Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El test de apremio farmacológico, especialmente bajo control ecocardiográfico o radioisotópico, es una herramienta de frecuente utilización en pacientes que se recuperan de un acontecimiento coronario agudo. Las sustancias más comúnmente utilizadas son la dobutamina, el dipiridamol, y de manera más reciente la arbutamina1-3. Para que este método tenga resultados satisfactorios se requiere un equipamiento de alto coste y operadores con una amplia experiencia en el tema4.
La posibilidad de monitorizar continuamente el comportamiento del segmento ST en 12 derivaciones electrocardiográficas (ECG) simultáneas nos puede proporcionar un nuevo, simple y menos costoso método para valorar las consecuencias de la infusión de dobutamina. Hasta el momento se han publicado pocos trabajos donde el control ECG se realizara con registros cada 3 min5 y siempre bajo monitorización ecocardiográfica6. En 1991, Coma-Canella halló una sensibilidad del 95% y una especificidad del 78% agregando a la ecografía de estrés con dobutamina el control ECG1. En 1994, Mairesse et al2 describieron la necesidad de nuevos criterios para el estrés farmacológico, pero «... aún se requiere de un diagnóstico por imágenes para predecir con certeza la existencia de patología coronaria». En 1997, Martínez-Martínez et al3 proponían utilizar estrés con dobutamina bajo control ECG estándar prealta en lugar de ergometría. En 1998, Coletta et al4 y De Felice et al5 estudiaron las modificaciones ECG estándar de una infusión intravenosa de dobutamina y el posible impacto de una recuperación contráctil espontánea después de un infarto agudo de miocardio. En 1999, Rambaldi et al6 investigaron las modificaciones de la onda T como un marcador de viabilidad miocárdica, mientras que Witchitz et al7 se dedicaron a la sensibilidad del método. En esta oportunidad, hemos utilizado por primera vez el protocolo habitual de dobutamina bajo monitorización continua y en tiempo real del segmento ST de las 12 derivaciones ECG simultáneas. Nuestro objetivo fue evaluar la especificidad y sensibilidad del test con dobutamina bajo monitorización continua y en tiempo real del segmento ST en 12 derivaciones simultáneas, en pacientes con enfermedad coronaria.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Ningún paciente tenía antecedentes de comunicación interventricular, valvulopatía o miocardiopatía. Tampoco tenían antecedentes conocidos de hipersensibilidad a la dobutamina y/o atropina. Fueron criterios de exclusión la existencia de hipertensión arterial severa, arritmia ventricular severa o estatus clínico coronario que no permitiese la suspensión transitoria del tratamiento.
Se produjeron acontecimientos coronarios agudos en 36 pacientes (30 varones y 6 mujeres, edad promedio 62 ± 2 años) ingresados en la unidad coronaria con diagnóstico de angina inestable dentro de los 10 días del procedimiento. En todos los casos se requirió total estabilidad clínica y electrocardiográfica durante los
3 días anteriores al test.
Hubo un total de 22 pacientes (20 varones y 2 mujeres, edad promedio 64 ± 4 años) con angina postinfarto, que también se encontraban asintomáticos y estables en los 3 días anteriores al test.
Tres pacientes se encontraban en la recuperación inmediata (menos de 3 días) de angioplastia transluminal coronaria exitosa (3 varones con edad promedio de 56 ± 4 años).
Un total de 6 enfermos presentaban enfermedad coronaria crónica estable (5 varones y una mujer, edad promedio de 66 ± 6 años)
En 8 individuos ingresados por dolor torácico no se halló una curva enzimática patológica con evidencias electrocardiográficas claras de enfermedad coronaria aguda (6 varones y 2 mujeres, edad promedio 61 ± 3 años).
Medicación previa
Dos días antes del test se suspendieron los fármacos bloqueadores beta, antagonistas del calcio y los nitritos de acción prolongada, permitiéndose únicamente nitritos sublinguales a demanda.
Monitorización del segmento ST
Se utilizó un monitor Spacelab, con registro simultáneo y continuo de 12 derivaciones en tiempo real, para la cuantificación de los desniveles del segmento ST de forma automática. Además de la visualización en pantalla y del almacenamiento de todos los datos, se obtuvo un registro en papel a velocidad de 25 mm/s, utilizando filtros de 0,05 hasta 109 Hz.
Se definió una respuesta isquémica ante la nueva aparición o empeoramiento de un infradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm, horizontal o descendente medido 60 ms desde el punto J en al menos dos derivaciones de la misma área topográfica (anterior, inferior o lateral)8.
El mismo equipo nos permitió controlar automáticamente la presión arterial cada 3 min.
Protocolo de dobutamina/atropina
Todos los pacientes fueron estudiados en la unidad coronaria, con todo el equipo necesario para emergencias disponible.
