Se presentan los primeros 2 casos de pacientes sometidas a reemplazo percutáneo de la válvula tricúspide por vía femoral en nuestro país.
Se trata de 2 pacientes sintomáticas con insuficiencia tricuspídea (IT) torrencial, alto riesgo quirúrgico (TRI-SCORE del 34 y el 14% respectivamente), dilatación grave y disfunción moderada del ventrículo derecho (VD) (figura 1A; vídeo 1 del material adicional). Tras presentarlas ante el equipo multidisciplinario, se descartó la posibilidad quirúrgica y se aceptó plantear la opción percutánea. Debido a las características anatómicas, no se consideró la posibilidad de reparación percutánea (gap> 8mm, gran dilatación anular, importante restricción de velos y afección reumática en uno de los casos) y se optó por el reemplazo ortotópico con el sistema Cardiovalve (Cardiovalve, Or-Yehuda, Israel). Ambas pacientes otorgaron su consentimiento para el procedimiento y su comunicación. El resumen de las características clínicas de las pacientes se presenta en la tabla 1.
A: imagen de ecografía transesofágica (ETE) de la insuficiencia tricuspídea (IT) torrencial en el plano medioesofágico Xplane sobre la válvula. B: comprobación de la trayectoria del balón de 12 Fr mediante fluoroscopia. C: fluoroscopia del catéter guía sobre la guía de alto soporte con la válvula montada y dirigido hacia el plano valvular. D: fluoroscopia con los soportes de anclaje abiertos en la aurícula. E: reconstrucción multiplanar de ETE 3D con comprobación de la inserción de los velos nativos. F: fluoroscopia final del despliegue completo de la válvula.
Resumen comparativo de las características basales de ambas pacientes
| Características basales | Paciente 1 | Paciente 2 |
|---|---|---|
| Edad (años) | 82 | 71 |
| Sexo | Mujer | Mujer |
| Cirugía valvular previa | No | Prótesis mitral y aórtica mecánica |
| Fibrilación auricular permanente | Sí | Sí |
| Anticoagulación | Apixabán | Acenocumarol |
| Dosis de furosemida (mg) | 60 | 40 |
| Grado de la IT previa | 5 | 5 |
| Etiología de la IT | Funcional | Reumática |
| Función sistólica del VI | 55 | 60 |
| Función sistólica del VD | 35 | 39 |
| Dimensiones del anillo tricuspídeo (mm) | 54 × 46 | 52 × 44 |
| PAP media (mmHg) | 28 | 14 |
| PCP (mmHg) | 16 | 10 |
| Onda v | 35 | 17 |
| Gasto cardiaco (l/min) | 4,4 | 3,0 |
| EuroSCORE II (%) | 3,19 | 2,77 |
| TRI-SCORE (%) | 34 | 14 |
| NT-proBNP (pg/ml) | 1.297 | 714 |
| Creatinina (mg/dl) | 0,98 | 0,84 |
| GPT (UI/l) | 24 | 27 |
| BRt (mg/dl) | 1,02 | 1,06 |
| Hb (g/dl) | 11,6 | 13,8 |
BRt: bilirrubina total; GPT: transaminasa glutámico-pirúvica; Hb: hemoglobina; IT: insuficiencia tricuspídea; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; PAP: presión arterial pulmonar; PCP: presión capilar pulmonar; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho.
El sistema Cardiovalve está diseñado para el reemplazo de las válvulas mitral y tricúspide. Se compone de un catéter guía de acceso transfemoral (32 Fr) orientable y una válvula con 3 velos de pericardio bovino suturados mediante dacrón a una doble estructura (auricular y ventricular), soldada conjuntamente, de nitinol autoexpandible y de gran fuerza radial. Sobre la estructura se disponen 24 soportes de anclaje para fijar los velos nativos de forma atraumática a la válvula y anclarla al anillo. La válvula está disponible en 3 tamaños para anillos de 36-55 mm; la selección del tamaño se basa en las medidas derivadas de la tomografía computarizada1.
