El posoperatorio de cirugía cardiaca incluye el traslado desde la unidad de cuidados intensivos (UCI) a la sala convencional. Las unidades de cuidados intermedios (UCIn) permiten la optimización de recursos hospitalarios. Se ha analizado el impacto de una UCIn en las estancias medias (en la UCI y hospitalaria) y los resultados (mortalidad hospitalaria y reingresos a los 30 días) tras la cirugía cardiaca (UCIn-CC).
MétodosDesde noviembre de 2012 hasta abril de 2015, ingresaron para cirugía cardiaca 1.324 pacientes consecutivos. Se implementó una UCIn-CC (mayo de 2014). Los pacientes se clasificaron en 2 grupos: pre-UCIn-CC (noviembre de 2012 a abril de 2014; n=674) y post-UCIn-CC (mayo de 2014 a abril de 2015; n=650).
ResultadosNo se observaron diferencias significativas en edad, sexo, factores de riesgo, EuroSCORE 2, fracción de eyección o tipo de cirugía (el 53% valvular, el 26% coronaria, el 11,5% valvular y coronaria y el 1,8% de aorta). La estancia en la UCI disminuyó del pre-UCIn-CC al post-UCIn-CC una media±desviación estándar de 4,9±11 a 2,9±6 días (p<0,001); de una mediana [Q1-Q3] de 2 [1-4] a 1 [0-3]; la estancia hospitalaria disminuyó de 13,5±15 a 12,7±11 días (p=0,01); de 9 [7-13] a 9 [7-11]. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad intrahospitalaria (4,9 frente al 3,5%; p=0,28) ni la readmisión a 30 días (4,3 frente al 4,2%; p=0,89).
ConclusionesTras la implementación de una UCIn-CC para el cuidado del posoperatorio de cirugía cardiaca, se observó una reducción de las estancias medias en la UCI y hospitalaria, sin que aumentaran la mortalidad hospitalaria ni los reingresos a los 30 días.
Palabras clave
La cirugía cardiaca es el abordaje terapéutico preferido para el tratamiento de muchas enfermedades cardiovasculares. Al ser invasiva, este tipo de cirugía requiere una importante cantidad de recursos de asistencia sanitaria, sobre todo en lo relativo a los cuidados intensivos. Se necesitan estrategias que optimicen los recursos hospitalarios y mejoren la eficiencia sin que se afecten negativamente los resultados clínicos.
Durante la última década, probablemente por los avances en la asistencia cardiaca perioperatoria, la mortalidad asociada con la cirugía se ha reducido significativamente1. En cambio, la morbilidad posoperatoria ha aumentado, principalmente porque los pacientes sometidos a cirugía cardiaca son de más edad, más frágiles y con más comorbilidades2. La asistencia cardiaca posoperatoria, por lo tanto, es crucial para el éxito quirúrgico general y para la recuperación clínica de los pacientes.
En el campo de la medicina de cuidados intensivos en general, la creación de las unidades de cuidados intermedios (UCIn) para los pacientes que no requieren cuidados intensivos completos pero sí más servicios de los que pueden prestarse en las salas hospitalarias3–5 permite un alta más temprana de las unidades de cuidados intensivos (UCI), facilita la asignación de los pacientes y ayuda a reducir los costes6,7. Aunque actualmente muchos hospitales tienen UCIn, hay poca evidencia que respalde su efecto beneficioso en el contexto del posoperatorio de la cirugía cardiaca (la UCIn-CC), un campo que supone una carga económica importante para los hospitales8,9. En consecuencia, nuestro estudio evalúa si la introducción de una UCIn-CC en el proceso posoperatorio de la cirugía cardiaca tiene influencia en la duración de la estancia (tanto en la UCI como en el hospital) y en los resultados (mortalidad hospitalaria y reingresos en 30 días).
