Palabras clave
INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances en cirugía cardiaca y el uso sistemático de la profilaxis antimicrobiana, la endocarditis protésica (EP) continúa apareciendo en un pequeño porcentaje de pacientes portadores de prótesis valvulares cardiacas. Su pronóstico es malo y conlleva una alta morbimortalidad por aparición de complicaciones cardiacas o extracardiacas1-3. En su manejo con frecuencia es necesaria la cirugía cardiaca2,4,5 y numerosos estudios indican que el pronóstico de los pacientes con EP es mejor con un abordaje combinado médico-quirúrgico que con tratamiento antibiótico solo2,6-8. No obstante, la cirugía en la EP es compleja y conlleva una alta mortalidad, entre el 15 y el 64% según distintas series5,8-10. Además, se ha demostrado que la cirugía urgente en la endocarditis infecciosa (EI), debido a las complicaciones y el grave deterioro clínico del paciente, es un importante factor predictor de mortalidad hospitalaria5,11,12. En un trabajo previo se determinó que los factores predictores de mortalidad hospitalaria en la EI izquierda que precisa cirugía urgente son la infección persistente y la insuficiencia renal13. Sin embargo, aún se desconoce qué factores determinan el pronóstico de los pacientes con EP sometidos a cirugía urgente. Una vez detectados los factores que ensombrecen el pronóstico de estos pacientes, el siguiente paso sería la evaluación de la utilidad de la cirugía cardiaca precoz en los pacientes con alto riesgo antes de que se produzca el deterioro clínico.
Diversos estudios analizan la cirugía en la EP2,10,11,13-16, pero incluyen grupos heterogéneos de pacientes (EI derechas e izquierdas, operadas de forma urgente, electiva y no intervenida), lo cual puede contribuir a contaminar los resultados obtenidos. Nuestra serie describe por primera vez el perfil clínico y los factores asociados a mal pronóstico en un subgrupo muy específico y homogéneo de pacientes en alto riesgo, aquellos con EP que son intervenidos de forma urgente.
El objetivo es describir el perfil clínico, microbiológico, ecocardiográfico y evolutivo de los pacientes con EP izquierda que precisaron cirugía urgente y determinar los factores asociados a una mayor mortalidad hospitalaria en este grupo de pacientes.
MÉTODOS
Se trata de un estudio multicéntrico y retrospectivo llevado a cabo en cuatro centros terciarios con cirugía cardiaca sobre un total de 648 casos de EI diagnosticados consecutivamente entre 1996 y 2006 siguiendo los criterios de Duke hasta 200217 y luego los criterios de Duke modificados18. En 495 casos se trataba de una EI izquierda (76%) y en 191, fue EP (39%). En 46 casos (24%) se precisó cirugía urgente. Estos 46 pacientes con EP izquierda que precisaron cirugía urgente constituyen nuestro grupo de estudio. Todos los casos incluidos en este análisis cumplen criterios de EI definitiva según los criterios de Duke modificados. La contribución de cada hospital participante en el estudio fue la siguiente: total de casos de EI (n = 648): el 30, el 30, el 27 y el 13%; casos de EP (n = 191): el 41, el 24, el 22 y el 13%. En todos los casos se siguió un mismo protocolo en el que recogimos un total de 90 variables en cada paciente, protocolo que ya se describió en trabajos previos19.
Definición de términos
El único evento considerado ha sido la muerte hospitalaria independientemente de su causa. Se definió la EP precoz como la que ocurre durante el primer año tras la cirugía19. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca se realizó de acuerdo con criterios establecidos20 y se graduó su severidad según la clasificación de la NYHA. Las complicaciones perianulares se definieron en trabajos previos21-23.
