Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de colapso, total o parcial, de la vía aérea superior durante el sueño1. Esto se manifiesta en una reducción (hipopnea) o cese completo (apnea) del flujo aéreo a pesar de haber esfuerzos inspiratorios. La falta de una adecuada ventilación alveolar produce un descenso de la saturación de oxígeno y, en caso de eventos prolongados, un incremento de la PaCO2. Estos eventos finalizan con microdespertares (arousals). Los síntomas diurnos, como la hipersomnolencia, la sensación de sueño no reparador, la fatiga diurna y/o la dificultad de concentración, están producidos por la disrupción del sueño que generan los arousals recurrentes.
La American Academy of Sleep Medicine (AASM) definió recientemente que para establecer el diagnóstico de SAHS se requiere una combinación entre la presencia de eventos obstructivos observados mediante una polisomnografía y la aparición de síntomas diurnos2.
Siguiendo estos criterios, la prevalencia del SAHS en la población general adulta oscila alrededor del 3%3-5, es más frecuente en varones5,6 y se incrementa con la edad4,7.
La relación entre el SAHS y diversas enfermedades cardiovasculares se postula desde hace años. En concreto, se ha relacionado con la hipertensión, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, los accidentes cerebrovasculares y la hipertensión pulmonar8-10.
Hay datos que apoyan la posible relación entre el SAHS y determinadas arritmias supraventriculares11,12, especialmente la fibrilación auricular13-15; incluso hay datos indirectos acerca de su relación con la disfunción sinusal (DS), como son la eficacia de la estimulación auricular en la reducción del número de apneas en pacientes con SAHS16-18, la frecuente presencia de paros sinusales, bloqueos sinoauriculares y fibrilación auricular, característico de la DS19 en pacientes con SAHS, y el beneficio del tratamiento con ventilación no invasiva con presión continua positiva de la vía aérea (CPAP) en la eliminación de bradiarritmias de pacientes con SAHS20. Además, hay factores de riesgo, como la hipertensión y la obesidad, comunes a estas 2 entidades.
Por todo ello, nos planteamos realizar el presente estudio con el objetivo principal de conocer la prevalencia real de SAHS en pacientes previamente diagnosticados de disfunción sinusal. Una elevada prevalencia podría indicar que el SAHS es un factor etiológico de la DS y que, por lo tanto, su detección y tratamiento precoz podrían disminuir la prevalencia de DS, con los beneficios que ello comportaría.
PACIENTES Y MÉTODO
Entre junio de 2002 y diciembre de 2004 se seleccionó de forma consecutiva a 38 pacientes con DS. Su diagnóstico se estableció mediante registro Holter de frecuencia cardíaca durante 24 h (Cardioscan II® versión 10.1), en caso de demostrar alguna de las siguientes alteraciones: incompetencia cronotropa, paros y/o bloqueos sinoauriculares o trazados indicativos de síndrome taquicardia-bradicardia. Todos los pacientes elaboraban un diario con el objetivo de conocer la presencia de síntomas que pudieran relacionarse con las alteraciones observadas en el registro Holter. En todos los pacientes se realizó estudio ecocardiográfico con modelo homologado (Sequoia®, Acuson) para conocer la función ventricular y descartar una disfunción ventricular severa. Posteriormente se efectuó un estudio polisomnográfico ambulatorio (Sibelhome 300®, Sibel, Barcelona) y un cuestionario clínico que incluía preguntas sobre los síntomas respiratorios, los síntomas nocturnos (ronquidos, apneas observadas, crisis asfícticas, nicturia, etc.), la historia médica, el uso de medicación, el consumo de tabaco y alcohol, los datos antropométricos y, finalmente, la escala de somnolencia de Epworth (ESS). Posteriormente se efectuó un examen médico limitado que incluía la medición de la presión arterial.
El Sibelhome 300® es un polígrafo digital de 7 canales que ha sido recientemente validado. Recoge la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, la posición corporal, los movimientos torácicos y abdominales, los ronquidos y el flujo nasobucal. El resultado de la polisomnografía fue analizado manualmente. Los eventos respiratorios se definieron según los criterios de la American Academy of Sleep Medicine (AASM)2: un claro descenso (> 50%) de la señal del flujo de más de 10 s (apnea) o una reducción discernible de la señal de flujo (< 50%) acompañada de un descenso de la saturación de oxígeno > 3% (hipopnea). En cada caso se calcularon el número total de apneas e hipopneas dividido entre las horas del estudio (IAH), el porcentaje de tiempo que pasaba cada paciente con saturaciones de oxígeno < 90% y la duración media de las apneas y las hipopneas. Utilizamos 10, 20 y 30 como puntos de corte del IAH. Definimos el SAHS como la combinación de tener un IAH > 10 y una puntuación en la escala de Epworth ≥ 9.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de los datos. Las variables categóricas se presentan con su frecuencia absoluta, acompañándose del porcentaje. Las variables cuantitativas se presentan con la media ± desviación estándar. Se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95% de las variables más significativas. Utilizamos la correlación de Pearson para analizar la presencia de una asociación lineal entre las variables cuantitativas. Para concluir si la proporción de SAHS en pacientes con DS observada en nuestra muestra era diferente de la descrita en la población general, se ha determinado el valor de significación α correspondiente al cálculo del valor z, donde z = P - p/√(P.Q/n/.) Se consideraron significativos los valores de p ≤ 0,05.