Los procedimientos se llevaron a cabo con anestesia general y guiados por fluoroscopia, ecocardiograma transesofágico (ETE) e imagen de fusión con HeartNavigator (Philips, Países Bajos).
Se abordó la vena femoral derecha mediante exposición quirúrgica y se colocó un introductor de 18 Fr (Cook Medical, Estados Unidos). Mediante un catéter dirigible Agilis Nxt (Abbott, Estados Unidos), se posicionó un catéter pigtail en el ápex del VD que permite avanzar una guía de alto soporte Safari XS (Boston Scientific, Estados Unidos). Es preciso comprobar que la guía mantiene una trayectoria libre de cuerdas tendinosas (figura 1B).
A continuación, se avanzó el introductor con la válvula Cardiovalve (tamaño XL en ambos casos). Mediante las ruedas de control, se consiguió dirigir el sistema hacia el plano valvular (figura 1C) y elevarlo hasta poder abrir los soportes de captura de velos en la aurícula (figura 1D). Una vez centrado el sistema, se corrigió la trayectoria y se avanzó hacia el VD. En la retirada, se capturan los velos nativos, lo que se comprueba mediante reconstrucción 3D multiplanar (figura 1E; vídeo 2 del material adicional). Una vez asegurada la captura, se despliega la parte auricular y después la zona ventricular, con lo que se completa el implante (figura 1F). El resultado se evaluó mediante ETE. En ambos casos se consiguió un implante exitoso, sin insuficiencia residual y con gradiente <3mmHg (vídeos 3 y 4 del material adicional). La evolución posterior transcurrió sin eventos mayores, con un pequeño hematoma en la zona de acceso vascular de una de las pacientes y una caída transitoria en el recuento de plaquetas de la otra; se les dio el alta a los 7 y los 10 días respectivamente. A los 3 meses de seguimiento, la evolución de ambas pacientes era favorable desde el punto de vista clínico; en los ecocardiogramas de control las prótesis estaban bien alineadas, sin mayor deterioro de la función del VD ni gradiente significativo; una paciente presentaba una insuficiencia paravalvular moderada.
La IT es una valvulopatía frecuente con gran relevancia clínica (deterioro de la calidad de vida, aumento de la mortalidad) cuyas alternativas de tratamiento hasta ahora se asocian con una elevada morbimortalidad2,3. Por ello, se han desarrollado diversas técnicas percutáneas con resultados prometedores. Aunque las técnicas de reparación percutánea actualmente son las más empleadas, tienen limitaciones para obtener elevados porcentajes de éxito3. El desarrollo del reemplazo de la válvula tricúspide ha permitido abordar el tratamiento de pacientes no candidatos a otros tratamientos, como la anuloplastia o la reparación borde a borde. Actualmente los datos obtenidos con el reemplazo tricuspídeo transfemoral son muy prometedores, con altas tasas de éxito, bajas tasas de complicaciones y una eliminación prácticamente completa de la IT4. El sistema Cardiovalve aparece como una nueva alternativa en este campo, con un diseño de bajo perfil que permite evitar interacciones con las estructuras del VD o su tracto de salida, tamaños que cubren una gran gama de medidas de anillo, un sistema de fijación seguro a través de la captura de los velos en múltiples puntos y una falda auricular que permite minimizar el riesgo de fuga perivalvular.
En conclusión, el reemplazo percutáneo de la válvula tricúspide con el dispositivo Cardiovalve es un tratamiento emergente y podría representar una alternativa para pacientes con limitaciones anatómicas para otros tratamientos.
FINANCIACIÓNNo hay.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESTodos los autores han contribuido de forma esencial en la redacción de este artículo. B. Caneiro-Queija y R. Estévez-Loureiro: diseño del artículo y recogida de datos. B. Caneiro-Queija, R. Estévez-Loureiro y M. Barreiro-Pérez: redacción del artículo. M. Barreiro-Pérez, M. Piñón-Esteban, J. Baz-Alonso y A. Íñiguez-Romo: revisión crítica del manuscrito. Todos los autores dieron su aprobación final al manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.