MÉTODOSSe realizó un estudio retrospectivo, observacional y longitudinal. Entre noviembre de 2012 y abril de 2015, 1.324 pacientes consecutivos ingresaron para intervenciones de cirugía cardiaca en un hospital universitario. En mayo de 2014, se creó una UCIn-CC para la asistencia posoperatoria de los pacientes. Para los fines del presente estudio, se clasificó a los pacientes en 2 grupos en función del periodo de ingreso: pre-UCIn-CC (noviembre de 2012-abril de 2014; n=674) y post-UCIn-CC (mayo de 2014-abril de 2015; n=650).
Miembros de los servicios de Cardiología y Cirugía cardiaca recogieron los datos prospectivamente siguiendo el registro oficial de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular con variables complementarias tras el establecimiento de la UCIn-CC, y los introdujeron en la base de datos, con una comprobación detallada con el registro oficial de nuestro hospital. Se analizaron los datos demográficos y clínicos, así como las complicaciones posoperatorias, la duración de la estancia en el hospital (DH) y los resultados. Las principales variables analizadas se definen así:
- •
Estancia en la UCI: UCI cardiaca en DH.
- •
Estancia en el hospital: hospitalización total en DH en nuestro hospital.
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Reingreso en UCI: reingreso en UCI cardiaca durante la hospitalización.
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Mortalidad hospitalaria: mortalidad durante la hospitalización en nuestro hospital, así como de los pacientes trasladados a sus centros de referencia.
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Reingreso en 30 días: reingreso hospitalario relacionado con el proceso posoperatorio de cirugía cardiaca o ingreso por causa cardiovascular en los primeros 30 días tras el alta.
El Servicio de Cirugía Cardiaca de nuestro hospital se creó el año 2000 y cuenta ahora con 2 quirófanos cardiacos, 8 camas de UCI cardiaca y 16 camas en la sala de cirugía cardiaca. El equipo de UCI está formado por 4 médicos de cuidados intensivos y dispone de una relación enfermeras:pacientes de 1:2.
La UCIn-CC consta de 8 camas hospitalarias (4 habitaciones dobles) equipadas con monitorización cardiaca no intensiva continua. Dispone de un equipo multidisciplinario formado por 2 cardiólogos con apoyo del personal de cirugía cardiaca10 con una relación enfermeras:pacientes de 1:4. La UCIn-CC dispone de un cardiólogo de guardia las 24 h del día. Se definió un protocolo clínico con la creación de la UCIn-CC para los pacientes de cirugía, que incluye el ingreso en la UCIn-CC de todos los pacientes dados de alta de la UCI cardiaca antes de pasar a una cama convencional o la sala cardiaca. El objetivo principal de la UCIn-CC es proporcionar asistencia cardiológica para permitir un alta temprana de la UCI cardiaca a los pacientes que requieren una monitorización clínica o hemodinámica estricta y necesitan un tiempo de dedicación de enfermería considerable. Se utiliza para los pacientes a los que se administran dosis bajas de fármacos inotrópicos o vasoactivos, a los que se practican drenajes mediastínicos/pleurales, y para los que tienen alteraciones como trastornos del ritmo o miopatía pero no necesitan ventilación mecánica ni terapia renal sustitutiva continua.
Análisis estadísticoLos datos cualitativos se expresan mediante número y porcentaje y las variables cuantitativas, en media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico]. La distribución normal se evaluó mediante gráficos Q-Q normales. Las comparaciones de los grupos se llevaron a cabo con la prueba de la χ2 y la prueba de la t de Student o con pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney) según fuera necesario. Para los análisis de regresión lineal, se aplicó una transformación logarítmica a la DH en la UCI y en el hospital, dado que la distribución era asimétrica. En estos análisis, se incluyeron como covariables las variables con significación estadística en el análisis univariable, así como las que se consideraron clínicamente relevantes, como edad, sexo, insuficiencia renal, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, clase funcional de la New York Heart Association y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Todos los análisis de los datos se realizaron con el programa SPSS versión 15 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Los valores de p<0,05 se consideraron significativos.