Se utilizó el Protocolo de la Universidad del Estado de Ohio9 modificado. Se comenzó la infusión intravenosa de dobutamina a dosis de 5 μg/kg/min. Con intervalos de 3 min, la dosis se incrementó a 10, 20 y un máximo de 40 μg/kg/min. Si la frecuencia cardíaca no alcanzaba un mínimo del 85% de la teórica para el sexo y superficie corporal del paciente, se agregaban 0,5-1 mg i.v. de atropina sin discontinuar la infusión de dobutamina.
Fueron criterios para interrumpir la infusión de dobutamina: a) alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima para la edad y talla del paciente; b) aparición de angina; c) hipertensión arterial severa (más de 220/120 mmHg); d) descenso de la presión arterial sistólica mayor de 30 mmHg; e) aparición de arritmias ventriculares o supraventriculares severas; f) aparición de infradesnivel significativo del segmento ST en dos derivaciones de una misma área o empeoramiento de alteraciones preexistentes, y g) fin del protocolo.
Se consideró que el test no era diagnóstico cuando10: debió ser interrumpido precozmente por aparición de los puntos c, d y g de la lista anterior, o sus combinaciones; cuando aparecieron efectos colaterales adversos limitantes, y cuando finalizó el protocolo en un test normal sin haberse logrado llegar al 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica.
Coronariografía
La angiografía coronaria fue realizada por cardiólogos intervencionistas que no participaron de la investigación en todos los pacientes dentro de los 10 días del test de dobutamina. Las lesiones se estimaron visualmente, considerándose significativas las mayores de 70%.
Evaluación estadística
Nuestro primer objetivo fue poder contestar las siguientes preguntas:
-- De existir una condición isquémica, ¿cuál sería la probabilidad que este test resulte positivo?
-- De no existir enfermedad coronaria, ¿cuál sería la probabilidad que el test sea negativo?
Si bien las modificaciones del segmento ST constituyen en realidad una variable continua9, a los propósitos de nuestra investigación clasificamos los resultados en positivos o negativos según se hubiesen producido o no de acuerdo con las definiciones antes mencionadas.
Como patrón o método gold standard se adoptó la coronariografía.
Efectos colaterales adversos
Definimos como efectos colaterales menores a aquéllos que no pueden causar situaciones potenciales que comprometan la vida del paciente, se autolimiten o puedan ser bien controlados farmacológicamente. Por otro lado, consideramos como efectos colaterales mayores a aquellas situaciones que potencialmente puedan devenir en cuadros que comprometan la vida del paciente o bien prolonguen la hospitalización del mismo.
RESULTADOS
Se analizaron de forma prospectiva 75 pacientes consecutivos. En la tabla 1 se exponen las características demográficas y clínicas basales de estos enfermos: la distribución por sexos y edades fueron similares en los 5 subgrupos; tampoco hubo diferencias muy amplias en relación a los factores de riesgo cardiovascular, con la excepción de una menor prevalencia de diabetes mellitus en los enfermos con dolor precordial en estudio.
Los resultados de las coronariografías se pueden observar en la tabla 2 (los hemodinamistas desconocían el resultado del test en estudio). Las lesiones se estimaron de forma visual, considerándose significativas las mayores del 70%. No se consideraron las obstrucciones del 100%.
Con la lógica excepción de los pacientes postangioplastia exitosa, las 3 formas clínicas de enfermedad coronaria (inestable, estable crónica y angina post-IAM) presentaron un significativo mayor número de casos con lesiones arteriales.
En la tabla 3 se expone la comparación de los resultados de las coronariografías con los tests ECG/dobutamina: de la población estudiada, el 60% tuvo una coronariografía y un test ECG/dobutamina anormales. Ese porcentaje aumentó al 86% en los pacientes con angina inestable y descendió al 0% en el grupo con dolor precordial de origen no coronario (precordialgia en estudio), que denominamos «grupo control».
Por otro lado, el 28% de la población tuvo ambos tests normales, mientras que en el grupo con precordialgia en estudio, este porcentaje fue del 87,5% (p < 0,001).
En la tabla 4 se exponen los valores de los que proceden los cálculos de la sensibilidad y especificidad de este método. De los 49 pacientes con ECG/dobutamina positivo, 45 (91,8%) tuvieron, además, lesiones angiográficamente significativas, mientras que de los 26 enfermos con ECG/dobutamina normal (o negativo), sólo 5 pacientes presentaron lesiones angiográficas significativas.
En la tabla 5 se expone la respuesta clínica y hemodinámica a la infusión de dobutamina y eventualmente al agregado de atropina: la duración promedio del test fue de alrededor de 11 min, con un doble producto pico entre 17.600 y 18.200, sin diferencias importantes entre los 5 subgrupos de pacientes.
Se necesitó atropina en el 83% de los pacientes con angina inestable, en el 73% de los que presentaron angina post-IAM, en los 3 enfermos postangioplastia, en el 67% de los pacientes con angina crónica y en el 87% del grupo con precordialgia en estudio.
De los 49 pacientes con test ECG/dobutamina positivo, 30 tuvieron angina típica. La presencia de este síntoma no varió la especificidad ni la sensibilidad del test (91 y 86%, respectivamente).
