Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La estenosis aórtica (EAo) severa sintomática conlleva un pronóstico sombrío, especialmente tras la aparición de insuficiencia cardiaca, con una esperanza de vida de menos de 2 años sin corrección quirúrgica1-5. El reemplazo valvular aórtico es el único tratamiento efectivo recomendado por las guías clínicas6,7, pero el riesgo operatorio aumenta en caso de disfunción ventricular izquierda8. Esta disfunción ventricular teóricamente podría mejorar tras la sustitución valvular, aunque cuando hay daño miocárdico ya establecido (por fibrosis o necrosis) puede que no mejore8. Aún hoy disponemos de poca información sobre la supervivencia y los cambios en la función ventricular y la evolución a largo plazo en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico por EAo severa con función sistólica severamente deprimida. El objetivo de este estudio es identificar predictores de mortalidad perioperatoria y a largo plazo, de la recuperación de la función ventricular y de la clase funcional (CF) en el seguimiento.
MÉTODOS
Población de estudio
Se analizó una cohorte retrospectiva de 82 pacientes sometidos a cirugía de recambio valvular aórtico entre febrero de 1996 y febrero de 2008 por EAo severa, a los que se implantó exclusivamente una prótesis en posición aórtica (biológica o mecánica) con disfunción ventricular medida por ecocardiografía o ventriculografía < 40%. Por lo tanto, se estudia a pacientes con EAo severa y disfunción ventricular que son intervenidos de sustitución valvular aórtica (SVAo), en lo que se incluye tanto a los que antes de la cirugía tenían un gradiente transvalvular disminuido como a los que no. Se excluyó a los pacientes con: a) recambio valvular aórtico por regurgitación aórtica predominante o por enfermedad coronaria con lesión valvular aórtica no severa concomitante; b) recambio valvular en el contexto de disección aórtica tipo A con afección valvular u otro tipo de trastorno de la aorta ascendente, así como a los que se realizó concomitantemente una ampliación del anillo aórtico; c) recambio o reparación de otra válvula cardiaca, y d) enfermedad valvular mitral o tricuspídea de origen reumático o endocardítico o prolapso de cualquier origen.
Se analizaron las características demográficas, epidemiológicas, clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas; se realizó coronariografía y se analizó su resultado, el tipo y el tamaño de la prótesis implantada, la morbimortalidad en el periodo postoperatorio inmediato o precoz (definido como el lapso desde la cirugía hasta 30 días después), la necesidad de reintervención y la morbimortalidad en el seguimiento.
La definición de las variables analizadas (factores de riesgo cardiovascular, antecedentes personales y complicaciones postoperatorias) fue acorde con los estándares de la ACC/AHA9.
Ecocardiograma Doppler
Se realizó una exploración ecocardiográfica antes de la cirugía utilizando equipos Acuson Sequoia (Siemens Co.), Acuson Aspen (Siemens Inc.) y VingMed (GE). El examen estándar incluyó modo M, bidimensional (2D), Doppler espectral y color, con obtención de planos habituales que incluyen eje largo y corto paraesternal, y planos apicales de 3, 4 y 5 cámaras. Asimismo se realizó un registro ecocardiográfico previo al alta a todos los pacientes que sobrevivieron, y a 33 de ellos, en el seguimiento a largo plazo.
Se analizaron, siguiendo las normas de la American Society of Echocardiography10, parámetros relacionados con la válvula aórtica (gradiente máximo y medio, área valvular estimada por ecuación de continuidad y determinación de regurgitación aórtica), la mitral (morfología y función) y la tricúspide, así como la existencia y el grado de hipertrofia ventricular izquierda (definida como masa y grosor septales en modo M en proyección paraesternal de eje largo), tamaño de la aurícula izquierda (diámetro anteroposterior en proyección paraesternal de eje largo, así como medidas en proyección apical de cuatro cavidades), función sistólica y presión sistólica pulmonar, cuando pudo estimarse.
La severidad de la regurgitación mitral se estimó de forma semicuantitativa mediante el área del chorro regurgitante con Doppler color, trazado del Doppler pulsado y flujo de las venas pulmonares, tal como describen las normas de la ASE11. Se incluyó en el estudio toda regurgitación mitral no severa (los pacientes con insuficiencia mitral severa asociada requieren también intervención sobre válvula mitral, y recordemos que en nuestro estudio se incluye a pacientes a los que únicamente se sometió a SVAo).
