Palabras clave
INTRODUCCION
Debido al incremento de la edad media de la población y a la mayor supervivencia de los pacientes con cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca constituye un problema médico y epidemiológico creciente, caracterizado por una elevada morbimortalidad1,2, a pesar de los grandes avances que se han producido en su conocimiento fisiopatológico y su manejo diagnóstico-terapéutico.
Aunque en los últimos años se ha desarrollado la terapia de resincronización cardiaca (TRC) como complemento terapéutico de la insuficiencia cardiaca en pacientes seleccionados con esta enfermedad3,4, las tasas de implante de dispositivos para TRC en nuestro país están por debajo de la media europea, aunque en los últimos años se haya producido un incremento significativo5.
A pesar de la generalización de la TRC tras la publicación de los estudios COMPANION6 y CARE-HF7, hay controversias acerca del porcentaje de pacientes con insuficiencia cardiaca que cumpliría criterios para TRC, de acuerdo con los datos disponibles en la actualidad. Estas dudas se deben a que las estimaciones están basadas en muestras altamente seleccionadas de pacientes, en general procedentes de ensayos clínicos.
El propósito de nuestro estudio fue analizar una muestra amplia y no seleccionada de pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca en varios hospitales andaluces y establecer qué porcentaje de ellos cumpliría criterios para TRC, así como qué variables podrían relacionarse con la presencia de dichos criterios.
MÉTODOS
Se trata de un registro prospectivo en el que se incluyó a los primeros 50 pacientes consecutivos ingresados en cada uno de 16 hospitales andaluces participantes (en cualquier servicio o unidad, de todos los ámbitos asistenciales: 13 hospitales de segundo y tercer nivel, 3 hospitales comarcales) durante un período de 3 meses (mayo-julio de 2004), en relación con la insuficiencia cardiaca. Todos los centros disponían de una unidad de cardiología adscrita o no al servicio de medicina interna desde el punto de vista administrativo pero diferenciada de éste desde el punto de vista asistencial.
La insuficiencia cardiaca se definió según los criterios clínicos de la Sociedad Europea de Cardiología8,9.
Se excluyó del análisis a los pacientes en los que la etiología de la insuficiencia cardiaca era una valvulopatía pura.
La elegibilidad para TRC se basó en los criterios recogidos en las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC): complejo QRS ≥ 120 ms, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 0,35 y clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA) a pesar de un tratamiento médico óptimo con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y bloqueadores beta10. En caso de no haberse cuantificado la FEVI, se consideró como paciente no elegible para TRC.
Se registraron las características epidemiológicas (edad, sexo, servicio de ingreso, factores de riesgo cardiovascular clásicos), clínicas (días de estancia, infarto de miocardio previo, tratamiento farmacológico previo, insuficiencia cardiaca previa, grado funcional según la NYHA, comorbilidades, vida autónoma [definida como autosuficiencia para la realización de tareas básicas de aseo y alimentación], ingresos previos, factores desencadenantes, sintomatología [disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna] y semiología [ingurgitación yugular, crepitantes pulmonares, ritmo de galope, soplos, edemas periféricos, hepatoesplenomegalia, ascitis]), electrocardiográficas (frecuencia cardiaca, fibrilación auricular, anchura del complejo QRS y del PR, criterios de hipertrofia ventricular izquierda, presencia de bloqueo de rama izquierda [BRI]), analíticas (hemoglobina, glucemia, función renal, perfil lipídico y estudio electrolítico) y ecocardiográficas (realización durante el ingreso, disfunción sistólica y/o diastólica, FEVI, dilatación ventricular izquierda y regurgitación mitral significativa [moderada o severa]). Asimismo, se registraron las muertes totales y de causa cardiovascular (durante el ingreso o fuera de él), así como el tratamiento en el momento del alta.
Se realizó un seguimiento a los 3 meses para comprobar la evolución clínica (muerte, reingreso por insuficiencia cardiaca, grado funcional) y el grado de cumplimiento con el tratamiento prescrito en el alta.
Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS versión 11.0 (SPSS Inc.). Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas como porcentajes. La comparación de diferencias entre las variables cualitativas se realizó mediante el test de la χ² o el test exacto de Fisher. Se utilizó el test de la t de Student para comparar las diferencias entre las variables cuantitativas. El análisis multivariable se realizó mediante un modelo de regresión logística en el que se incluyeron las variables con diferente distribución en el análisis bivariable, así como las que han demostrado su relación con la presencia de asincronía en estudios previos (edad, sexo, infarto previo, BRI, servicio de ingreso, insuficiencia mitral significativa y presencia de fibrilación auricular), aplicando el método «introducir» para la selección final de variables; el grado de relación se objetivó mediante la odds ratio (OR) ajustada a un intervalo de confianza del 95% (IC del 95%). El nivel de significación estadística se estableció para un valor de p < 0,05 en sentido bilateral.
RESULTADOS
De los 795 pacientes incluidos en el registro general, se excluyó a 121 con valvulopatía pura, con lo que finalmente se analizó a 674 pacientes. Las principales características epidemiológicas, clínicas, analíticas, electrocardiográficas y ecocardiográficas se muestran en la tabla 1.
La comorbilidad asociada fue elevada: el 19,1% tenía antecedentes de insuficiencia renal crónica y el 14,5% había presentado un ictus con anterioridad. El 23,9% de los pacientes tenía antecedentes de bronconeumopatía crónica. A pesar de la elevada edad media, la mayor parte de los pacientes tenía una vida autosuficiente.
Casi la totalidad de los pacientes presentaban algún grado de disnea en el momento del ingreso (97,9%), predominando las clases funcionales III y IV de la NYHA (el 43,0 y el 39,8%, respectivamente). A los 3 meses, el porcentaje de pacientes en clase funcional III-IV pasó al 24,2%.
Durante el ingreso se realizó una ecocardiografía al 63,4% de los pacientes, aunque si tenemos en cuenta a los que tenían una ecocardiografía previa, el 100% de la muestra había sido evaluada mediante ecocardiografía. El 50,5% de los pacientes presentaba una FEVI < 45%.
Casi la mitad de los pacientes presentaba fibrilación auricular (42,4%). Aunque el 27% de los pacientes tenía un BRI, la presencia de un complejo QRS de más de 120 ms se objetivó en el 31%.
En total, 35 pacientes fallecieron durante el ingreso (5,2%) y el 1,2% (8 pacientes) tuvo una muerte súbita intrahospitalaria.
Se objetivó una implementación clara del tratamiento tras el ingreso, con un aumento significativo del porcentaje de prescripción de todos los grupos farmacológicos, especialmente IECA/ARA-II y bloqueadores beta (tabla 2).
La mortalidad en el seguimiento a 3 meses fue del 8,6% (el 7,6% de origen cardiovascular) y el porcentaje de reingresos a los 3 meses fue del 19,6%. Casi la cuarta parte, 162 pacientes (24%), presentó muerte cardiovascular o reingreso en el seguimiento (fig. 1). Los pacientes que reunían criterios para TRC en el momento del ingreso presentaron una mayor tasa de muerte y/o reingreso, aunque dicha diferencia no alcanzó la significación estadística (el 34,2 frente al 23,4%; p = 0,13) (fig. 1). En el grupo concreto de pacientes ingresados en cardiología, los que reunían criterios de TRC en el momento del ingreso presentaron un porcentaje de eventos cardiovasculares mayores similar al de los que no reunían dichos criterios (el 28,1 frente al 21,3%; p = 0,37); mientras que sí se observaron diferencias al considerar la presencia de criterios para TRC a los 3 meses de seguimiento (el 48,3 frente al 19,7%; p < 0,001). Los pacientes ingresados en cardiología presentaron un perfil clínico distinto de los ingresados en medicina interna (tabla 3).
Fig. 1. Pronóstico de los pacientes según la presencia de criterios para terapia de resincronización cardiaca en el momento del ingreso y a los 3 meses. A: Muerte durante el ingreso. B: muerte cardiovascular a 3 meses. C: Reingreso hospitalario a 3 meses. D: muerte o reingreso hospitalario a 3 meses. TRC: criterios para terapia de resincronización cardiaca.
Los pacientes con diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca presentaron mayor tasa de eventos cardiovasculares mayores en el seguimiento (el 29,8 frente al 16,3%; p < 0,001). Además, los que tenían una insuficiencia cardiaca previa presentaron mayor tasa de elegibilidad para TRC en el momento del ingreso (el 8,3 frente al 2,1%; p = 0,001) y a los 3 meses (el 6,5 frente al 2,1%; p = 0,007).
A los 3 meses, el 75,8% permanecía en grado funcional I-II de la NYHA y el 83,7% continuaba con el tratamiento prescrito en el momento del alta.
