Predicción clínica del pronóstico precoz en el infarto agudo de miocardio

INTRODUCCION

El infarto agudo de miocardio (IAM) es el proceso por el que una falta de riego coronario suficiente produce la necrosis del territorio miocárdico dependiente de esa irrigación. El IAM, sin embargo, no es un proceso fisiopatológico uniforme, sino que existen una multitud de factores que influyen sobre él y sus consecuencias. Se han realizado una gran cantidad de estudios relacionando las características clínicas específicas de los pacientes con IAM con particularidades en la fisiopatología, en la evolución clínica y en el pronóstico del infarto. El conocimiento de esta información es especialmente útil porque se puede obtener en la primera evaluación del paciente y con métodos sencillos, económicos y accesibles como la anamnesis, la exploración física o el ECG y porque puede ayudar en la elección de la estrategia y del modo específico de tratamiento según el pronóstico anticipado de cada paciente. Este artículo revisa cuáles son los factores clínicos más importantes relacionados con la evolución y el pronóstico precoz del IAM (tablas 1 y 2) y los mecanismos a través de los que estos factores parecen influir en el curso de éste (tabla 3).

FISIOPATOLOGIA Y PRONOSTICO PRECOZ DEL INFARTO AGODO DE MIOCARDIO

La oclusión aguda de la luz coronaria conduce rápidamente a la interrupción de la actividad metabólica y funcional de los miocitos irrigados por esa arteria, lo que causa una alteración tanto de la relajación como de la contracción del territorio miocárdico afectado ^1-4 . El grado de disfunción ventricular vendrá esencialmente determinado por la extensión del territorio cardíaco afectado por el infarto ^5,6 , dependiente del nivel en el que la arteria coronaria se ocluye y dependiente del desarrollo de la arteria coronaria distal a la oclusión y por la severidad de la isquemia que, a su vez, dependerá de la severidad de la oclusión (completa o incompleta) ^7,8 , su duración ^9,10 y la existencia de circulación colateral coronaria eficaz durante el momento de la oclusión que irrigue el territorio afectado ^11,12 . Otros factores que también pueden intervenir en el tamaño del infarto son aquellos que influyan sobre el consumo miocárdico de oxígeno o sobre la presión de perfusión coronaria ¹³ , como la situación hemodinámica durante la oclusión (presencia de hipo o hipertensión arterial, bradicardia o taquicardia). ^14,15 .

Desde un punto de vista funcional, el factor que condiciona de manera más determinante la evolución clínica a corto plazo es la cantidad de miocardio funcionante que se pierde ^5,6 . Esta masa miocárdica se sumará a aquella que previamente no era funcional (por infartos previos o lesión miocárdica por otras causas) quedando un remanente de miocardio funcionante que será el que determine la situación clínica según su capacidad de mantener con normalidad el trabajo hemodinámico del ventrículo. El miocardio residual, por tanto, dependerá del tamaño del infarto y de la capacidad funcional ventricular previa (reserva funcional). El tercer factor que determina el pronóstico del IAM en la fase aguda es la aparición de complicaciones que puedan modificar su curso clínico de forma aguda, ya sea indirectamente a través de mecanismos tales como la inestabilización hemodinámica o el deterioro del rendimiento funcional de los ventrículos o por su propio potencial letal, como en el caso de las arritmias ventriculares, el bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado, las complicaciones mecánicas u otras menos frecuentes (tabla 1).