Análisis estadístico
Los valores de las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar y los de las variables cualitativas, como porcentajes. Se usó la prueba de la χ2 para las variables cualitativas, así como el test exacto de Fisher en caso de n < 30 o casilla < 5, y la prueba de la t de Student para las variables continuas. Para determinar la normalidad de las variables, se aplicó el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Se utilizó un análisis multivariable a través de un modelo de regresión logística de Cox para identificar las variables independientes predictoras de mortalidad perioperatoria y de recuperación de la función ventricular. Se incluyeron en este modelo las variables que alcanzaron un nivel de significación < 0,1 en el análisis bivariable o las reconocidas en la literatura como predictoras de mortalidad. Las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon a partir de los parámetros estimados por el modelo de regresión. La supervivencia se analizó mediante el método de Kaplan-Meier, usando el log-rank test para la comparación entre grupos.
RESULTADOS
Características clínicas basales
Se analizó en total a 82 pacientes, sometidos a cirugía de recambio valvular aórtico aislado con disfunción ventricular durante el periodo reseñado, que cumplieron los criterios de inclusión, con una media de edad de 69,63 ± 9,36 años (el 74,4% varones). Calculamos el EuroSCORE medio de nuestra serie de pacientes, y se analizaron las variables pertenecientes a este sistema de estratificación de riesgo que claramente influyen en la mortalidad: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (26,8%), arteriopatía periférica (8,8%), accidente cerebrovascular previo (13,4%), necesidad de reintervención (en nuestro caso no hubo ninguna reintervención de urgencia), etc. Se obtuvo un EuroSCORE medio aditivo de 13,4 ± 11,4 y un EuroSCORE logístico medio de 40,5 ± 34,3%. Presentaban gradiente transvalvular muy disminuido (< 20 mmHg) 13 pacientes (15,9%). Las características basales generales se muestran en la tabla 1.
Resultados quirúrgicos
Al 62,8% de los pacientes se implantó una prótesis biológica (41 prótesis biológicas, 5 de ellas sin soporte). Mostraron lesiones coronarias significativas asociadas en el 41,5%; se realizó bypass aortocoronario concomitante en el 77,1% del total de los pacientes que presentaban lesiones coronarias, y no se realizó por razones técnicas (lesiones difusas, pequeño vaso u oclusiones totales con ausencia de viabilidad) en el 22,9% de ellos.
Mortalidad en el postoperatorio inmediato
Del grupo total de 82 pacientes sometidos a recambio valvular aórtico aislado, el 19,5% (16 pacientes) falleció en el postoperatorio. En cuanto a las complicaciones postoperatorias: el 37,8% evolucionó con bajo gasto cardiaco (definida como la situación de índice cardiaco < 2,2 l/min/m2 con presión capilar pulmonar > 15 mmHg, descartada como origen la hipovolemia, a pesar de un adecuado control del ritmo y en ausencia de isquemia miocárdica, disfunción valvular o taponamiento cardiaco), el 17,1% presentó complicaciones pulmonares (distrés respiratorio agudo, definido como la alteración aguda y severa en la estructura y la función pulmonares que cursa con aumento en la permeabilidad capilar, ocasiona edema pulmonar y se caracteriza por su resistencia a la hipoxemia), el 4,9% tuvo accidente cerebrovascular, el 11% sufrió complicaciones renales (definidas como aumento de la creatinina en 48 h en más de 0,3 mg/dl o un aumento > 1,5-2 veces o una diuresis < 0,5 ml/kg), el 4,9% sufrió infección superficial de la herida quirúrgica y el 2,4%, dehiscencia de sutura. No se tuvo que reintervenir a ningún paciente (ni por sangrado ni por ninguna complicación quirúrgica o médica).
En cuanto a los factores que se relacionaron con la mortalidad en el postoperatorio inmediato, en el análisis univariable fueron significativos el sexo femenino (p = 0,002) y la insuficiencia mitral no severa preoperatoria (p = 0,05). Destaca que no se encontró asociación estadísticamente significativa con la mortalidad en los tiempos quirúrgicos, el porcentaje de pacientes con EuroSCORE > 10 ni la presencia de desajuste de tamaño (mismatch) entre prótesis y paciente (en caso de desajuste se observa una tendencia estadísticamente no significativa a una mayor mortalidad; probablemente no se alcanza la significación por el escaso número de casos) (tabla 2).
