Opiáceos y benzodiacepinas son los fármacos de elección en la sedoanalgesia en unidades de cuidados intensivos cardiacos pediátricos. El uso prolongado de estos fármacos se asocia al desarrollo de síndrome de abstinencia. Su diagnóstico en la edad pediátrica es complejo debido a un amplio espectro de síntomas inespecíficos y la escasez de escalas diagnósticas validadas. Su incidencia en pediatría se sitúa en un 35-57%, y es más frecuente cuanto mayor sea la dosis acumulada y la duración del tratamiento1. Dosis de fentanilo acumuladas > 1,6 mg/kg o infusiones > 5 días se asocian al desarrollo de síndrome de abstinencia, y con dosis > 2,5 mg/kg o infusiones > 9 días se han descrito incidencias de hasta el 100%2.
En el trasplante cardiaco pediátrico, debido a la escasez de donantes, los tiempos en lista de espera se incrementan, aparece la necesidad de soporte circulatorio extracorpóreo, se prolongan las estancias en unidades de cuidados intensivos y aumenta la probabilidad de síndrome de abstinencia3. Dexmedetomidina, un agonista α2 adrenérgico, es un agente sedoanalgésico con posible efecto beneficioso para el control del síndrome de abstinencia4. Su capacidad para producir sedación y analgesia sin causar depresión del centro respiratorio se ha traducido en una gran aceptación en las unidades de cuidados intensivos pediátricas de Estados Unidos. Existen numerosas publicaciones acerca de su eficacia y su seguridad5. Sin embargo, hay poca evidencia sobre su uso en la prevención del síndrome de abstinencia, particularmente en el postoperatorio de trasplante cardiaco4.
Describimos nuestra experiencia con dexmedetomidina en el manejo del síndrome de abstinencia y como facilitador de la retirada de opiáceos en 2 pacientes pediátricos trasplantados cardiacos.
Caso 1. Lactante de 11 meses trasplantada por miocardiopatía dilatada por miocarditis; precisó soporte con oxigenación con membrana extracorpórea durante 7 días e implantación de dispositivo de asistencia ventricular durante los 20 días previos al trasplante. Recibió sedoanalgesia en infusión continua con opiáceos, benzodiacepinas y propofol. Sufrió síndrome de abstinencia con imposibilidad para disminuir la dosis de morfina, a pesar de haberse iniciado manejo habitual del síndrome. La dosis acumulada de opiáceos era de 1,39 mg/kg en 33 días. Se decidió iniciar tratamiento con dexmedetomidina en infusión continua a dosis inicial de 0,75 μg/kg/h y máxima de 1 μg/kg/h, lo que permitió la reducción de opiáceos rápidamente y sin reaparición del síndrome (figura A). La paciente se mantuvo hemodinámicamente estable tras el inicio de dexmedetomidina y no se objetivaron efectos secundarios derivados de su uso (tabla).
Evolución de parámetros hemodinámicos tras la introducción de dexmedetomidina
| Constantes vitales | Paciente 1 | Paciente 2 | ||
| Inicio | Tras 1 h | Inicio | Tras 1 h | |
| PAS (mmHg) | 100 | 91 | 97 | 93 |
| PAD (mmHg) | 65 | 62 | 60 | 59 |
| PAM (mmHg) | 82 | 76 | 68 | 64 |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 130 | 125 | 155 | 155 |
| Frecuencia respiratoria (rpm) | 30 | 25 | 31 | 48 |
| Presión venosa central (mmHg) | 10 | 8 | 22 | 20 |
PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica.
Caso 2. Varón de 5 años trasplantado por miocardiopatía no compactada; ingresado previamente durante 11 meses con dispositivo de asistencia ventricular, precisó oxigenación por membrana extracorpórea durante 5 días en el postoperatorio. Recibió sedoanalgesia en infusión continua con opiáceos, benzodiacepinas y propofol. Sufrió síndrome de abstinencia con imposibilidad para disminuir la dosis de morfina. La dosis acumulada de opiáceos era de 1,21 mg/kg en 16 días. Se decidió iniciar dexmedetomidina en infusión continua a 1 μg/kg/h. Tras el inicio de dexmedetomidina, se disminuyó la dosis de morfina en 6 días, sin reaparición del síndrome. En ese momento se le diagnosticó rechazo humoral, y precisó cambio de sedoanalgesia para realizar pruebas diagnósticas y canalización de accesos venosos. Se suspendió dexmedetomidina durante 4 días, se incrementó la morfina y se agregó el propofol. Posteriormente se reinició dexmedetomidina, se suspendió propofol y se disminuyó morfina, que se pudo retirar de forma completa a los 7 días (figura B). El paciente se mantuvo hemodinámicamente estable y no se objetivaron efectos secundarios por dexmedetomidina (tabla).
En ambos casos, la utilización de dexmedetomidina en la prevención del síndrome de abstinencia por opiáceos en el contexto del postoperatorio de trasplante cardiaco fue beneficiosa y hemodinámicamente bien tolerada y no se asoció a ningún efecto adverso.
Al igual que nosotros, Finkel et al. describieron el efecto beneficioso de la dexmedetomidina en el destete de opiáceos de 2 pacientes pediátricos durante el postrasplante cardiaco6. En el corazón denervado, la farmacodinamia de los medicamentos depende del sitio de acción de estos. Fármacos con efecto directo en receptores del corazón donante serán efectivos, mientras que los que actúen a nivel central o mediante reflejos autonómicos no tendrán la respuesta esperada3. En nuestros pacientes, la dexmedetomidina pudo ser beneficiosa por dos mecanismos: en primer lugar, bloqueando la respuesta catecolaminérgica asociada al síndrome de abstinencia, reflejada por ausencia de hipertensión y taquicardia; en segundo lugar, porque la denervación cardiaca previno la bradicardia, efecto adverso central de la dexmedetomidina. En referencia a este segundo punto, la mayoría de los pacientes en postrasplante cardiaco o el postoperatorio de cirugía cardiaca pediátrica disponen de cables de marcapasos que permitirían aumentar la frecuencia cardiaca en caso necesario. Estas observaciones confirman que la dexmedetomidina es un fármaco beneficioso no sólo como adyuvante a la sedación, sino como prevención de la abstinencia en el postoperatorio de cirugía cardiaca y, en particular, del trasplante cardiaco. Es preciso llevar a cabo estudios prospectivos de mayor potencia que establezcan protocolos de utilización.