RESULTADOSSe analizó a 1.324 pacientes consecutivos a los que se practicaron intervenciones de cirugía cardiaca entre noviembre de 2012 y abril de 2015, y se los dividió en 2 grupos: 674 pacientes pre-UCIn-CC y 650 pacientes post-UCIn-CC. Se dispuso de información sobre la supervivencia del 98,1% de los pacientes (solamente se perdió el seguimiento de 26 pacientes). Las características demográficas y clínicas basales se muestran en la tabla 1. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos en cuanto a edad, sexo, factores de riesgo, comorbilidades, EUROSCORE 1 y 2 o fracción de eyección del ventrículo izquierdo. De igual modo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos en cuanto al tipo de cirugía (tabla 2).
Características demográficas y clínicas basales
| Característica | Total | Pre-UCIn-CC | Post-UCIn-CC | p |
|---|---|---|---|---|
| (n=1.324) | (n=674) | (n=650) | ||
| Edad (años) | 66±12 | 67±11 | 67±12 | 0,59 |
| Varones | 894 (67,5) | 450 (66,8) | 444 (68,2) | 0,59 |
| Hipertensión | 860 (65) | 437 (64,8) | 423 (65,1) | 0,50 |
| Diabetes mellitus | 437 (33) | 234 (34,7) | 203 (31,2) | 0,19 |
| Dislipemia | 784 (59,2) | 388 (57,6) | 390 (60) | 0,48 |
| Enfermedad vascular periférica | 200 (15,1) | 95 (14,1) | 105 (16,2) | 0,11 |
| EPOC | 175 (13,2) | 85 (12,6) | 90 (13,8) | 0,21 |
| Insuficiencia renal | 185 (14,1) | 86 (12,7) | 99 (15,2) | 0,09 |
| Ictus | 87 (6,6) | 46 (6,8) | 41 (6,3) | 0,72 |
| EuroSCORE I logístico | 8,9±10,7 | 9,3±11,3 | 8,4±10,1 | 0,13 |
| EUROSCORE II | 5,4±8,3 | 5,6±8,1 | 5,1±8,4 | 0,63 |
| FEVI (%) | 58±20 | 59±16 | 58±13 | 0,46 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; UCIn-CC: unidad de cuidados intermedios tras cirugía cardiaca.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Tipos de intervención quirúrgica
| Cirugía | Total | Pre-UCIn-CC | Pos-UCIn-CC | p |
|---|---|---|---|---|
| (n=1.324) | (n=674) | (n=650) | ||
| Coronaria | 349 (26,3) | 173 (25,7) | 176 (27) | 0,43 |
| Valvular | 699 (52,8) | 360 (53,4) | 339 (52) | 0,84 |
| Aórtica | 414 (31,2) | 221 (32,7) | 193 (29,7) | |
| Mitral | 188 (14,2) | 95 (14,1) | 93 (14,3) | |
| Aórtica+mitral | 92 (6,9) | 41 (6) | 51 (7,8) | |
| Otras | 5 (0,37) | 3 (0,4) | 2 (0,3) | |
| Valvular+coronaria | 153 (11,5) | 81 (12) | 72 (11) | 0,94 |
| Aorta | 24 (1,8) | 14 (2) | 10 (1,5) | 0,12 |
| Otras | 99 (7,5) | 46 (6,8) | 53 (8,1) | 0,24 |
UCIn-CC: unidad de cuidados intermedios tras cirugía cardiaca.
Los valores expresan n (%).
En la tabla 3 se resumen las complicaciones posoperatorias; no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos. En la tabla 4 se muestra la DH en la UCI y en el hospital para la cohorte completa y para las cohortes de los 2 periodos de estudio. Tanto la DH en la UCI (p < 0,001) como la DH en el hospital (p = 0,01) se redujeron significativamente en el periodo post-UCIn-CC en comparación con el pre-UCIn-CC. Para calcular la DH en el hospital, se tuvieron en cuenta los días que los pacientes permanecieron en nuestro centro, pero se trasladó al hospital local de referencia para completar la recuperación al 9,7% de los pacientes (el 12,01% de los del pacientes del periodo pre-UCIn-CC y el 7,38% de los pacientes del periodo post-UCIn-CC; p = 0,006). En la figura 1 y la figura 2 se muestran la media y la mediana de DH en la UCI y en el hospital, y se agrupó el periodo de estudio en intervalos trimestrales.