En el análisis multivariable, en el que se incluyeron todos los factores clásicos relacionados con la morbimortalidad perioperatoria (lesiones coronarias, gradiente medio, infarto agudo de miocardio), los únicos predictores de mortalidad en el postoperatorio inmediato fueron: el sexo femenino (OR = 2,60; IC del 95%, 2,20-89; p = 0,004), la regurgitación mitral previa (OR = 2,37; IC del 95%, 1,44-80; p = 0,020) y la presencia de lesiones coronarias (OR = 2,09; IC del 95%, 1,261-51; p = 0,027) (tabla 3).
Mortalidad en el seguimiento a largo plazo
A los 16 pacientes fallecidos los primeros 30 días tras la cirugía, se sumaron 12 pacientes (18,8%) que fallecieron durante un seguimiento medio de 42,59 ± 40,83 (mediana, 30 [intervalo intercuartílico, 70-6,25]) meses. Dos pacientes se perdieron para el seguimiento, que se cumplió con todos los restantes (el 97% de seguimiento de los pacientes supervivientes). De los 12 pacientes, 5 murieron de causa no cardiovascular (7,5%) y 7 por causa cardiovascular (11,3%). La tasa de incidencia de eventos (muertes) en el seguimiento fue de 2 muertes por año de seguimiento. En la figura 1 se observa la curva de supervivencia total indicando el número de pacientes en riesgo en cada periodo de seguimiento.
Fig. 1. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier del grupo total de pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular sometidos a cirugía de recambio valvular. Se indica el número de pacientes en riesgo según el periodo de seguimiento.
En el análisis univariable (tabla 4), sólo las complicaciones postoperatorias (p = 0,03) se relacionaron con un aumento de la mortalidad en el seguimiento, especialmente el bajo gasto cardiaco postoperatorio (p = 0,043) y las complicaciones pulmonares (p = 0,035). En el análisis multivariable (fig. 2), sólo el bajo gasto cardiaco postoperatorio se relacionó con el aumento de la mortalidad en el seguimiento (OR = 4,40; IC del 95%, 1,20-15,5; p = 0,02).
Fig. 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier en función de la evolución con o sin bajo gasto cardiaco como complicación tras la cirugía de recambio valvular en pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular.
Mejora de la clase funcional
Se apreció una mejoría sintomática de la CF en la mayoría (93,4%) de los pacientes que sobrevivieron a la cirugía de reemplazo aórtico. De los 60 pacientes de los que se dispuso de la CF antes de la cirugía y tras el seguimiento a largo plazo, el 83,3% estaba en CF III-IV de la NYHA antes de la cirugía. Tras un seguimiento medio de 42,59 ± 40,83 (mediana, 30 [70-6,25]) meses, sólo un 5% de los pacientes permanecían en CF III y ninguno en CF IV (fig. 3).
Fig. 3. Comparación entre preoperatorio y postoperatorio por la clase funcional (CF) según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). El 93% de los pacientes mejoraron su CF durante el seguimiento.
Mejoría de la función ventricular
De los 82 pacientes estudiados, disponemos de ecocardiograma preoperatorio y postoperatorio previo al alta de 67 pacientes, con seguimiento ecocardiográfico a largo plazo de 33 pacientes. El 70,5% de los pacientes analizados presentó mejoría de la función ventricular de forma precoz. En el análisis univariable resultaron predictores de ausencia de mejoría el infarto agudo de miocardio (IAM) previo (p = 0,04), las lesiones coronarias no revascularizadas (p = 0,04) y un gradiente medio aórtico reducido (p = 0,02). Un solo caso presentó mejoría tardía.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio encontramos que la mortalidad en el postoperatorio inmediato se relacionó de forma estadísticamente significativa con el sexo femenino, la insuficiencia mitral previa y las lesiones coronarias asociadas. Igualmente, en el análisis multivariable, la aparición de complicaciones postoperatorias, en concreto la evolución con bajo gasto, se asoció de forma significativa con la mortalidad a largo plazo. La ausencia de mejoría de la función ventricular se relacionó con la presencia de IAM previo, la existencia de lesiones coronarias no revascularizadas y un gradiente aórtico medio reducido. Estos hallazgos son congruentes con series publicadas previamente. Sin embargo, es escasa la información sobre resultados quirúrgicos y a largo plazo en grandes series. Muchas de las series precedentes incluyeron a pacientes con regurgitación y estenosis aórtica12-14. Además, hay que destacar que muchas de las series quirúrgicas reportadas son antiguas, y las técnicas quirúrgicas, especialmente la protección miocárdica, han avanzado desde entonces.