El 5,6% (38 pacientes) de la muestra cumplía con los criterios para TRC en el ingreso. Este porcentaje disminuyó a los 3 meses (5,03%; 31 pacientes de los 616 que continuaban vivos). En caso de excluir para TRC a los pacientes con fibrilación auricular, en el ingreso sólo 21 pacientes hubieran sido elegibles para TRC (3,11%), porcentaje que hubiera disminuido hasta el 2,92% (18 pacientes) a los 3 meses del seguimiento (fig. 2).
Fig. 2. Porcentaje de pacientes que reunieron criterios para terapia de resincronización cardiaca (TRC) en el momento del ingreso y a los 3 meses, en el grupo general (QRS > 120 ms, grado funcional III-IV de la NYHA y fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 35%) y con posterioridad tras seleccionar progresivamente a los pacientes por la presencia de ritmo sinusal (RS), PR largo > 150 ms e ingresos previos, según los criterios de inclusión en el estudio COMPANION6.
En el análisis bivariable (tabla 4) en el ingreso destacan mayores porcentajes de elegibilidad para TRC en los varones que en las mujeres (el 7,3 frente al 3,4%; p = 0,02), en los pacientes ingresados en salas de cardiología frente a los ingresados en medicina interna (el 8,1 frente al 2,3%; p = 0,003), en los pacientes con infarto de miocardio previo (el 20 frente al 10,1%; p = 0,003), BRI (el 17,6 frente al 1,2%; p < 0,001) y regurgitación mitral significativa (el 12,3 frente al 3,5%; p < 0,001). A los 3 meses se objetivaron mayores porcentajes de elegibilidad para TRC entre los < 75 años (el 6,9 frente al 2,3%; p = 0,01), los varones (el 8,1 frente al 1,1%; p < 0,001), los ingresados en cardiología (el 7,8 frente al 0,9%; p < 0,001), los que tenían un infarto de miocardio previo (el 8,8 frente al 3,7%; p = 0,01) y los pacientes que presentaban BRI (el 13,8 frente al 2,0%; p < 0,001).
En el análisis multivariable, la presencia de BRI, infarto de miocardio previo, insuficiencia mitral significativa y el servicio de ingreso se identificaron como variables relacionadas de manera independiente con la presencia de criterios para TRC en el momento del ingreso y en el seguimiento a 3 meses (tabla 5).
DISCUSION
Nuestros hallazgos ponen de manifiesto que las características de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca difieren significativamente de las de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos, y establecen que el porcentaje de pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca que reúnen criterios para TRC es mucho menor que las estimaciones previas11. Por otro lado, identificamos una serie de variables relacionadas de manera independiente con la presencia de criterios para TRC, tanto en el ingreso como en el seguimiento a corto plazo.
La alta selección de los pacientes que participan en los ensayos clínicos impide que los datos acerca del porcentaje de pacientes que cumplirían criterios para TRC puedan ser extrapolados al conjunto de pacientes con insuficiencia cardiaca. Por ello, tiene interés el análisis de los datos procedentes de los registros hospitalarios prospectivos, ya que puede proporcionar conclusiones aplicables a poblaciones no seleccionadas de pacientes con insuficiencia cardiaca.
Aunque se ha estimado que aproximadamente el 10% de los pacientes con insuficiencia cardiaca cumpliría criterios para TRC12, esta cifra procede del análisis de un pequeño número de estudios, con tasas de elegibilidad para TRC que oscilan entre el 3% para pacientes con insuficiencia cardiaca crónica13 y el 5% de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca14.
Este porcentaje aumentaría en el caso de los portadores de un desfibrilador automático (en torno al 10%)15 y sería aún mayor entre los pacientes en evaluación para trasplante cardiaco (14-23%)16,17. En el más reciente de los análisis, el porcentaje de elegibilidad fue de l 1-3% entre los pacientes dados de alta tras un ingreso por insuficiencia cardiaca y osciló entre el 17 y el 21% de los pacientes con insuficiencia cardiaca seguidos en una consulta especializada11. Sin embargo, hasta el momento no se han publicado estudios que hayan analizado este aspecto en nuestro país2,18.