La importancia relativa de cada uno de los factores sobre el pronóstico a corto plazo se puede inferir de su contribución a la mortalidad precoz del IAM. La causa de muerte más frecuente es el shock cardiogénico que produce aproximadamente entre el 40 y el 60% del total de muertes por IAM ^16-21 . La aparición de shock cardiogénico está en relación directamente proporcional al tamaño del infarto. Habitualmente la necrosis de más del 40% de la masa ventricular izquierda produce una situación de shock cardiogénico ²² . La segunda causa más frecuente de muerte en la fase aguda es la rotura cardíaca ¹⁶ , particularmente en los pacientes de más edad ²³ que parece ser la causa de aproximadamente entre el 10 y el 30% de las muertes ^24-26 . Sin embargo, en numerosas series la segunda causa de muerte en la fase aguda es la "disociación electromecánica" o la "muerte súbita" ¹⁹ , mecanismos imprecisos que probablemente incluyen una gran proporción de roturas cardíacas ²⁷ . Al contrario que el shock cardiogénico, la rotura cardíaca no tiene una relación directa con el tamaño del infarto, e incluso se ha sugerido que tiene una relación inversa, es decir, que se asocia a infartos de menor tamaño ^21,28 , particularmente la rotura del músculo papilar ^29,30 . Numerosos factores han sido relacionados con la rotura cardíaca. Ésta parece ser más frecuente en pacientes de edad avanzada ^24,25 , sobre todo en octogenarios ^30,31 , mujeres ²⁶ , con un primer infarto de miocardio con onda Q ²⁴ , sin historia de angina previa ^25,32,33 , con una evolución hospitalaria sin insuficiencia cardíaca avanzada ^28,33,34 y que tienen enfermedad coronaria poco severa ^32,33 . Parecen ser más frecuentes en los infartos de localización lateral ^24,33,34 y en pacientes con el antecedente de hipertensión arterial ^24,26,28,35 , si bien parece ser más importante la presencia de cifras elevadas de presión arterial en las primeras horas o días de la evolución del infarto ^25,31,33 . La tercera causa de muerte conocida en la fase aguda del infarto son los trastornos del ritmo y, en concreto, las arritmias ventriculares y el bloqueo AV que causaban entre el 15 y el 20% del total de las muertes acontecidas en la fase aguda ^16,17,19,20 . Sin embargo, la relativa facilidad de tratamiento de estas complicaciones hace que sean una causa primaria de muerte menos frecuente en la actualidad ³⁶ . En resumen, los factores determinantes del pronóstico a corto plazo del IAM son los relacionados con la aparición de shock cardiogénico y de arritmias ventriculares ­principalmente el tamaño del infarto­ y los asociados con una mayor incidencia de rotura cardíaca.

Como hemos señalado anteriormente, el factor esencial en el pronóstico a corto plazo del IAM es el tamaño del infarto. Por este motivo, en general los factores que tienen un mayor valor pronóstico aislado son los que reflejan de manera más o menos directa el tamaño del infarto como: 1) la fracción de eyección, los índices de contractilidad segmentaria u otros parámetros que evalúan la función sistólica ventricular izquierda ^37-40 ; 2) los marcadores del tamaño de la necrosis como: a) los niveles plasmáticos de enzimas liberados por la necrosis miocárdica ^41-43 ­en el caso de que no haya reperfusión coronaria ^44 ­ como el área o el pico de CPK y CPK-MB ^45-48 ; b) los datos electrocardiográficos que indican la extensión del territorio miocárdico afectado por la isquemia ^49,50 , como el número de derivaciones con elevación del segmento ST ^51,52 o la extensión de las ondas Q ^53-55 ; c) la cantidad de miocardio no funcional ^56 , y 3) los signos de disfunción ventricular izquierda, ya sean clínicos ­tanto en el momento del ingreso ^57 como durante los primeros días de evolución ^58-61 ­, radiológicos ^60-62 o hemodinámicos ^60,63 (tabla 2).

También tienen valor pronóstico otros parámetros cuya aparición se asocia, por lo general, a un mayor tamaño del infarto, como la aparición de un bloqueo nuevo de rama derecha del haz de His en los IAM de localización anterior que suele indicar una oclusión

de la porción proximal de la arteria coronaria descendente anterior, previa al origen de su primera rama septal ⁶⁴ , o la presencia de signos de infarto de ventrículo derecho en los infartos inferiores que se asocia generalmente a oclusiones de la porción proximal de la arteria coronaria dominante, antes del origen de las ramas que irrigan la mayor parte del ventrículo derecho ^65,66 .

FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS

Edad

La edad es probablemente el factor clínico que más impacto tiene sobre el pronóstico de los pacientes con IAM. El aumento de la edad se asocia a un aumento exponencial de la mortalidad tanto en la fase aguda como tardía ^58-61,67-70 . Un análisis extenso de las peculiares características fisiopatológicas, clínicas y pronósticas del IAM en los pacientes de edad avanzada se detalla en una revisión previa ⁷¹ . Por otro lado, además de las diferencias fisiopatológicas, debe tomarse en consideración como un posible factor de confusión la posible actitud restrictiva de la comunidad sanitaria en el caso de los pacientes más ancianos ^72-74 .

Entre los mecanismos implicados en el peor pronóstico de los pacientes ancianos es difícil evaluar el papel del tamaño del infarto ya que, aunque los pacientes de edad avanzada presentan picos enzimáticos significativamente menores que los más jóvenes ^68,75-78 , esto podría deberse a la menor masa miocárdica real sobre la masa ventricular total, en cuyo caso el tamaño de los infartos en los ancianos podría ser similar, aunque en cualquier caso es poco probable que sean de mayor tamaño ⁶⁷ . Pese a esto, los pacientes de edad avanzada presentan incidencias de insuficiencia cardía-

ca y de shock cardiogénico muy superiores a los más jóvenes ^{67-69,75,78-81} , por lo que estas diferencias se deben principalmente a la menor capacidad de reserva funcional (sistólica y diastólica) del ventrículo izquierdo. La menor reserva funcional se debe a causas fisiológicas y a causas patológicas (mayor impacto de los factores de riesgo, probabilidad de coexistencia de cardiopatía o enfermedad coronaria más extensa) ^68,75-77 . Por otro lado, los pacientes de edad avanzada son más susceptibles a la aparición de complicaciones mecánicas ^24,25,67 . La causa de la mayor propensión de los ancianos a la rotura cardíaca no está clara. La alta prevalencia de hipertensión arterial o una menor presencia de circulación colateral en esta población podría contribuir a ello ²⁴ . Por último, la mayor incidencia de otras complicaciones como las no cardíacas o las iatrogénicas probablemente contribuye en un grado menor a su peor pronóstico.

En cualquier lugar, incluso considerando las diferencias en el perfil clínico y en la evolución, la edad es considerada como uno de los predictores inde-

pendientes de mortalidad postinfarto más importantes ^{17-20,60,67,68,70,73,75,82-86} .

Sexo

Las mujeres tienen, después de un IAM, tasas brutas de mortalidad a corto plazo superiores a las de los varones ^87-102 . Sin embargo, cuando se tienen en cuenta las diferencias entre sexos en las características clínicas basales, los análisis reflejan a menudo un pronóstico similar para varones y mujeres. Por tanto, el valor pronóstico independiente del sexo en la evolución del IAM es todavía motivo de debate. Así, mientras

que varios estudios han señalado que el sexo es un predictor independiente de mortalidad a corto plazo ^{82,84,88,92,95,100} , otros señalan que la mayor mortalidad observada en las mujeres se debe esencialmente a las diferencias en las características clínicas que presentan ^{87,89-93,97,102} . La mayoría de los estudios previos han encontrado que las mujeres estudiadas eran más ancianas que los varones, por lo que varios grupos atribuyeron el peor pronóstico de ellas a su mayor edad ^{89,90,98,103,104} . Otro dato a considerar es la observación de Greenland et al que describieron cómo el efecto de la edad sobre la mortalidad era superior en las mujeres que en los varones en un 25% ⁹² . Nuestra propia experiencia en pacientes de edad avanzada, sin embargo, descarta este factor como único causante de su peor pronóstico ¹⁰² .

Dos estudios multicéntricos demostraron que las mujeres, pese a tener una fracción de eyección ventricular izquierda postinfarto superior, tenían tasas de mortalidad y de incidencia de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico muy superiores a la de los varones después de un IAM, por lo que la disfunción diastólica ventricular izquierda fue implicada como un posible factor fisiopatológico clave en la peor evolución de las mujeres ^90,92 .