En la EAo severa, el ventrículo izquierdo compensa la sobrecarga crónica de presión hipertrofiándose, en un intento de normalizar la tensión parietal. Inicialmente, la fracción de eyección y el gasto cardiaco se mantienen. Cuando el estrés parietal excede la capacidad compensatoria, la función ventricular comienza a disminuir. Así pues, cuando la disfunción ventricular se debe a este aumento de la poscarga2, como ocurre en la estenosis aórtica, la sustitución valvular conllevará una mejoría de la fracción de eyección y una mejoría sintomática siempre y cuando no haya otras causas de disfunción ventricular (IAM, valvulopatía asociada, etc.).
Efecto de la sustitución valvular sobre la mortalidad
Mortalidad en el postoperatorio inmediato
En nuestro estudio identificamos como factor independiente relacionado con la mortalidad en el postoperatorio inmediato el sexo femenino. La influencia pronóstica del sexo en pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica por estenosis severa tiene un papel controvertido. Si bien algunos estudios le atribuyen un papel relevante como marcador de riesgo independiente en cirugía cardiaca15, cuando se ajusta el sexo por superficie corporal hay series en que, especialmente en pacientes con estenosis aórtica, parece que no lo tuviera16.
Respecto a la insuficiencia mitral no severa previa, menos caracterizada en la literatura, se ha descrito que la regurgitación mitral no severa preoperatoria se relaciona con la mortalidad postoperatoria en la estenosis aórtica17. Este estudio confirma esos datos en los pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular severa. Pensamos que la regurgitación mitral es un posible marcador de disfunción ventricular severa, que además se asocia a alteraciones geométricas que pueden suponer un paso más allá en la evolución, quizá irreversible, de la disfunción ventricular. Esto explica su asociación con un peor pronóstico.
También identificamos a la enfermedad coronaria significativa como predictor de mortalidad hospitalaria. En este punto coincidimos con los hallazgos de Connolly et al4, quienes en una amplia serie de pacientes identificaron como único predictor de mortalidad hospitalaria la enfermedad coronaria concomitante. El aumento de la mortalidad podría estar relacionado con que no se revascularicen lesiones coronarias asociadas, los mayores tiempos de isquemia y bomba requeridos en la cirugía de reemplazo valvular con bypass asociado o la asociación de lesiones coronarias e IAM previo. Sin embargo, en el análisis de nuestra serie, la ausencia de revascularización, los tiempos prolongados de isquemia y el antecedente de IAM no se relacionaron con mayor mortalidad.
Destaca que en la literatura el desajuste entre prótesis y paciente tienda a identificarse actualmente como un factor independiente de morbimortalidad a corto plazo en pacientes sometidos a SVAo por EAo severa, y este efecto parece aún más marcado en los casos de disfunción ventricular severa18,19. Aunque sobre esto hay menos información publicada, incluso parece que se lo identifique como un predictor de supervivencia a largo plazo20.
En nuestra serie encontramos tendencia a mayor mortalidad en los pacientes con desajuste, pero no alcanza la significación estadística, probablemente por el escaso tamaño muestral y el número de fallecimientos observados.
Mortalidad en el seguimiento
En el análisis de la mortalidad en el seguimiento, sólo identificamos las complicaciones postoperatorias graves (bajo gasto y complicaciones pulmonares) como factor predictor de mortalidad a largo plazo. El bajo gasto cardiaco postoperatorio se identificó como la única variable independiente. La situación de bajo gasto se puede relacionar en estos pacientes por aparición de gradiente dinámico subaórtico posquirúrgico, fallo de bomba, vasoplejía o sangrado o combinación de ellas. No se pudo objetivar de forma sistemática esta complicación, pero sí se analizaron las reintervenciones por sangrado y en nuestra serie no las hubo. Por otro lado, la población con disfunción ventricular severa, especialmente aquellos con menor fracción de eyección y ventrículos dilatados, probablemente presente menos gradiente dinámico subaórtico como complicación evolutiva21. Otra posibilidad es que los pacientes que sufrieron bajo gasto como complicación presentaran evoluciones postoperatorias largas y tórpidas (más allá de 1 mes), que supusieran mortalidad en los primeros 6 meses más alta. Sin embargo, como se aprecia en la figura 1, este efecto persiste no sólo en los primeros meses, sino en todo el seguimiento.