Los datos referentes al porcentaje de elegibilidad para TRC obtenidos de estudios realizados en pacientes en el momento del ingreso o el alta sobrestimarían el porcentaje real, ya que tras 4-6 semanas de estabilización, casi la mitad de los pacientes se encuentra en grados funcionales I-II de la NYHA19. En nuestro caso, se ha de tener en cuenta que el 40,9% de los pacientes no tenía antecedentes de insuficiencia cardiaca; es decir, se trataba de ingresos por insuficiencia cardiaca de novo, que primero hay que estabilizar y tratar, en los que la posterior respuesta al tratamiento será la que indique si hay criterios para TRC (asumiendo que las características electrocardiográficas y ecocardiográficas no se modifiquen, como cabe esperar en un período de tan sólo 3 meses). En nuestro estudio objetivamos una reducción discreta en el porcentaje de pacientes que presentaban criterios de elegibilidad para TRC en el seguimiento a 3 meses, que probablemente se relacionó con la mejoría del grado funcional.
Otro hecho que no debería pasar inadvertido es que el cumplimiento de criterios para TRC no implica su aplicación en la totalidad de los casos. Factores como la edad y la comorbilidad de los pacientes pueden afectar a su pronóstico, lo que debería hacer que se considerara la TRC en ellos. En nuestro caso, tanto la edad media como el porcentaje de pacientes > 75 años (42,1%) fueron elevados; además un porcentaje importante de pacientes presentó insuficiencia renal crónica, bronconeumopatía o enfermedad cerebrovascular previa, lo que disminuiría aún más el porcentaje «real» de elegibilidad para TRC, aunque también es cierto que la mayoría de los pacientes era autosuficiente (otro aspecto que debe ser considerado para indicar TRC).
Otro dato que cabe destacar es que, si bien las guías americanas establecen unos criterios consensuados para aplicar TRC, el principal ensayo clínico en el que se sustentan, el estudio COMPANION, presentó unos criterios más estrictos de elegibilidad para TRC al añadir a la disfunción ventricular izquierda el grado funcional y la anchura del QRS, la necesidad de ingreso hospitalario en los 6 meses previos, la presencia de ritmo sinusal y de intervalo PR > 150 ms6. En caso de aplicar estrictamente estos criterios, las tasas de elegibilidad para TRC disminuirían aún más: en caso de incluir como criterio para TRC la presencia de ritmo sinusal, disminuirían hasta el 3,11% en el momento del ingreso y hasta el 2,92% a los 3 meses; en caso de exigir, además, la necesidad de PR largo, disminuirían hasta el 1,63% en el ingreso y el 0,9% a los 3 meses y, finalmente, en caso de exigir, además, la presencia de un ingreso hospitalario previo, los porcentajes para TRC serían del 1,18% (8 pacientes) en el momento del ingreso.
En nuestro estudio se observó un mayor porcentaje de elegibilidad para TRC entre los pacientes ingresados en cardiología que en los ingresados en medicina interna, aunque se debe tener en cuenta que los 2 grupos no fueron homogéneos, con un mayor porcentaje de pacientes de edad avanzada y mujeres entre los ingresados en medicina interna, así como mayor grado de comorbilidad y menor de tratamiento con bloqueadores beta. Además, las variables directamente relacionadas con la realización de TRC, es decir, la presencia de BRI y de QRS > 120 ms, estaban más representadas en el grupo de pacientes ingresados en cardiología, lo que habría favorecido un mayor porcentaje de elegibilidad para TRC en estos pacientes. La presencia de un mayor porcentaje de pacientes elegibles para TRC es obvia para la presencia de BRI, dado que éste es uno de los criterios para su indicación. La mayor elegibilidad para TRC de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) previo podría relacionarse con un peor perfil clínico de estos pacientes, aunque este aspecto no ha sido analizado en el presente estudio. Del mismo modo, la presencia de regurgitación mitral significativa se asoció con mayores tasas de elegibilidad para TRC, lo cual se podría relacionar con un peor perfil clínico de estos pacientes y una tendencia hacia una mayor anchura del complejo QRS (mayor dilatación ventricular y grados funcionales más avanzados).
La población incluida en nuestro estudio es muy heterogénea, lo que hace que el porcentaje de elegibilidad para TRC se diluya. De hecho, los porcentajes de elegibilidad para TRC aumentan cuando se seleccionan las muestras (como en el caso de los pacientes seguidos en consultas específicas de insuficiencia cardiaca)11.
