánico no fisiológico, con calcificación valvular y la subsiguiente disfunción2. Por otro lado, la presencia de un soporte rígido produce una obstrucción residual al flujo transaórtico, lo que disminuye el área efectiva e impide una completa resolución de la hipertrofia ventricular izquierda3, que se ha demostrado que afecta negativamente a la función ventricular tras el reemplazo valvular aórtico4 y, por tanto, a la supervivencia a largo plazo5.
Los homoinjertos han mostrado una excelente hemodinámica6, pero su uso clínico está muy restringido debido al limitado número de donantes.
Las prótesis no soportadas han acreditado una hemodinámica superior a las soportadas7, una más precoz y completa regresión de la hipertrofia ventricular izquierda8,9 y una mejoría en la función ventricular en pacientes con insuficiencia aórtica y disfunción de ventrículo izquierdo10, lo que se traduce en una mejor calidad de vida y supervivencia de los pacientes intervenidos.
El objetivo del presente estudio es examinar los resultados iniciales obtenidos con el uso de la prótesis valvular aórtica no soportada Cryolife O'Brien. Se trata de un estudio de cohortes prospectivo.
MÉTODOS
Entre octubre de 1993 y octubre de 2004, 210 pacientes han recibido una prótesis Cryolife O'Brien en posición aórtica en nuestro servicio. La edad media fue de 70,9 ± 7,5 años (intervalo, 23-83). Un total de 185 pacientes (88,1%) tenía más de 65 años de edad; 110 (52,4%) eran varones y 100 (47,6%), mujeres; además, 128 pacientes (60,9%) se encontraban en clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA).
Los datos perioperatorios de los pacientes se exponen en la tabla 1.
La dilatación sinotubular, la calcificación extensa de la raíz aórtica y una posición desfavorable de los ostia coronarios, fueron criterios de exclusión para la implantación de esta prótesis.
Los tamaños valvulares implantados fueron los siguientes: 21 mm en 20 pacientes (9,5%), 23 mm en 61 (29%), 25 mm en 58 (27,6%), 27 mm en 56 (26,7%) y 29 mm en 15 (7,1%). En 129 pacientes (61,4%) se implantó un tamaño é 25 mm.
El tiempo medio de circulación extracorpórea fue de 83,68 ± 22 min para toda la serie, de 77 ± 16,7 min para la sustitución valvular aórtica aislada y de 109,5 ± 21,9 min cuando hubo otro procedimiento asociado.
El tiempo medio de pinzamiento aórtico fue 64,5 ± 18,4 min, para toda la serie, de 58,2 ± 11,4 min para la sustitución valvular aislada y de 89,1 ± 19,7 min para la sustitución valvular con procedimiento asociado.
Válvula en estudio
El xenoinjerto porcino no soportado de Cryolife O'Brien (Cryolife International, Marieta, GA) es una prótesis compuesta, construida con 3 valvas no coronarias obtenidas de 3 válvulas porcinas, fijadas en glutaraldehído a presión muy baja o casi cero. Estas valvas son ajustadas por tamaño y simetría para asegurar una apertura sincrónica y una máxima coaptación. Las 3 valvas así ajustadas se suturan entre sí a lo largo del borde libre de la pared aórtica hasta las comisuras. La base de la válvula se remata con una sutura continua para asegurar su integridad. Una diferencia significativa con otras válvulas no soportadas es la ausencia de cualquier otro tipo de tejido artificial.
En todos los casos, la prótesis fue implantada en posición supraanular, mediante sutura continua, como se ha descrito previamente11. El tamaño elegido fue un número mayor al encontrado al medir el anillo mediante un tallo de Hegar.
Ecocardiografía
Se realizó una ecocardiografía transtorácica (ETT) preoperatoriamente, en el alta, a los 6 meses y al año. Tanto los estudios preoperatorios como los del alta han sido realizados en un único hospital, pero no así los estudios a los 6 y 12 meses, que se han realizado en los hospitales de origen de los pacientes, y en ellos se han analizado la validez y la fiabilidad de estas mediciones mediante el cálculo del coeficiente de correlación interclase para cada parámetro.
