Estudios comparativos entre ablación con catéter mediante radiofrecuencia y crioablación de la taquicardia reentrante nodal demuestran que la eficacia aguda de ambas técnicas es similar, alcanzando tasas de éxito superiores al 95%1,2. Es destacable el hecho de que la radiofrecuencia conlleva un riesgo de bloqueo auriculoventricular del 0,75%1, mientras que no se ha descrito ningún caso de bloqueo auriculoventricular permanente con crioablación. Por el contrario, se ha venido comunicando una mayor tasa de recurrencias tras crioablación con catéteres de 4 y 6mm, algo que podría corregirse aumentando el tamaño de lesión con catéteres de 8mm.
Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de la crioablación de taquicardia reentrante nodal con catéter de 8mm agudamente y tras 1 año de seguimiento, analizando posibles determinantes del éxito a largo plazo.
Se revisó de manera retrospectiva la experiencia de nuestro centro en el tratamiento de pacientes con este sustrato tratados de manera consecutiva con catéter de crioablación de 8mm (Freezor® MAX, Medtronic; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos), entre mayo de 2008 y enero de 2013, seguidos clínicamente durante al menos 1 año.
Las crioaplicaciones se efectuaron a –80°C, preferentemente a nivel del tercio inferior del triángulo de Koch, con el objetivo de abolir o modificar la conducción de la vía lenta, suprimiendo la inducibilidad de la taquicardia. Durante estas se realizó una evaluación electrofisiológica, y la aplicación se interrumpía en caso de ineficacia.
En el periodo inicial, la duración de las crioaplicaciones agudamente eficaces se prolongó durante 4min (23 pacientes), mientras que durante los últimos 18 meses su duración fue de 8min (39 pacientes). No se realizaron ciclos de congelación-descongelación-congelación ni aplicaciones de seguridad.
Tras el procedimiento se interrumpieron todos los fármacos antiarrítmicos y se realizó seguimiento clínico y electrocardiográfico durante un periodo de 12 meses, o hasta presentar recurrencia clínica durante el primer año. Se consideró recurrencia, la persistencia de la sintomatología con documentación electrocardiográfica de la arritmia.
Las características demográficas de los pacientes y principales resultados se muestran en la tabla. De un total de 62 pacientes se obtuvo éxito inicial en 61 (98%). En 8 pacientes (12,9%) se documentó bloqueo auriculoventricular transitorio durante las crioaplicaciones (prolongación PR), que se corrigió totalmente en los segundos posteriores a la interrupción de la aplicación en todos los casos. No hubo otras complicaciones.
Características clínicas de los pacientes y resultados
| Edad (años) | 43,5±16,1 |
| Sexo (mujeres/varones) | 16/46 (74% mujeres) |
| Cardiopatía estructural, sí/no | 3/59 (92% sin cardiopatía) |
| Primer procedimiento, sí/no | 57/5 (92% primer procedimiento) |
| TRN común, sí/no | 55/7 (89% TRN común) |
| Éxito agudo, sí/no, (%) | 61/1 (98,4%) |
| Número de crioaplicaciones/paciente | 4,9±3 |
| Recurrencias, sí/no (tasa de recurrencia, %) | 8/62 (12,9%) |
| Recurrencias sí/no (tasa de recurrencia, %)según tiempo de aplicación: | |
| 4min | 7/23, 30%a |
| 8min | 1/39, 3%a |
| Recurrencias, sí/no (tasa de recurrencia, %)según abolición completa o no de vía lenta | |
| Abolición completa | 2/21 (9,5%)b |
| Persistencia de 1 eco | 6/41 (14,6%)b |
| Prolongación transitoria intervalo PR, sí/no (%) | 8/62 (12,9%) |
| Bloqueo auriculoventricular completo, sí/no | 0/62 |
TRN: taquicardia reentrante nodal.
Tras un seguimiento medio de 10,7 meses (intervalo de confianza del 95%, 9,8-11,5 meses), 8 pacientes con éxito agudo presentaron recurrencias (12,9%), todas ellas durante los 6 primeros meses posteriores a la crioablación (figura).
Se encontraron diferencias significativas en cuanto a la tasa de recurrencia de los pacientes tratados con crioaplicaciones de 4min (7 de 23, 30%) frente a los que las recibieron de 8min (1 de 39, 3%; p=0,003).
No hubo diferencias significativas en la tasa de recidivas, atendiendo al resultado agudo de la crioablación, comparando los 21 pacientes en los que se produjo abolición completa de la conducción a través de la vía lenta (tasa de recidiva del 9,5%) con los 41 pacientes en los que persistía vía lenta con 1 latido eco (tasa de recidiva del 14,6%; p=0,4). Otras variables analizadas no se asociaron con una mayor tasa de recurrencias.
Los principales hallazgos de esta serie de crioablación por catéter de 8mm de la taquicardia reentrante nodal son: a) confirmación en una población adulta de que la eficacia aguda es muy elevada, con cifras similares a las que se obtienen con radiofrecuencia; b) que el perfil de seguridad es excelente, también con catéteres de 8mm que no permiten «cryomapping»; c) estos resultados sugieren que la tasa de recidivas durante el primer año puede reducirse prolongando hasta 8min las crioaplicaciones agudamente efectivas; d) no se encuentra que una modificación de la vía lenta, hasta el extremo de no detectar conducción anterógrada por esta, se relacione con mejor evolución clínica que la persistencia de conducción induciéndose un único latido eco.
El aspecto más controvertido de la crioablación atañe a la mayor tasa de recurrencias asociadas a esta técnica en comparación con la radiofrecuencia (el 10 frente al 4%, respectivamente)1. A falta de estudios comparativos, la tasa de recurrencias en las series publicadas con catéter de 8mm, en torno al 5%, parece inferior a lo reportado con crioablación con catéteres de 4 y 6mm y similar a la de radiofrecuencia. Es posible que las condiciones en que se aplique la crioablación puedan influir en estos resultados. Así, por ejemplo, Chan et al3, que indican tener un 5,6% de recurrencias, afirman realizar una «security freeze» en la misma zona de la aplicación de éxito, y Peyrol et al4, que comunican un 4,9% de recurrencias, mencionan igualmente que realizan una aplicación «bonus» de 4min en la misma localización que la aplicación de éxito. Teniendo en cuenta que durante los periodos de calentamiento se pierde la adherencia al tejido y podría perderse precisión, en nuestra serie se decidió simplemente prolongar la duración de las crioaplicaciones de 4 a 8min.
De confirmarse en series más amplias y prospectivas la baja tasa de recurrencias observada cuando las aplicaciones se prolongan a 8min, este catéter y forma de aplicación podrían suponer una mejoría en los resultados del tratamiento de la taquicardia reentrante nodal con crioablación.