RESULTADOS
En la tabla 1 se resumen las principales características de la población estudiada. Como cabía esperar, se trata de una población de edad media elevada, con sobrepeso, con una elevada prevalencia de hipertensión arterial (HTA) y un alto porcentaje de varones. En la tabla 2 se muestran los resultados del Holter, con frecuencias cardíacas lentas (se han excluido del análisis las frecuencias cardíacas altas secundarias a arritmias auriculares) y presencia de arritmias auriculares en el 45%. Se trata fundamentalmente de fibrilación auricular que apoya el diagnóstico de síndrome de taquicardia-bradicardia. Asimismo, se muestran los resultados de la ecocardiografía realizada, que indican que en la cohorte estudiada no había disfunción ventricular izquierda, con una fracción de eyección (FE) del 64 ± 13%; en ningún paciente se observó una FE < 50%. En 24 pacientes (63%) se implantó un marcapasos definitivo (en modo predominantemente DDD-R) debido a la presencia de síntomas asociados con la enfermedad. En 20 de ellos, la implantación del marcapasos se efectuó inmediatamente después de establecer el diagnóstico de DS, una vez realizado el estudio polisomnográfico, por la presencia de manifestaciones clínicas asociadas con la DS. En los 4 restantes se realizó por aparición de síntomas durante el seguimiento. Finalmente, en la tabla 3 se muestran los principales resultados obtenidos mediante el estudio polisomnográfico. Como puede observarse, sólo el 13,2% de los pacientes estudiados tiene un IAH normal, cifra que contrasta con el 31,6% (IC del 95%, 16,8-46,4) de pacientes con SAHS. Esta cifra es significativamente superior (p = 0,001) que la proporción de SAHS de la población general.
No encontramos ninguna correlación significativa entre los parámetros de severidad del SAHS y los de la DS. Tampoco fue superior el IAH en el grupo de pacientes que precisó marcapasos (IAH de 21,4 ± 9,9) frente al que no lo precisó (IAH de 26,5 ± 19,2).
DISCUSIÓN
El principal resultado de nuestro estudio es la elevada prevalencia de trastornos respiratorios nocturnos y de SAHS en una población de pacientes con DS. Recientemente, la AASM propuso una definición de consenso para el SAHS basada en un IAH > 5 más síntomas diurnos2, el más relevante de los cuales es la somnolencia diurna excesiva. De acuerdo con esta definición, la prevalencia de SAHS en la población adulta oscila entre el 3,3%4 y el 3,4%5, es más frecuente en varones (4%) que en mujeres (2%)3 y se incrementa con la edad5. Por este motivo, y dado que la DS es una enfermedad más prevalente en sujetos de edad avanzada (la edad media de la población de nuestro estudio es de 67 años), decidimos elevar el punto de corte del IAH a más de 10. A pesar de este punto de corte más alto, la prevalencia de SAHS (IAH > 10 junto a ESS > 9) que hemos encontrado es del 31,6%, que es casi 10 veces superior a la presente en la población general.
Este resultado no es sorprendente si tenemos en cuenta los datos recientemente publicados por Gami et al14, que demuestran que el 50% de los pacientes con fibrilación auricular tiene, además, SAHS. Por desgracia, este estudio no refleja qué porcentaje de los enfermos tenía DS, aunque es bien sabido que la fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en el síndrome de taquicardia-bradicardia. Así, en nuestro estudio, en el 45% de los registros Holter se observó síndrome de taquicardia-bradicardia, y la fibrilación auricular era la taquicardia predominante. Otro estudio que indica una relación entre las 2 enfermedades es el recientemente publicado por Simantirakis et al21. Estos autores han demostrado, en una serie de 23 enfermos, alteraciones del ritmo cardíaco en el 47% de pacientes con SAHS de intensidad entre moderada y severa. Además, comprobaron que tras iniciar el tratamiento del SAHS con CPAP, las alteraciones del ritmo se redujeron de forma significativa.
Por desgracia, nuestro estudio no permite esclarecer si la DS puede facilitar la aparición de apneas obstructivas o si, por el contrario, es el SAHS que genera arritmias auriculares que acaban produciendo una DS.