Se midieron los diámetros de ventrículo izquierdo sistólicos y diastólicos, la pared posterior en diástole y tabique interventricular, asimismo en diástole.
La fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) se calculó mediante la fórmula de Teichholz. Los gradientes pico y medios fueron calculados por la ecuación modificada de Bernoulli. El área efectiva fue calculada por la ecuación de continuidad.
La masa ventricular izquierda (MVI), en gramos, se calculó a partir de las medidas del tabique interventricular (TIV) en diástole, el grosor de la pared posterior (PP) en diástole y el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI), todas ellas en centímetros, mediante el método modificado del cubo de The American Society of Echocardiography12, de la forma siguiente:
MVI (g) = 0,8 {1,04 [(TIV + PP + DDVI)³ - (DDVI)³]} + 0,6
Los valores del área efectiva y de la masa ventricular izquierda fueron indexados por la superficie corporal en m2.
Seguimiento
Los pacientes han sido seguidos de forma presencial en consultas externas y 168 pacientes han alcanzado el año completo de seguimiento; en 16 pacientes (7,6%) no se ha alcanzado aún el año de seguimiento y 4 pacientes (1,9%) se han perdido. El seguimiento medio ha sido de 301,4 ± 8,4 días.
Se han recogido los datos relativos a la morbimortalidad, siguiendo la guía de Edmunds et al13, para comunicar la morbilidad y la mortalidad después de las operaciones valvulares cardiacas.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se ha utilizado el programa SPSS 11.0 (Statistical Package for the Social Sciencies. SPSS, Chicago, IL). Las variables continuas se han expresado como media ± desviación estándar. Las variables categóricas se han expresado como porcentajes.
Las variables continuas se han analizado con el test de la t de Student y el test de la χ², y se ha utilizado la prueba exacta de Fisher para las variables discretas.
Para detectar cambios significativos en los datos ecocardiográficos con el tiempo se ha utilizado el test de la t de Student para datos pareados en muestras relacionadas.
El análisis de regresión logística se ha utilizado para analizar los factores predictivos de mortalidad hospitalaria. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal, enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión arterial (HTA), accidente cerebrovascular agudo (ACVA) previo, hipertensión arterial pulmonar (HTAP), fibrilación auricular preoperatoria, peso, talla, superficie corporal, índice de masa corporal, y duración de la circulación extracorpórea y del pinzamiento aórtico. El método de análisis fue hacia atrás.
El porcentaje de pacientes libres de complicaciones al año se ha calculado mediante el método de Kaplan-Meier.
En todos los casos se han considerado significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
La mortalidad hospitalaria a los 30 días fue del 5,2% (11 de 210) para toda la serie y del 4,2% (7 de 167) para la sustitución valvular aórtica aislada. En total, 6 pacientes fallecieron por fracaso multiorgánico, uno por sepsis, uno por hemorragia, uno por embolia pulmonar, uno por insuficiencia respiratoria y uno por isquemia mesentérica.
En el análisis de regresión logística se encontraron los siguientes factores como predictores de mortalidad hospitalaria: duración de la circulación extracorpórea > 90 min, duración de clampaje aórtico > 75 min y fibrilación auricular preoperatoria. La presencia de enfermedad coronaria causó, asimismo, una mayor mortalidad, aunque sin significación estadística (tabla 2).
De los 199 pacientes que sobrevivieron a la cirugía, 2 presentaron embolismos periféricos durante el primer año (1%), uno en la arteria humeral y uno en la arteria poplítea, a los 2 días y a los 5 meses, respectivamente. En los 2 casos, los episodios ocurrieron en pacientes no anticoagulados después de presentar fibrilación auricular. Los 2 episodios se resolvieron mediante embolectomía. Tras un año, un 98,47% ± 0,88% de los pacientes se encuentra libre de complicaciones tromboembólicas.