Complicaciones posoperatorias
| Complicaciones | Total | Pre-UCIn-CC | Pos-UCIn-CC | p |
|---|---|---|---|---|
| (n=1.324) | (n=674) | (n=650) | ||
| Hemorragia | 42 (3,2) | 23 (3,4) | 19 (2,9) | 0,59 |
| Dehiscencia | 17 (1,3) | 8 (1,2) | 9 (1,4) | 0,72 |
| IAM periintervención | 22 (1,6) | 8 (1,2) | 14 (2,1) | 0,17 |
| Taponamiento | 15 (1,1) | 6 (0,9) | 9 (1,4) | 0,25 |
| Bloqueo auriculoventricular | 51 (3,8) | 23 (3,4) | 28 (4,3) | 0,40 |
| Fibrilación auricular | 316 (23,8) | 156 (23,1) | 160 (24,6) | 0,98 |
| Insuficiencia renal | 255 (19,2) | 144 (21,4) | 111 (17,0) | 0,09 |
| Isquemia intestinal | 12 (0,9) | 6 (0,9) | 6 (0,9) | 0,95 |
| Ictus | 27 (2,0) | 15 (2,2) | 12 (1,8) | 0,35 |
IAM: infarto agudo de miocardio; UCIn-CC: unidad de cuidados intermedios tras cirugía cardiaca.
Los valores expresan n (%).
Hospitalización y resultados inmediatos tras el alta
| Hospitalización y resultados | Total | Pre-UCIn-CC | Post-UCIn-CC | p |
|---|---|---|---|---|
| (n=1.324) | (n=674) | (n=650) | ||
| Estancia en UCI cardiaca (días) | <0,001a | |||
| Media±DE | 3,9±8,9 | 4,9±11 | 2,9±6 | |
| Mediana [Q1-Q3] | 2 [1-3] | 2 [1-4] | 1 [0-3] | |
| Duración total de la hospitalización (días) | 0,01a | |||
| Media±DE | 13,1±13,3 | 13,5±15 | 12,7±11 | |
| Mediana [Q1-Q3] | 9 [7-14] | 9 [7-13] | 9 [7-11] | |
| Reingreso en UCI | 29 (2,2) | 15 (2,2) | 14 (2,2) | 0,93 |
| Mortalidad hospitalariab | 56 (4,3) | 33 (4,9) | 23 (3,5) | 0,28 |
| Reingreso en 30 díasb | 56 (4,3) | 28 (4,2) | 28 (4,3) | 0,89 |
DE: desviación estándar; UCI: unidad de cuidados intensivos; UCIn-CC: unidad de cuidados intermedios tras cirugía cardiaca.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%).
En los análisis de regresión lineal multivariables, el periodo de estudio (pre-UCIn-CC/post-UCIn-CC) siguió mostrando una asociación significativa e independiente con menores DH en la UCI (beta estandarizado = –0,077; intervalo de confianza del 95% [IC95%], –0,259 a –0,038; p=0,008) y en el hospital (beta estandarizado=–0,066; IC95%, –0,135 a –0,016; p=0,01). De igual modo, el periodo de estudio (pre-UCIn-CC/post-UCIn-CC) siguió sin mostrar asociación significativa e independiente con la mortalidad hospitalaria o los reingresos en 30 días. La principal causa de reingreso en la UCI cardiaca durante la hospitalización fue la insuficiencia respiratoria; no hubo diferencias en la incidencia de reingresos en la UCI cardiaca entre los 2 grupos de estudio (p=0,93) (tabla 4). La media de DH en la UCIn-CC fue de 3,5±2,6 días. Un análisis de los resultados clínicos no mostró diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria (el 4,9 frente al 3,5%; p=0,28) y la tasa de reingresos a los 30 días (el 4,3 frente al 4,2%; p=0,89) entre el periodo pre-UCIn-CC y el post-UCIn-CC.