La cirugía urgente se definió como la realizada en la fase activa de la infección y antes de pasadas 48 h desde su indicación21. Las indicaciones de cirugía urgente fueron consensuadas previamente por los investigadores: insuficiencia cardiaca no controlada con tratamiento médico máximo según las directrices de las guías de insuficiencia cardiaca, shock séptico, infección persistente (persistencia de fiebre y/o hemocultivos positivos tras 7 días de tratamiento antibiótico correcto, una vez descartados otros posibles focos de infección)21 y embolias de repetición a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado con persistencia de vegetaciones en el ecocardiograma. Una sola complicación perianular en pacientes con un curso clínico favorable no se consideró indicación de cirugía urgente, pero sí el aumento del tamaño de los seudoaneurismas y abscesos o su evolución a fístula.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresan como valor absoluto (porcentaje) y las continuas, como media ± desviación estándar y/o mediana [intervalo intercuartílico]. La presunción de normalidad en las variables cuantitativas se comprobó mediante el test de Shapiro-Wilk. Para comparar las variables cualitativas se utilizaron el test de la χ2 y el exacto de Fisher cuando fue necesario. Las variables continuas se compararon mediante el test de la t de Student o su homólogo no paramétrico, el test de la U de Mann-Whitney, si no se cumplía la hipótesis de normalidad. Debido al escaso número de eventos, no se pudo realizar un análisis multivariable para determinar los factores independientes predictores de mortalidad hospitalaria. Se ha considerado estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Datos epidemiológicos y clínicos al ingreso
La media de edad fue 60 ± 12 (26-74) años; el 60% eran varones. La mitad de los pacientes fueron referidos con el diagnóstico de EP desde otros centros hospitalarios. El 52% de los casos fueron de origen comunitario y 9 pacientes habían presentado un episodio previo de EI (20%), 7 de ellos sobre válvula nativa y 2 sobre prótesis valvular. El cuadro clínico fue de inicio agudo en 27 episodios (59%). Presentaban algún tipo de enfermedad predisponente 18 pacientes (39%); la más frecuente fue la diabetes mellitus (22%). En el 56% de los pacientes en los que se reconoció la puerta de entrada de la infección, se había realizado profilaxis antibiótica previamente al procedimiento invasivo. En 16 casos (35%) se había administrado antibioterapia ambulatoria antes del ingreso por síndrome febril. Las enfermedades predisponentes y la puerta de entrada de la infección se resumen en la tabla 1.
Al ingreso la mayoría de los pacientes presentaban fiebre (72%) y 21, síntomas y signos de insuficiencia cardiaca (46%), 13 de ellos en clase funcional III o IV de la NYHA. Un paciente ingresó en situación de shock séptico. Las principales manifestaciones clínicas, radiográficas y electrocardiográficas en el momento del ingreso se resumen en la tabla 2.
Datos microbiológicos
Se identificó el germen causal en el 78% de los casos. Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron estafilococos coagulasa negativos (28%), seguidos de Staphylococcus aureus (20%). En 10 pacientes todos los cultivos y serologías realizados fueron negativos y no se pudo identificar el agente causal (22%). S. epidermidis fue el agente causal más frecuente (55%) en los casos de EP precoz, en su mayoría (90%) resistentes a meticilina, mientras que en la EP tardía lo fue Staphylococcus aureus (29%), en su mayoría sensibles a meticilina (75%). Streptococcus viridans está significativamente ausente en nuestro grupo de pacientes. El perfil microbiológico del estudio se recoge en la tabla 3.
Datos ecocardiográficos
A todos los pacientes se les realizó al menos un ecocardiograma transtorácico y transesofágico. Sus principales hallazgos se muestran en la tabla 4.
La enfermedad afectó a prótesis mecánicas en 42 episodios (86%) y biológicas en 7 (14%). En 8 casos la afección fue multivalvular (17%) y en 18 (39%) se trató de una EP precoz. La presencia de vegetaciones fue habitual (80%) y 20 pacientes presentaron algún tipo de complicación perianular en el primer estudio transesofágico (43%): 13 abscesos y 8 seudoaneurismas (1 paciente presentó ambas complicaciones en el mismo estudio). En los estudios sucesivos se objetivaron abscesos perianulares de novo en 3 pacientes, seudoneurismas en 4 (1 paciente con ambas complicaciones en el mismo estudio) y 1 paciente con un absceso en el estudio inicial evolucionó a fístula. En total, 26 pacientes presentaron algún tipo de complicación perianular (57%). Se detectó insuficiencia valvular moderada o severa en 25 pacientes (54%), la mayoría de las veces por dehiscencia de la prótesis (88%).
Datos evolutivos
Durante la evolución clínica, los pacientes sufrieron diversas complicaciones, que fueron causa de la cirugía: insuficiencia cardiaca no controlada con tratamiento médico en 23 casos (50%), infección persistente a pesar de tratamiento antibiótico adecuado en 12 (26%), ambas causas en 3 (7%), complicaciones perianulares en 6 (13%), shock séptico en 1 (2%) y embolias de repetición en 1 (2%). Otras complicaciones en la evolución clínica fueron la aparición de insuficiencia renal en 15 pacientes (33%), embolias esplénicas en 2 (4%) y hemorragia cerebral en 1 (2%).
La cirugía consistió en la mayoría de los casos en sustitución por prótesis mecánica (78%). Precisaron reintervención únicamente 3 pacientes: 2 por dehiscencia protésica con edema agudo de pulmón y 1 por EP precoz. La tabla 5 resume las características de la cirugía cardiaca de nuestro grupo de estudio.