Tres pacientes presentaron endocarditis protésica precoz (2%) a los 2, 3 y 5 meses, respectivamente, sin disfunción protésica. Los 3 pacientes fueron reintervenidos, por absceso anular aórtico en 2 casos y por sepsis sin respuesta al tratamiento antibiótico en el otro, y los 3 murieron tras la reintervención. Al año, el 98,38% ± 0,93% de los pacientes se encuentra libre de endocarditis.
Cinco pacientes han sido reintervenidos (2,5%). En 3 casos (ya descritos) la causa ha sido una endocarditis protésica, en uno, una estenosis protésica por defectuosa técnica de implantación, y en el otro caso, debido a insuficiencia periprotésica ligera y anemia hemolítica con importante repercusión clínica. Después de un año, un 97,22% ± 1,23% de los pacientes se encuentra libre de reintervención.
Durante el primer año han fallecido 9 pacientes (4,5%), los 3 ya comentados por endocarditis protésica que fallecieron tras la reintervención, un paciente de forma súbita, uno por infarto agudo de miocardio, uno por insuficiencia cardiaca congestiva, uno por insuficiencia renal, uno por insuficiencia respiratoria y uno por afección tumoral. La supervivencia al año es del 94,65% ± 1,65%.
Los 168 pacientes que han alcanzado el año de seguimiento muestran una mejoría de su grado funcional con respecto al preoperatorio; 161 (95,8%) se encuentran en grado funcional I y 7 (4,1%) en grado funcional II.
En 113 pacientes (67,3%) no hay insuficiencia aórtica al año, y ésta es de grado trivial en 40 (23,8%) y de grado ligero en 15 (8,9%). Los datos ecocardiográficos se muestran en la tabla 3.
Con respecto a los valores preoperatorios, se aprecia una disminución significativa del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo en el momento del alta (p < 0,001), mientras que no hay variaciones significativas en los sucesivos controles con respecto a los valores del alta.
El diámetro sistólico del ventrículo izquierdo disminuye de forma significativa en el alta (p = 0,008) en relación con el preoperatorio, y también se reduce de forma significativa al año con respecto al alta (p = 0,049).
Se muestra una mejoría significativa (p = 0,003) de la fracción de eyección al año de seguimiento con respecto a la preoperatoria y a la obtenida en el momento del alta (p = 0,001).
El tabique interventricular en diástole muestra una disminución significativa (p < 0,001) a los 6 meses con respecto al preoperatorio y al alta (p = 0,007), sin posteriores variaciones.
La pared posterior en diástole disminuye significativamente (p = 0,015) a los 6 meses con respecto a la preoperatoria, y también se observa una disminución significativa al año con respecto al preoperatorio (p < 0,001) y al alta (p = 0,026).
La masa ventricular izquierda disminuye en el momento del alta de forma significativa (p < 0,001) con respecto a la preoperatoria, y también se reduce al año con respecto a la del alta (p = 0,007).
Asimismo, el índice de la masa ventricular izquierda por m² de superficie corporal disminuye significativamente (p < 0,001), y es también significativa la disminución encontrada a los 6 meses con respecto al alta (p = 0,02), sin posteriores variaciones significativas.
El gradiente medio transvalvular aórtico (tabla 4) disminuye de forma muy significativa en el alta tras el reemplazo valvular (p < 0,001); a los 6 meses continúa su disminución (p < 0,001) con respecto al control del alta y, al año, con respecto a los 6 meses (p = 0,007).
De la misma forma, el área efectiva aórtica (p < 0,001) y el índice de ésta con respecto a la superficie corporal (p < 0,001) mejoran significativamente con respecto a sus valores preoperatorios, y las variaciones encontradas durante el primer año no son significativas. Los valores de área y el índice de área son óptimos, superiores en todos los casos a 0,8 cm²/m².
DISCUSION
La implantación de una válvula aórtica no soportada fue comunicada por primera vez en 1965 por Binet et al14 y posteriormente en 1966 por O'Brien y Clareborough15. Con el desarrollo de la fijación tisular con glutaraldehído y la relativamente sencilla implantación de las prótesis montadas se produjo una disminución del interés por las válvulas no soportadas; sin embargo, las bioprótesis soportadas en posición aórtica tienen la desventaja de la aparición de estrés mecánico sobre sus valvas, lo que se relaciona con el soporte y una hemodinámica restrictiva con gradientes residuales relativamente altos en los tamaños pequeños16.