Efecto de la sustitución valvular en la función ventricular y la clase funcional
La sustitución valvular aórtica (SVAo) en la estenosis aórtica disminuye la poscarga ventricular22. Esto determina la adaptación y el remodelado ventricular ulteriores, con regresión de la hipertrofia y disminución de la masa ventricular23. Por lo tanto, es esperable la mejoría de la fracción de eyección tras el reemplazo valvular aórtico en los pacientes con fracción de eyección preoperatoria reducida17,24. Si no se produce tal mejoría, es probable que haya daño miocárdico fijo ya establecido. Estudios previos han demostrado que la fracción de eyección deprimida preoperatoria, el IAM previo y el bajo gradiente transvalvular aórtico preoperatorio se asocian con fracción de eyección reducida postoperatoria25.
La asociación entre enfermedad coronaria significativa y la ausencia de mejoría de la función ventricular tras la SVAo ha sido descrita previamente13,26 y se explica tanto por el aumento del riesgo de IAM perioperatorio como por un aumento en la incidencia de daño miocárdico irreversible o cicatriz previa al recambio valvular.
Un gradiente medio transvalvular aórtico bajo antes de la cirugía también se asocia a ausencia de mejoría de la fracción de eyección en el postoperatorio. Este bajo gradiente evidencia la capacidad mermada del miocardio de generar un gradiente de presión elevado a través de la válvula estenótica, y en muchos casos refleja miocardios con escasa capacidad de mejoría pese a la mejora de la poscarga tras el reemplazo valvular4. Algunos trabajos recientes se han centrado en el estudio del subgrupo de pacientes con EAo severa, disfunción ventricular y bajo gradiente transvalvular27,28. Si bien identifica a un grupo de pacientes con mayor riesgo y peores resultados (congruente con nuestro estudio, en el que este subgrupo de pacientes presenta menor mejoría de la fracción de eyección), se recomienda la actitud quirúrgica, dados los pobres resultados en pacientes no intervenidos28. En este sentido, la ecocardiografía de estrés con dobutamina permite realizar una mejor selección de los pacientes con reserva contráctil27,28.
Pese a la alta mortalidad inicial perioperatoria, los pacientes que sobreviven a la cirugía presentan una mejoría clínica evidente, con una supervivencia a medio-largo plazo óptima. Esto coincide con otras series y refleja que la disfunción ventricular por sí sola no puede ser una contraindicación para la cirugía29.
Sustitución valvular aórtica frente a prótesis percutánea aórtica
Es posible que nuevas técnicas terapéuticas en auge, como el implante de prótesis aórticas percutáneas, puedan ser de utilidad en esta población de estenosis aórtica con disfunción ventricular, dada la alta mortalidad perioperatoria de este grupo. Sin embargo, hasta la fecha no disponemos de series amplias y datos de seguimiento a largo plazo que permitan al menos considerarla una terapia alternativa a la cirugía fuera de las indicaciones actuales de prótesis percutánea30,31.
Limitaciones
Se trata de un estudio retrospectivo. El pequeño tamaño muestral (82 pacientes) y el escaso número de fallecimientos observados (16 en el postoperatorio inmediato y 12 en el seguimiento) limitan la obtención de mejores resultados (lo que determina unos IC de las OR amplios y limita el poder estadístico para identificar variables predictoras de eventos). No se ha podido completar el seguimiento ecocardiográfico en 30 pacientes (el 47,6% de los supervivientes) por diferentes motivos (pacientes foráneos o imposibilidad de acceder a sus datos ecocardiográficos). No se ha podido analizar con detalle la causa primaria de las situaciones de bajo gasto en la mayoría de los casos analizados, lo que resta información que podría aclarar la relación entre mortalidad y esta complicación.
CONCLUSIONES
Pese a la considerable mortalidad en el postoperatorio inmediato de los pacientes con estenosis aórtica y disfunción ventricular izquierda severa, a largo plazo se observa una supervivencia elevada junto con una mejora de la función ventricular y la CF.
La mortalidad en el postoperatorio inmediato se asocia de forma estadísticamente significativa con el sexo femenino, la insuficiencia mitral previa y las lesiones coronarias asociadas.
La aparición de complicaciones postoperatorias, en concreto la evolución con bajo gasto cardiaco, se asocia de forma significativa con la mortalidad a largo plazo.
ABREVIATURAS
CF: clase funcional.
EAo: estenosis aórtica.
FE: fracción de eyección.
IAM: infarto agudo de miocardio.
SVAo: sustitución valvular aórtica.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. J.J. Gómez-Doblas.
Área del Corazón. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Campus Teatinos, s/n. 29010 Málaga. España.
Correo electrónico: jjgomezdoblas@secardiologia.es
Recibido el 4 de enero de 2009.
Aceptado para su publicación el 7 de octubre de 2009.