Todos los estudios señalan uniformemente que las mujeres, cuando sufren un IAM, son más frecuentemente hipertensas, diabéticas y menos fumadoras. Como veremos posteriormente esto constituye, desde el punto de vista del pronóstico del IAM, un perfil clínico más desfavorable ya que, tras un IAM, la diabetes mellitus se asocia a una incidencia superior de insuficiencia cardíaca y de muerte hospitalaria. Por otro lado, los fumadores presentan un pronóstico más benigno que los no fumadores a expensas principalmente de una menor incidencia de disfunción ventricular izquierda. De estas observaciones se puede deducir que el mecanismo del peor pronóstico de las mujeres es principalmente su menor reserva funcional cardíaca, probablemente debido al efecto de los factores de riesgo sobre el miocardio y sobre las arterias coronarias. A esto puede contribuir la superior incidencia de complicaciones mecánicas ^{24,25,35,87,102,103,105} y no cardíacas ¹⁰³ . Un aspecto todavía no dilucidado es si las mujeres desarrollan una circulación colateral más pobre que los varones, lo que podría influir aumentando el tamaño del infarto y favoreciendo la aparición de rotura cardíaca (tabla 3). Finalmente, en los últimos años se ha señalado que, al menos parte del peor pronóstico que presentan las mujeres con IAM, se debe a que en ellas se produce una menor utilización de los recursos diagnósticos y terapéuticos debido a una discriminación o sesgo por el sexo ^106-111 .

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Los pacientes diabéticos con IAM tienen un pronóstico peor que los no diabéticos. Sufren una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y de shock cardiogénico, teniendo infartos de menor tamaño que los no diabéticos ¹¹² o incluso tras infartos de pequeño tamaño en términos absolutos ^113,114 . Su mortalidad hospitalaria también es superior ^{18,52,82,84,90,92,97,98,112-120} . El efecto de la diabetes sobre el pronóstico del IAM no es homogéneo en la población. Varios estudios señalan que el peor pronóstico de los pacientes diabéticos con infarto sólo se observa en los enfermos más jóvenes ^115,116,120 y más particularmente en los varones de menos de 55 años de edad ¹¹⁷ . Otros estudios indican que el pronóstico es peor en las mujeres diabéticas ^112,114,115 . En una revisión de los enfermos incluidos en el estudio GISSI 2

se comunicó que tenían una mayor mortalidad los varones con diabetes mellitus tratada con antidiabéticos orales y las mujeres que recibían tratamiento con insulina ¹¹⁹ . Otro estudio señaló también el tratamiento con insulina como un predictor independiente de muerte hospitalaria ¹¹⁴ . Una de las posibilidades por la que los pacientes diabéticos pueden tener peor pronóstico es que se diferencien clínicamente de los no diabéticos. Sin embargo, tras ajustar la evolución para las diferencias halladas entre ambas poblaciones, numerosos estudios han hallado una asociación entre la diabetes mellitus y una superior mortalidad a corto plazo que es independiente de los otros factores concurrentes ^{61,84,91,98,110} . Greenland encontró que la diabetes era un predictor independiente de muerte hospitalaria sólo en las mujeres, quienes tenían un riesgo relativo ajustado de morir en la fase aguda de 1,9 comparado con las no diabéticas mientras que en los varones este riesgo sólo era 1,2 veces superior y no significativo desde el punto de vista estadístico ⁹² . Savage et al señalaron que era el uso de insulina en los diabéticos lo que predecía con carácter independiente una mortalidad a corto plazo superior ¹¹⁴ .

Por tanto, la diabetes parece conferir per se un peor pronóstico en los pacientes con IAM. La causa de su peor evolución es, con probabilidad, la menor reserva funcional ventricular izquierda. La diabetes mellitus produce en el corazón una afectación ateroscleróti-