En el periodo pre-UCIn-CC, las intervenciones de cirugía cardiaca se realizaron en menos de 90 días en solo el 85% de los pacientes. Tras la creación de la UCIn-CC, se realizaron en menos de 90 días en el 100% de los pacientes, según el protocolo oficial del Departamento de Salud en 201411.
DISCUSIÓNLa puesta en marcha de una UCIn-CC para la asistencia posoperatoria después de la cirugía cardiaca se asoció con una reducción de la DH total y en la UCI. No se observó ningún aumento en las complicaciones posoperatorias, la mortalidad hospitalaria o la tasa de reingresos hospitalarios a los 30 días. Aunque nuestros estudios observacionales no nos permitieron establecer de manera definitiva una relación de causa-efecto entre la reducción de la DH en el hospital y la creación de una UCIn-CC, esta reducción se alcanzó con el mismo número de boxes quirúrgicos, camas de UCI y sin cambios en las técnicas quirúrgicas. Este hecho indica que la creación de la UCIn-CC desempeñó un papel importante en esta reducción de la DH.
En julio de 2014, el gobierno de Cataluña emitió una instrucción oficial de reducir las listas de espera de cirugía cardiaca. Actualmente 5 centros de cirugía cardiaca atienden a la población de Cataluña (7,5 millones de habitantes); cada centro se encarga de la asistencia quirúrgica aguda y no aguda de 1,5 millones de habitantes11. Las repercusiones clínicas de esta regulación en nuestro centro fueron un notable aumento de las intervenciones de cirugía abierta, que pasaron de 479 en 2013 a 673 en 2015, aunque hubo cierta escasez de camas de UCI cardiaca. Esto motivó la creación de una UCIn-CC para fomentar un alta más temprana de los pacientes de la UCI12,13. Se sabe que el principal factor limitante del número de operaciones cardiacas es la disponibilidad de camas de cuidados críticos14. Además, se ha demostrado que la estancia prolongada en la UCI se asocia con peor resultado clínico y aumento de costes15–17. La puesta en marcha de una UCIn-CC permitió reducir las listas de espera de cirugía cardiaca a menos de 90 días, en consonancia con lo establecido en la instrucción oficial.
Aunque los múltiples efectos beneficiosos de las UCIn por lo que respecta al uso eficiente de los recursos de asistencia sanitaria están bien establecidos18, actualmente hay pocos datos relativos al uso de las UCIn-CC en el campo de la cirugía cardiaca. Byrick et al.14 en la década de los ochenta y Mazer et al.19 en la de los noventa estudiaron diferentes patrones de servicios de cuidados críticos utilizados después de la cirugía cardiaca para evaluar si las modificaciones del proceso de asistencia influían en los resultados. Las UCIn facilitan un alta más temprana de la UCI de los pacientes que no necesitan cuidados intensivos, al tiempo que evitan un alta prematura de pacientes cuyo estado clínico no es lo suficientemente estable para estar en una sala convencional. Además, son una buena opción para los pacientes de salas convencionales que presentan un empeoramiento agudo y requieren una monitorización clínica más estricta, pero no cumplen los criterios de traslado a UCI; es probable que el traslado a una UCIn evite un reingreso posterior en la UCI20. Además, las UCIn ayudan a mejorar la eficiencia de la UCI al permitir una selección óptima de los pacientes apropiados para el ingreso en ella21,22.