Para evitar estos inconvenientes de las bioprótesis soportadas, un creciente número de cirujanos comenzó la utilización de homoinjertos aórticos. Ross17 en 1962 y Barrat-Boyes18 en 1964 comienzan de forma independiente la implantación de homoinjertos según la técnica descrita previamente por Duran y Gunning19. Sin embargo, la disponibilidad de los homoinjertos está limitada por la escasez de donantes. En 1988, David et al20 reintroducen el uso de bioprótesis porcinas no soportadas fijadas en glutaraldehído. La válvula porcina compuesta, comunicada por O'Brien y Clareboroug15 en 1 966, fue reintroducida en 1991 con la utilización de la preservación con glutaraldehído21.
El reemplazo valvular aórtico con bioprótesis no soportadas se ha asociado con una excelente hemodinámica y evolución clínica22,23, independientemente de una mayor complejidad técnica. La presencia de gradientes residuales elevados continúa siendo el factor más importante en la persistencia de la hipertrofia ventricular izquierda, tras la sustitución valvular aórtica. La ausencia del soporte y las mayores áreas efectivas aseguran una baja obstrucción residual, como lo demuestran los bajos gradientes postoperatorios y la rápida regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, incluso en pacientes con anillos aórticos pequeños.
Limitaciones del estudio
Nuestro trabajo presenta algunas limitaciones que deben ser reseñadas. En primer lugar, no se trata de un estudio comparativo entre esta prótesis y otro tipo de sustituto valvular. El corto tiempo de seguimiento impide obtener información acerca de la durabilidad de este tipo de prótesis. Los datos ecocardiográficos correspondientes a los controles a los 6 meses y al año fueron obtenidos en 4 hospitales y, por lo tanto, por observadores distintos, por lo que se ha analizado la fiabilidad de estas mediciones mediante el cálculo del coeficiente de correlación interclase para cada parámetro.
CONCLUSIONES
Tanto los diámetros ventriculares como la masa ventricular izquierda muestran una disminución importante de forma precoz, y estas variaciones son significativas en el estudio ecocardiográfico realizado en el momento del alta del paciente, entre 5 y 7 días después de la operación; esta disminución se mantiene de forma consistente a durante el primer año.
La utilización xenoinjerto de Cryolife O'Brien presenta algunas ventajas particulares respecto a otras prótesis no soportadas, como son, en primer lugar, una más simple y rápida implantación debido a la utilización de una única línea de sutura, dando como resultado tiempos de circulación extracorpórea y clampaje aórtico sólo ligeramente superiores a los de una prótesis soportada convencional, lo que supone un beneficio para estos pacientes de edad avanzada, particularmente si reciben otros procedimientos asociados.
En segundo lugar, su implantación supraanular permite la utilización de un tamaño mayor del que podríamos emplear con una bioprótesis convencional, con mayores orificios valvulares y gradientes residuales más bajos, lo que asimismo se vería favorecido por la ausencia de músculo ventricular en la base de la prótesis. Tanto los gradientes medios obtenidos en nuestra serie como los valores del área efectiva aórtica son similares a los referidos por otros autores en la bibliografía24,25 y mejores que los publicados para otro tipo de prótesis porcina soportada de tercera generación26.
A pesar de que la durabilidad de estas válvulas permanece sin resolver, muestran una hemodinámica excelente y son una buena opción en la sustitución valvular aórtica en pacientes previamente seleccionados para implantación de bioprótesis, en particular en los que tienen un anillo aórtico de pequeño tamaño, que se encuentra en la estenosis valvular aórtica degenerativa del anciano.
Correspondencia: Dr. V. Campos Rubio.
Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario Juan Canalejo.
Xubias de Arriba, 84. 15006 A Coruña. España.
Correo electrónico: vcampos@ya.com
Recibido el 3 de noviembre de 2005.
Aceptado para su publicación el 2 de noviembre de 2006.