ca que afecta a todos los niveles de las arterias coronarias ¹²¹ , así como al intersticio del miocardio ventricular, en el que se produce un proceso de fibrosis perivascular ^122,123 , que causa un aumento de la rigidez ventricular y una disfunción del proceso de relajación ventricular detectable desde fases tempranas ^122-127 , particularmente cuando coexisten diabetes e hipertensión arterial ^123,128 . La función sistólica ventricular izquierda también se altera aunque de modo subclínico, de tal manera que la alteración es sólo evidente en situaciones de sobrecarga ^129,130 . Por otro lado, y de modo casi paralelo a lo observado en las mujeres, se ha observado que los enfermos diabéticos tenían una fracción de eyección ventricular izquierda en el momento del ingreso hospitalario por un IAM similar a los no diabéticos y muy ligeramente inferior al alta, pese a lo cual presentaban incidencias de insuficiencia cardíaca y de shock cardiogénico dos veces más altas que los no diabéticos ¹¹² . Por este motivo se considera que la disfunción diastólica puede desempeñar un papel clave en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca de estos pacientes ¹¹² . A ello contribuiría también la isquemia de los territorios miocárdicos no infartados, ya sea por la disminución de la reserva de flujo coronario que presentan los diabéticos ¹³¹ o por la asociación con una mayor extensión o severidad de la enfermedad coronaria ¹²¹ . Por último la aparición de complicaciones durante la fase aguda puede contribuir al peor pronóstico. Por ejemplo, el desarrollo de cetoacidosis durante el infarto se asocia a una mortalidad muy elevada ¹³² (tabla 3).

El antecedente de tabaquismo activo o reciente se asocia a un mejor pronóstico a corto plazo del IAM ^{67,82,84,133-135} . Esto se debe a que los fumadores presentan una incidencia menor de insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y muerte hospitalaria. Además, varios autores han señalado que el tabaquismo es un predictor independiente de supervivencia hospitalaria tras un IAM ^52,84,133 .

Varios parecen ser los mecanismos del efecto «protector» del tabaco en los enfermos que sufren un IAM. El principal parece ser su asociación a un perfil clínico más favorable. Los fumadores son, en general, más jóvenes y tienen una prevalencia menor de otros factores de riesgo cardiovascular, particularmente de hipertensión arterial y de diabetes mellitus ^82,135 . Además, se ha demostrado que los fumadores con IAM tienen menos frecuentemente enfermedad coronaria multivaso y un diámetro coronario luminal mínimo superior tanto en las lesiones coronarias como en el resto de los segmentos coronarios «sanos» que los no fumadores ¹³⁵ , es decir, la severidad y extensión de la enfermedad coronaria es menor. Por otro lado, en la fase aguda del infarto se ha podido determinar que tienen valores más altos de hematócrito y fibrinógeno y recuentos superiores de plaquetas ¹³⁵ , lo que ha hecho hipotetizar que estos enfermos tienen un estado de hipercoagulabilidad que sería la causa de que tengan los infartos en una fase más precoz ^136,137 , con una enfermedad coronaria más leve y que, probablemente, tengan además un proceso de reperfusión coronaria espontánea más frecuente ¹³⁵ . Esto haría que el tamaño de los infartos fuera menor en los fumadores. Además, la menor prevalencia de hipertensión arterial y de diabetes mellitus ­que se asocian no sólo a enfermedad de las grandes arterias coronarias epicárdicas sino también a la de los vasos de pequeño calibre y del intersticio miocárdico­ hace que el infarto se produzca sobre un ventrículo izquierdo funcionalmente preservado, con una reserva funcional intacta, lo que explicaría la menor incidencia de insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda postinfarto. En resumen, los fumadores con IAM tienen mejor pronóstico por tener una reserva funcional ventricular izquierda mayor y una enfermedad coronaria más leve, y, quizás, infartos de menor tamaño por una mayor frecuencia y precocidad de reperfusión coronaria espontánea (tabla 3).

La influencia de tener una historia de hipertensión arterial antes del infarto sobre la evolución y el pronóstico de éste es un aspecto controvertido. No existen estudios que hayan evaluado específicamente esta cuestión pero sí hay datos de otros estudios descriptivos y pronósticos, con resultados contradictorios. Mientras que varios estudios no encuentran que el antecedente de hipertensión arterial se asocie a un pronóstico en la fase aguda diferente del que tienen los pacientes sin hipertensión ⁹⁰ , otros han encontrado que presentan una mayor mortalidad hospitalaria ^52,82 e incluso algunos lo señalan como un predictor independiente de una mortalidad superior en la fase aguda ^84,97,98 si bien, de acuerdo al estudio de Jenkins, el antecedente de hipertensión se asociaría a un pronóstico peor en la fase aguda sólo en los varones (con una odds ratio de 3,5 frente a los no hipertensos) ⁹⁸ . El mecanismo del eventual efecto pronóstico podría ser la menor reserva funcional cardíaca en los casos con un tiempo de evolución avanzada y con afectación miocárdica secundaria y el posible incremento en la frecuencia de rotura cardíaca ^24,26,28,35 .