Nuestros datos mostraron unos resultados similares respecto a reingresos en UCI, mortalidad hospitalaria y reingreso a los 30 días entre los grupos pre-UCIn-CC y pos-UCIn-CC, lo cual indica que el ingreso de los pacientes en una UCIn-CC es un método seguro de alcanzar un alta más temprana de la UCI. De hecho, se observó una tasa de reingresos en UCI cardiaca del 2,2%; según lo indicado por estudios publicados anteriormente, la tasa de reingreso en la UCI cardiaca puede llegar a un 7%23,24. El reingreso en la UCI cardiaca se asocia con peor pronóstico, mayor estancia hospitalaria y aumento de la mortalidad25–28. Además, respecto a la medicina de cuidados intensivos general, la existencia de las UCIn se ha asociado con unas tasas de mortalidad hospitalaria inferiores debido a la reducción del número de muertes en las salas generales23,29,30. En nuestro estudio, la mortalidad hospitalaria no fue significativamente diferente entre los 2 grupos. Es posible que en el futuro estudios de cohortes más amplias aporten más luz sobre esta cuestión.
Los análisis de coste-efectividad de los modelos de cuidados intensivos generales han producido resultados controvertidos. En general, los análisis que no confirmaron una reducción de los costes hospitalarios totales tras la introducción de una UCIn-CC tenían limitaciones en el diseño del estudio, como una amplia gama de gravedades de la enfermedad o imprecisión de criterios para el ingreso en la UCI31–33. Además, que los pacientes ingresados en la UCIn sean generalmente «pacientes de bajo riesgo» puede generar unos costes de UCI inferiores34,35. Los costes totales de los cuidados críticos están directamente relacionados con la DH, los procedimientos aplicados y las complicaciones aparecidas durante el ingreso9. Hasta donde nosotros sabemos, no hay datos de coste-efectividad respecto a las repercusiones de la UCIn-CC en el contexto específico de los cuidados posoperatorios de la cirugía cardiaca. Nuestro hospital, un centro público del Servicio Nacional de Salud de Cataluña, no dispone de medios adecuados para realizar un análisis de coste-efectividad de una UCIn-CC de cirugía cardiaca.
Puntos fuertesPese a ser un estudio unicéntrico, sus puntos fuertes son la inclusión consecutiva de más de 1.300 pacientes de cirugía cardiaca que fueron operados por el mismo equipo quirúrgico. Se necesitan nuevos estudios de la experiencia con las UCIn-CC quirúrgicas, incluido un análisis económico detallado36, para respaldar su puesta en marcha.
CONCLUSIONESTras la creación de una UCIn-CC diseñada para la asistencia posoperatoria de cirugía cardiaca de pacientes adultos, las medias de DH en la UCI y en el hospital se redujeron, sin que ello afectara negativamente a la mortalidad hospitalaria o los reingresos a los 30 días. La creación de la UCIn-CC permitió aumentar el número de intervenciones de cirugía cardiaca realizadas en un mismo hospital sin introducir cambios estructurales en la UCI.
CONFLICTO DE INTERESESNo se declara ninguno.
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En el contexto de la medicina de cuidados intensivos generales, se ha demostrado la utilidad de la creación de una UCIn para los pacientes que no necesitan cuidados intensivos plenos pero continúan necesitando una monitorización más estricta que la posible en las salas hospitalarias. Estas unidades permiten un alta más temprana de la UCI y facilitan la distribución de los pacientes. De igual modo, los beneficios que aporta la UCIn están bien establecidos por lo que respecta a la gestión eficiente de los recursos de asistencia sanitaria. Sin embargo, la evidencia existente para respaldar su efecto beneficioso en el contexto de la asistencia posoperatoria tras la cirugía cardiaca es escasa.
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Este estudio aporta datos novedosos y relevantes sobre los efectos beneficiosos de la creación de una UCIn-CC. Las nuevas formas de atender a los pacientes de cirugía cardiaca permiten aumentar el número de operaciones realizadas en un mismo hospital sin introducir cambios estructurales en la UCI, con lo que se logra reducir las listas de espera de cirugía cardiaca. Este nuevo sistema ha permitido reducir la estancia en el hospital y en la UCI sin efectos negativos en el pronóstico de los pacientes (mortalidad hospitalaria o reingreso a los 30 días).