Fallecieron durante el ingreso 19 pacientes (41%): 5 por shock cardiogénico intraoperatorio, 5 por shock séptico, 3 por insuficiencia cardiaca, 3 por fracaso multiorgánico, 2 por shock séptico e insuficiencia cardiaca y 1 por fibrilación ventricular. En los pacientes intervenidos por insuficiencia cardiaca, la mortalidad fue del 22% (5/23), mientras que en aquellos cuya indicación de cirugía fue la infección persistente, la mortalidad fue del 83% (10/12). Falleció 1 de los 3 casos en que la causa de cirugía fue la concomitancia de insuficiencia cardiaca e infección persistente. No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre EP precoz y tardía (el 44 frente al 39%).
Factores pronósticos de mortalidad hospitalaria
Los factores asociados a mayor mortalidad hospitalaria en el análisis univariable se muestran en la tabla 6. Las variables asociadas a falta de control de la infección (hemocultivos positivos, persistencia de hemocultivos positivos a las 48 h del inicio del tratamiento antibiótico, fiebre e infección persistente) y la presencia de vegetaciones en el ETE se asociaron a mayor mortalidad hospitalaria. La insuficiencia cardiaca no se asoció a una mayor mortalidad en nuestro grupo de pacientes.
DISCUSIÓN
Según nuestro análisis, los factores asociados a un peor pronóstico hospitalario en la EP son los signos de falta de control de la infección. En un estudio publicado previamente por nuestro grupo se determinó que los factores predictores de mal pronóstico en la EI que precisa cirugía urgente son la infección persistente y la insuficiencia renal13. Sin embargo, la insuficiencia cardiaca no influía negativamente en el pronóstico de estos pacientes. El trabajo actual indica que este hecho también se aprecia en la EP intervenida urgentemente. La insuficiencia cardiaca es una complicación grave en la EI en general y se asocia a una mayor mortalidad y necesidad de cirugía urgente en la mayoría de las series15,24-27.
Sin embargo, en el contexto de la cirugía urgente la insuficiencia cardiaca no parece que agrave el pronóstico. La explicación a este hecho puede ser que la insuficiencia cardiaca en la EI generalmente es secundaria a disfunción valvular (insuficiencia periprotésica severa, inmovilización de un disco protésico, perforación o rotura de los velos en las prótesis biológicas, etc.) y la cirugía es una solución eficaz en estas situaciones. Por lo tanto, es un problema local que se soluciona con un tratamiento local (la sustitución valvular). No obstante, son necesarias series que incluyan un mayor número de pacientes para confirmar nuestro hallazgo.
La infección persistente indica el fallo del tratamiento antibiótico28 y se asocia con una alta mortalidad28-30. En estos casos se aconseja la cirugía, y el intento de completar el ciclo de tratamiento antibiótico nunca debe retrasar su realización21. En nuestra serie, la mortalidad del grupo de pacientes con infección persistente fue 3 veces superior a la de los demás pacientes. Probablemente esto se deba no sólo a una mayor destrucción del tejido valvular y perivalvular (lo que requiere una cirugía más compleja), sino también a una mayor afección general en el momento de la cirugía, por diseminación de la infección. Así, un problema sistémico de falta de control del proceso infeccioso difícilmente sea controlable con la cirugía cardiaca.
La mortalidad referida para la cirugía en la EP según diversas series oscila entre el 15 y el 60%2,10,11,13-16, aunque esos trabajos incluyen grupos heterogéneos de pacientes (EI derechas e izquierdas, operadas de forma urgente, electiva y no intervenidas). La mortalidad de nuestro grupo es alta (41%), justificable por la gravedad de la situación clínica en el momento de la cirugía. Es interesante que el principal factor que influye en la mortalidad de nuestro grupo es la causa de la cirugía: los pacientes intervenidos por infección persistente presentaron una mortalidad extremadamente alta (83%), al contrario que los pacientes intervenidos por insuficiencia cardiaca (22%). La explicación a esta diferencia puede encontrarse, como hemos dicho, en que la cirugía en los pacientes con insuficiencia cardiaca supone una solución al problema (sustitución de la prótesis disfuncionante), pero es más complicado que la cirugía solucione un estado infeccioso incontrolado. Estos resultados indican que la cirugía urgente en la EP puede realizarse con un riesgo aceptable en los pacientes con insuficiencia cardiaca, pero en aquellos con infección persistente el riesgo es muy elevado.