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES

El antecedente de haber sufrido un infarto de miocardio previo es un factor asociado con una mayor mortalidad a corto plazo en la mayoría de los estudiados que lo han analizado ^{53,82,84,92,114,134} , siendo considerado como factor predictor independiente en varios de ellos ^{52,60,84,92,114} . El mecanismo del peor pronóstico es la presencia de un ventrículo izquierdo previamente lesionado y, quizás, la asociación con grados más severos de enfermedad coronaria.

Existe una importante discrepancia acerca de la influencia de la historia de angina de pecho previa al infarto sobre el pronóstico de éste. Algunos estudios muestran que entre los pacientes con IAM tienen un pronóstico peor aquellos con angina previa ^52,84,90,118 , otros observaron una menor mortalidad en los que habían tenido angina antes del infarto ^138-140 y, finalmente, algunos no han observado ningún efecto en la mortalidad hospitalaria aunque sí un incremento en la mortalidad tardía ^141,142 . Estas discrepancias se pueden explicar por los diferentes mecanismos por los que la angina de pecho puede influir en el pronóstico del IAM. Aunque, por un lado, la presencia de angina puede ser un marcador de enfermedad coronaria más severa, lo que podría reducir la reserva funcional ventricular tras un infarto, por otro lado, la presencia de isquemia crónica estimula el desarrollo de circulación colateral ¹⁴³ , factor asociado con un tamaño de infarto menor y con un mejor pronóstico ¹⁴² . Por último, la aparición de angina en los días previos a la instauración del IAM podría producir un efecto de precondicionamiento sobre el miocardio del territorio infartado ^139,140 , proceso metabólico y funcional que aumenta la tolerancia del miocardio a la isquemia ^144,145 y que, en última instancia, puede mejorar el pronóstico del IAM. Recientemente un estudio realizado por el equipo dirigido por Maseri demostró que la presencia de angina inestable durante la semana previa al infarto se asociaba con una reperfusión más precoz y un tamaño del infarto menor en los pacientes con IAM tratados con t-PA ¹⁴⁶ .

Dittrich et al obtuvieron un interesante hallazgo respecto a este aspecto. El antecedente de angina previa era más frecuente entre los pacientes que murieron en el hospital a causa de IAM que entre los supervivientes de éste, pero esta diferencia sólo se producía en los varones ⁹⁰ . Todavía más llamativo es el hallazgo del registro epidemiológico de infartos de miocardio realizado en Rochester, Minnesota, que halló una mayor mortalidad entre los varones que presentaban un IAM y tenían angina previamente pero lo contrario en las mujeres, es decir, que murieron una menor proporción de mujeres con IAM y angina previa que de mujeres sin historia de angina ¹⁴⁷ . Estas diferencias se podrían explicar por la distinta fisiopatología de la angina de pecho entre varones y mujeres ya que, en éstas, hasta un 50% presenta arterias coronarias angiográficamente normales en la coronariografía ¹⁴⁸ , y es sabido que la angina con arterias coronarias angiográficamente normales tiene un buen pronóstico a largo plazo ¹⁴⁹ . Por tanto, el antecedente de angina se asociaría a una enfermedad coronaria más severa en los varones y menos severa, quizás, en mujeres.

En resumen, el impacto de la angina previa al infarto de miocardio es variable y depende del equilibrio entre el mecanismo causal (arteriosclerosis, espasmo o enfermedad microvascular), la severidad de la enfermedad epicárdica coronaria, la presencia de circulación colateral y el precondicionamiento miocárdico (tabla 3).