El tiempo para la recuperación del 50% del segmento ST fue significativamente más corto en los pacientes postangioplastia (0,8 frente a 2,9 min del grupo con angina inestable).
El pico del infradesnivel del segmento ST fue de 1,8 mV en el 91,7% de los pacientes con angina inestable, de 1,6 mV en casi el 50% de los pacientes con angina post-IAM y en uno de los 3 enfermos con angioplastia, de 1,3 mV en el 66% de los pacientes crónicos y de 0,8 mV en uno de los 8 individuos con dolor precordial en estudio.
Efectos colaterales
Siguiendo las definiciones explicadas en el apartado Pacientes y método, durante la infusión de dobutamina (más atropina, eventualmente) se registraron inconvenientes menores en el 75% de los pacientes: calor facial, náuseas y cefaleas, principalmente. En ninguno de estos casos hubo que suspender el test.
No se registraron casos de hipotensión arterial severa (descenso de la presión arterial sistólica mayor de 20 mmHg) y hubo un 6% de arritmias supraventriculares sin salvas que no obligaron a suspender el test ni requirieron tratamiento específico.
DISCUSIÓN
Este trabajo es, hasta ahora, la primera investigación clínica prospectiva para evaluar la especificidad y sensibilidad de la monitorización del segmento ST en forma continua y en tiempo real en 12 derivaciones simultáneas bajo infusión de dobutamina.
Lejos estuvo de nuestra intención comparar la eficacia de este método diagnóstico contra otros tests ampliamente comprobados, como la ecocardiografía de estrés y los diversos recursos radioisotópicos, sino investigar la eficacia de un método que, por su simplicidad y positiva relación coste/beneficio, pudiese resultar en una herramienta especialmente útil en hospitales con limitación de recursos tecnológicos.
Los resultados obtenidos en una población con diferentes formas de presentación de enfermedad coronaria y un grupo de individuos ingresados con dolor precordial en estudio (con arterias angiográficamente normales) ponen de manifiesto que el test ECG/dobutamina tuvo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 84%, con un 10% de falsos negativos y un 16% de falsos positivos. Estos resultados surgieron de la utilización de la coronariografía como variable diagnóstica «patrón oro» (gold standard)
Fueron elementos decisivos en el momento de evaluar la utilidad de este test el hecho que se realice en la unidad coronaria sin necesidad de trasladar al paciente, con equipamiento de fácil utilización y que arroja resultados objetivos, eliminando el factor de interpretación personal.
Como era de esperar por la amplia experiencia internacional acumulada de infusión intravenosa diagnóstica de dobutamina/atropina bajo control con ecocardiografía o radioisótopos, no existieron efectos colaterales significativos, lo cual otorgó al test un alto nivel de seguridad.
Quizás, el porcentaje de falsos positivos fue algo mayor de lo esperado (16%); sin embargo, hay que tener en cuenta que por tratarse de un desarrollo diagnóstico sin antecedentes, muchos registros dudosos se consideraron negativos para no influir negativamente en el protocolo.
Esto podrá confirmarse con nuevas experiencias que involucren un mayor número de pacientes.
El test ECG/dobutamina, que habitualmente se realiza para la investigación de isquemia residual, es un examen donde se comunican complicaciones serias en menos del 1% de los pacientes11. Este test tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 84%, variando la primera entre 74, 86 y 92% para lesiones de 1, 2 y 3 vasos, respectivamente10. Sin embargo, no es un examen sencillo de realizar, especialmente si no se cuenta con operadores experimentados.
Otro factor limitante para la eco de estrés con dobutamina es que no siempre existe una adecuada resolución subendocárdica, requerimiento indispensable para una adecuada interpretación de las variaciones de la dinámica parietal regional12.
Finalmente, debe recordarse que aproximadamente un 5% de los pacientes no tiene una adecuada ventana ultrasónica8,13-15.
Es tan importante especificar claramente los criterios de ingreso como los de alta de la UC. Poseer una estrategia diagnóstica simple y disponible las 24 h del día permitirá una adecuada estratificación del riesgo al alta del paciente, así como la correcta selección de la estrategia diagnóstica-terapéutica inmediata a seguir.
CONCLUSIONES
Con la especificidad y sensibilidad obtenidas más la sencillez y seguridad16,17, el test ECG/dobutamina parecería tener un importante valor diagnóstico y pronóstico en pacientes que se recuperan de acontecimientos coronarios agudos. Si a esto se le agrega lo simple del estudio y su beneficiosa relación coste/beneficio18-21 (tanto para el paciente como para la institución donde aquél está internado), la tendencia observada justifica la realización de nuevos estudios en poblaciones más amplias para comprobar definitivamente esta hipótesis y dejar asentado al método como un nuevo y útil recurso diagnóstico en la enfermedad coronaria.
Correspondencia: Dr. E. Beck.
Ciudad de la Paz, 163. (1426) Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: ebeck@ciudad.com.ar