Otra explicación para nuestra elevada mortalidad puede estar en la definición de infección persistente que hemos utilizado, siguiendo las guías europeas21 (persistencia de fiebre y/o hemocultivos positivos tras 7 días de tratamiento antibiótico correcto, una vez descartados otros posibles focos de infección). El punto de corte a los 7-10 días es completamente arbitrario y no se basa en datos científicos sólidos. Es tentador especular que la indicación de cirugía en estos pacientes es muy tardía, y que tras 7-10 días de infección no controlada puede concurrir cierto grado de insuficiencia multiorgánica, lo que aumentaría la mortalidad postoperatoria. De hecho, las principales causas de muerte en los pacientes con infección persistente fueron el shock séptico y el fracaso multiorgánico.
Se necesitan más estudios para determinar qué factores predicen la aparición de infección persistente en los pacientes con EI y en qué modo un tratamiento más agresivo antes de que esa situación se produzca puede influir en el pronóstico. En este sentido, nuestro grupo está realizando en la actualidad un estudio31 multicéntrico aleatorizado que compara dos estrategias de tratamiento en los pacientes con EI de alto riesgo (NCT00624091): la cirugía precoz en las primeras 48 h tras el diagnóstico de la enfermedad frente al manejo habitual recomendado por las guías. El resultado de ese estudio podría ayudar a aclarar esta difícil cuestión en los pacientes con EI.
Diversos estudios han relacionado la infección estafilocócica con un peor pronóstico de la enfermedad endocardítica2,3,6,8,18,32-34; sin embargo, en nuestra serie ningún microorganismo se asoció a una mayor mortalidad. El 22% de los pacientes con infección por Staphylococcus aureus fallecieron. Nuestros datos indican que el pronóstico tras la cirugía urgente depende principalmente de que la infección haya sido controlada o no, más que del germen causal. El hecho de que el Streptococcus viridans, uno de los principales agentes causales de la EP tardía, esté significativamente ausente en nuestra serie es explicable por su menor agresividad11, que hace que la infección sea de más fácil manejo con tratamiento antibiótico, lo que añadido a una menor frecuencia de complicaciones hace que no se suela necesitar cirugía urgente3.
La elección del tipo de prótesis en la cirugía de la EI en fase activa es un tema controvertido5, por temor a la recidiva de la infección en el material protésico al intervenir sobre tejidos infectados. No se ha demostrado que la duración del tratamiento antibiótico previo a la cirugía se asocie a una mayor recurrencia de endocarditis sobre el material protésico (mecánico o biológico)16,35,36. Algunos estudios demuestran que la EP precoz en pacientes intervenidos en fase activa de la infección es muy infrecuente (1-3%)36-38. En nuestra serie la principal técnica quirúrgica utilizada fue la sustitución valvular por prótesis mecánica. La escasa utilización de homoinjertos se debe a la gran dificultad para conseguirlos a tiempo, pues se trata de pacientes intervenidos de forma urgente. En nuestra experiencia, un abordaje médico-quirúrgico mediante resección radical del tejido infectado, colocación de prótesis mecánica y tratamiento antibiótico agresivo es una técnica segura, con sólo 2 casos de dehiscencia protésica (4%) y 1 recaída (2%) en nuestra serie, lo que está en concordancia con lo descrito por otros autores5.
Limitaciones
Este estudio ha sido realizado en centros terciarios con cirugía cardiaca, que son de referencia en la EI para otros hospitales, por lo que nuestros resultados sólo pueden aplicarse a centros de similar nivel. Además, el pequeño número de pacientes y de sucesos no permite un análisis multivariable para determinar los factores de mortalidad hospitalaria independientes, por lo que son necesarios estudios más amplios para confirmar nuestros resultados.
CONCLUSIONES
La cirugía urgente en la EP se asocia a una alta mortalidad. La insuficiencia cardiaca, principal causa de cirugía urgente, no empeora el pronóstico en nuestro grupo de pacientes. La presencia de vegetaciones y la falta de control de la infección son los factores asociados a mortalidad hospitalaria en los pacientes con EI izquierda intervenidos urgentemente.
ABREVIATURAS
EI: endocarditis infecciosa.
EP: endocarditis protésica.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Estudio parcialmente financiado por la Red Cooperativa de Enfermedades Cardiovasculares (RECAVA) del Instituto de Salud Carlos III.
Correspondencia: Dra. A. Revilla Orodea.
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Avda. Ramón y Cajal, 3. 47005 Valladolid. España.
Correo electrónico: arevillaorodea@gmail.com
Recibido el 11 de diciembre de 2008.
Aceptado para su publicación el 7 de julio de 2009.