La resincronización de los pacientes en fibrilación auricular es un tema controvertido, por lo que decidimos realizar un análisis de elegibilidad suplementario tras excluir a los pacientes en fibrilación auricular (fig. 2); en este caso, la elegibilidad disminuyó de forma considerable (debido al alto porcentaje de pacientes en fibrilación auricular) y se redujo casi a la mitad, tanto en el ingreso como a los 3 meses. Posteriormente, el proceso estadístico se realizó tras incluir también a los pacientes en fibrilación auricular, ya que las guías americanas no la consideran un criterio de exclusión10 y varios estudios indican que estos pacientes también se beneficiarían de la TRC20-23. Las nuevas técnicas ecocardiográficas basadas en el Doppler tisular probablemente permitan seleccionar a los pacientes en fibrilación auricular que se beneficiarían de la TRC. De igual modo, la cardioversión eléctrica a ritmo sinusal seguida de estimulación auricular podría permitir aumentar el número de respondedores a la fibrilación auricular al disminuir las recidivas de esta última.
Aunque hay autores que opinan que la TRC podría ser considerada una estrategia terapéutica atractiva desde el punto de vista económico, ya que permite disminuir significativamente los ingresos hospitalarios, con un coste similar al de otros tratamientos empleados en la insuficiencia cardiaca24, el conocimiento del número real de pacientes que podrían beneficiarse de ella es importante a la hora de planificar los recursos. En nuestro caso, se observó una alta tasa de eventos en el seguimiento a corto plazo entre los pacientes que reunían criterios de elegibilidad para TRC, derivado fundamentalmente de una alta tasa de hospitalizaciones (fig. 1).
Limitaciones
La presencia de pacientes procedentes de centros de distintas áreas sanitarias y geográficas podría dar lugar a sesgos en la recogida de datos, que se intentaron obviar mediante reuniones de consenso realizadas antes del inicio del estudio.
El hecho de incluir tanto primeros diagnósticos como a pacientes con insuficiencia cardiaca conocida previamente, a pesar de constituir un posible sesgo, creemos que nos aproxima de una manera más fidedigna al «mundo real» de la práctica diaria.
En cualquier caso, el poder de este registro se encuentra en su carácter prospectivo, a pesar de las limitaciones metodológicas que pueda presentar.
AGRADECIMIENTOS
A Mónica Ramírez, por su ayuda en las tareas de coordinación del proyecto.
Relación de investigadores y centros participantes en el estudio RAIC
Hospital Virgen de la Victoria, Málaga: M.F. Jiménez-Navarro, G. Gómez Hernández; Hospital Regional Carlos Haya, Málaga: F. Malpartida de Torres, R. Vivancos Delgado, D. Gaitán Román, A. Arias Recalda; Hospital Costa del Sol, Marbella: F. Torres Calvo, J.M. García Pinilla; Hospital de la Serranía, Ronda: L.M. Tamargo Gutiérrez; Hospital de la Axarquía, Vélez-Málaga: J. Pinedo, J. Zafra; Hospital de Antequera: J. Álvarez Rubiera, A. Rubio; Hospital Clínico San Cecilio, Granada: M.A. Ulecia Martínez, J. Caballero Güeto; Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada: J. Azpitarte Almagro, R. del Valle Fernández; Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería: R. Martos Ferrer, M. Vida Gutiérrez; Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba: M. Anguita Sánchez, C. Durán Torralba, A. Rodríguez Almodóvar; Hospital Puerta del Mar, Cádiz: M. Sancho Jaldón, J.M. Lacal Peña; Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz: J. Oneto Otero, J.F. Reina Molina; Hospital Virgen de Valme, Sevilla: L. Pastor Torres, J. Beltrán Rodríguez, C. Carrascosa Rosillo; Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla: A. Martínez Martínez, Cristina Martínez Ocaña, J. Nevado Portero; Hospital J.R. Jiménez, Huelva: A. Tobaruela González, C. Camacho Vázquez, J. Rodríguez Sánchez. Hospital Infanta Elena, Huelva: J.L. Gómez Reyes.
Trabajo patrocinado por el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Andaluza de Cardiología y financiado parcialmente con la ayuda de Guidant-España.
*Al final del trabajo se relacionan los investigadores del Registro RAIC.
Correspondencia: Dr. J.M. García Pinilla.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
Campus Teatinos, s/n. 29010 Málaga. España.
Correo electrónico: pinilla@secardiologia.es
Recibido el 11 de mayo de 2006.
Aceptado para su publicación el 2 de octubre de 2006.