Datos que apoyan la primera posibilidad son los obtenidos en los trabajos de Garrigue et al17,18 respecto al nuevo tratamiento alternativo del SAHS mediante estimulación cardíaca permanente. En el primero de ellos, estos autores observaron, en un pequeño grupo de 15 pacientes con SAHS, que durante la polisomnografía se producen episodios de bradicardia sinusal severa e incluso paros sinusales. Posteriormente, y tras la estimulación auricular, disminuyen las apneas, tanto obstructivas como centrales. Proponen como hipótesis un mecanismo doble para explicar la mejoría observada en las apneas centrales. Por un lado, en los pacientes con apneas centrales hay fenómenos de hipervagotonía que justifican las bradiarritmias y, por tanto, una estimulación auricular permanente podría romper este círculo vicioso. Por otro lado, el aumento de la frecuencia cardíaca mediante la estimulación eléctrica mejora el gasto cardíaco y, por lo tanto, el subedema pulmonar. Sin embargo, estos autores reconocen no tener una explicación convincente para expresar la mejora obtenida en las apneas obstructivas.
Un aspecto hasta cierto punto criticable de este trabajo17 es que sus 15 pacientes con DS tenían, además, un cierto grado de depresión de la función ventricular izquierda (FE de 54 ± 11%), tanto es así que únicamente 4 de los 15 tenían una FE normal. Además, este grado de disfunción ventricular izquierda era más marcado en el subgrupo de pacientes con predominio de apneas centrales (FE promedio del 49%) que en el de apneas obstructivas (FE promedio del 60%). Éste es un aspecto importante, no sólo porque hay una estrecha relación entre el fallo cardíaco y el SAHS --hasta el 37% de pacientes con fallo cardíaco tiene SAHS22--, sino porque la disfunción ventricular izquierda y el subedema pulmonar que produce están en la génesis de las apneas centrales típicas de la respiración de Cheyne-Stokes23. En nuestro grupo, la FE promedio fue del 64 ± 13% y no había ningún paciente con una FE < 50%; posiblemente, éste es el motivo por el que el porcentaje de apneas centrales de 0,4 ± 0,8 que encontramos sea prácticamente despreciable, como suele ser habitual en los pacientes con SAHS.
La segunda posibilidad, o sea, que fuera el SAHS el favorecedor de la aparición de la DS, estaría refrendada por el estudio antes citado de Simantirakis et al21. En ese estudio se incluyó a 23 pacientes, predominantemente varones, algo más jóvenes que en nuestro estudio (50 ± 11 años), todos ellos con SAHS de moderada a severa intensidad y a los que se les implantó un Holter insertable durante 16 meses. El objetivo fue detectar arritmias en los primeros 2 meses y en los 14 restantes observar el efecto del tratamiento con CPAP sobre estos trastornos del ritmo. Pues bien, el 47% de los pacientes mostró severos trastornos del ritmo durante los 2 meses iniciales. Con posterioridad, el tratamiento con CPAP permitió que fueran normalizándose, llegando a desaparecer totalmente en los últimos 6 meses.
Sea una hipótesis u otra, las implicaciones clínicas de nuestro estudio parecen obvias, porque creemos demostrar una estrecha relación entre 2 enfermedades con factores de riesgo compartidos. Además, estos datos nos animan a diseñar nuevos protocolos con el objetivo de comprobar si la detección y el tratamiento precoz de la SAHS pueden evitar la evolución a DS y lo que ello comporta, es decir, menos incidencia de taquiarritmias auriculares y menor número de implantación de marcapasos, con el consiguiente ahorro de recursos sanitarios.
Finalmente, queremos insistir en que los neumólogos que detecten a pacientes con SAHS deben pensar en la DS como enfermedad coadyuvante, y que los cardiólogos que diagnostiquen una DS deben interrogar sobre la presencia de sintomatología indicativa de SAHS.
Limitaciones del estudio
Al no disponer de grupo control, no es posible afirmar categóricamente la presencia de una relación entre las 2 enfermedades, puesto que podría haber factores de confusión que no han sido tenidos en cuenta. Para confirmar de manera definitiva la hipótesis harían falta estudios que sí dispusieran de ese grupo control. Por otro lado, al ser un estudio inicial, aún no disponemos de datos del seguimiento de los pacientes para valorar la evolución de los trastornos respiratorios nocturnos en aquellos en los que hemos implantado un marcapasos.
Correspondencia: Dr. J. Martí Almor.
Passeig Marítim, 25-29. 08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: jmarti@imas.imim.es
Recibido el 21 de marzo de 2005.
Aceptado para su publicación el 13 de octubre de 2005.