Una mujer de 57 años ingresó en el servicio de urgencias de nuestro hospital por una lipotimia súbita y hemoptisis abundante. Veintisiete años antes se le había practicado una aortoplastia con un parche de dacrón por una coartación de aorta, con la técnica de Cooley1. A su ingreso, la paciente estaba hipotensa, disneica y anémica (hemoglobina, 6,3 mg/dl). La tomografía computarizada mostró un seudoaneurisma de 36 mm en la proximidad del istmo aórtico, con perforación a través de una fístula de 6 mm a la cara posterolateral del pulmón izquierdo (figura 1A-D).
La angiografía por tomografía computarizada muestra el seudoaneurisma de 36 mm (flechas) situado 13 mm distal al origen de la arteria subclavia izquierda, con una perforación al árbol bronquial a través de una fístula de 6 mm. A: angio-TAC bidimensional, proyección axial. B: proyección coronal bidimensional. C: reconstrucción tridimensional en plano sagital. D: reconstrucción tridimensional posterior izquierda. Las flechas muestran el seudoaneurisma de 36 mm en una posición 13 mm distal respecto al origen de la arteria subclavia izquierda, perforado a través de una fístula de 6 mm con el árbol bronquial.
La reparación endovascular torácica no estaba indicada debido a un acceso vascular inadecuado y la falta de zonas apropiadas para colocar un endoinjerto. Se trató a la paciente con una reintervención quirúrgica de emergencia.
Se accedió al tórax a través de una toracotomía izquierda por el cuarto espacio intercostal. Se aisló la aorta torácica proximal a un nivel inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda y la aorta descendente a la altura del séptimo espacio intercostal, para su posterior pinzamiento. A la altura del segmento que ya había sufrido coartación, se observó una dilatación seudoaneurismática de la aorta, con densas adherencias al lóbulo pulmonar superior izquierdo. En hipotermia moderada (32°C), se empleó un bypass cardiopulmonar con drenaje venoso femoral y retorno arterial doble por la arteria femoral y la parte distal del cayado aórtico, y se pinzó proximal y distalmente la aorta descendente. Se disecó parcialmente el seudoaneurisma y se extirpó, dejando la pared anteromedial unida al pulmón, con penetración en el parénquima pulmonar. El parche de dacrón mostraba una dehiscencia de 1 cm en la línea de sutura (figura 2A).
A: observaciones operatorias; se aprecia el parche de dacrón, un segmento de la pared aórtica a nivel de la dehiscencia de la línea de sutura y el tejido inflamatorio periaórtico (flecha). B: la reparación quirúrgica; reconstrucción de la aorta descendente con un injerto de tubo de dacrón (flecha), con refuerzo de la línea de sutura mediante tiras de teflón. Se evidencia también claramente el lugar de la canulación del cayado aórtico.
Se reconstruyó la aorta torácica descendente con un injerto de tubo de dacrón de 24 mm (figura 2B). La paciente estuvo hemodinámicamente estable después de la intervención, sin que hubiera signo alguno de hemorragia, pero lamentablemente falleció 2 meses después por una sepsis.
La coartación de aorta constituye aproximadamente un 5% del total de malformaciones cardiacas congénitas, con una incidencia de 0,2-0,6 cada 1.000 nacidos vivos2. Para los pacientes jóvenes está indicada la corrección quirúrgica, para la cual se han propuesto muchas técnicas. La aortoplastia con parche de dacrón longitudinal del segmento de aorta que presenta la constricción es la preferida por muchos cirujanos, ya que puede permitir un crecimiento posterior de la pared aórtica y reduce el número de colaterales que es preciso ligar. Se han descrito varias complicaciones posoperatorias, como reestenosis, aneurisma y seudoaneurisma, que con frecuencia aparecen muchos años después de la intervención3.
El aneurisma y el seudoaneurisma pueden darse en hasta un 10% de los pacientes tras una media >12 años tras la operación4.
En nuestra paciente, la dehiscencia de la línea de sutura del parche aórtico de dacrón era evidente y estaba claro que había generado el seudoaneurisma, formado por material trombótico rodeado de tejido fibroso e inflamatorio. La expansión progresiva de un seudoaneurisma, principalmente en pacientes de edad avanzada, puede comprimir y erosionar el parénquima pulmonar y dar lugar, como en el caso de nuestra paciente, a una fístula aortopulmonar.
Como ya se había observado5, este caso confirma que la lipotimia súbita, la hemoptisis y la anemia pueden ser signos clínicos que indiquen una fístula aortopulmonar en pacientes a los que se haya reparado una coartación de aorta incluso muchas décadas antes. Después de una aortoplastia por coartación, se recomienda un seguimiento de por vida.