El antecedente de insuficiencia cardíaca previa al infarto ^52,90,134 y el uso de digital antes del infarto se asocian a una evolución del IAM peor a corto plazo, aunque según algunos autores sólo en pacientes menores de 65 años ¹⁰⁰ . El mecanismo principal, evidentemente, es la reducción de la capacidad de reserva funcional ventricular, ya en uso antes del infarto. Además, la inestabilidad hemodinámica que puede desencadenar el infarto podría favorecer un aumento del territorio de necrosis.

FACTORES PRONÓSTICOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

Infartos sin onda Q frente a con onda Q

El infarto agudo sin onda Q presenta ciertas peculiaridades que lo hacen diferente del infarto con onda Q. En términos generales son infartos de menor tamaño ^61,150-157 . Esto parece deberse, principalmente, a que la oclusión coronaria o no es completa, o existe más frecuentemente un grado de reperfusión coronaria espontánea que en los infartos con onda Q ^{152,153,158-161} , aunque en algunos casos se debe a la oclusión de arterias coronarias de escaso desarrollo o que irrigan territorios cardíacos relativamente «silentes» desde el punto de vista electrocardiográfico ¹⁶² . También parece tener importancia la presencia de una circulación coronaria eficaz hacia el territorio en riesgo ^159,161,163 . Los pacientes con infartos sin onda Q tienden a ser más ancianos y a tener una proporción mayor de antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y angina previos al infarto que los infartos con onda Q ^{155,161,164-166} , pese a lo cual, en general se acepta que su pronóstico a corto plazo es mejor ya que presentan incidencias menores de complicaciones, de insuficiencia cardíaca y una mortalidad hospitalaria menor ^{61,152,153,156,161,162,167,168} . El mejor pronóstico a corto plazo de los infartos sin onda Q, sin embargo, podría sólo producirse únicamente en los pacientes de edad avanzada ¹⁵⁵ . Existen algunos estudios discordantes que señalan que los pacientes con IAM sin onda Q tendrían una mortalidad hospitalaria superior a la de los infartos con onda Q ^98,169 , pero se ha señalado que sólo cuando existe expansión del infarto en la fase aguda los infartos sin onda Q tienen peor pronóstico que aquellos con onda Q ¹⁷⁰ .

Dentro de los infartos sin onda Q, se han encontrado varios factores que confieren un peor pronóstico a corto plazo como la presentación como depresión del segmento ST ^171-173 , la persistencia durante la hospitalización de la depresión del segmento ST ¹⁷⁴ o la localización anterior frente a la inferior ¹⁶⁶ . Sin embargo, pese a la mejor evolución en la fase aguda, los infartos sin onda Q, suelen presentar más complicaciones durante la evolución posthospitalaria, particularmente a expensas de una incidencia muy superior de reinfartos, siendo la mortalidad a largo plazo similar a la del infarto con onda Q ^{152,155,156,161,167,168,175} .

Por tanto, la mayor diferencia que presentan los infartos sin onda Q es que, bien porque la arteria coronaria ocluida se reperfunda más precozmente o bien porque presentan una notable circulación colateral que irriga al territorio en riesgo, son de menor tamaño, motivo por el que presentan menos complicaciones en la fase aguda y una mortalidad inicial menor, pero son más inestables desde el punto de vista coronario, asociándose a una incidencia superior de reinfarto y una mortalidad tardía similar a la de los infartos con onda Q (tabla 3).

Localización anterior frente a inferior

Los IAM de localización anterior presenta incidencias de complicaciones hospitalarias y de mortalidad superiores a los infartos de localización inferior tanto en los infartos con onda Q ^{18,52,53,82,176-181} , como sin onda Q ^166,178 . Esta diferencia se ha atribuido a la mayor prevalencia de hipertensión arterial y de diabetes mellitus y a la menor de tabaquismo entre los enfermos que presentan un IAM anterior ¹⁷⁹ . Numerosos estudios señalan, sin embargo, que la localización anterior del infarto se asocia, de modo independiente, a una mayor mortalidad a corto plazo ^{60,61,84,92,97,178,180} , aunque un estudio japonés señaló que el peor pronóstico del IAM anterior se restringía a la fase aguda, no encontrando diferencias en la evolución tardía ¹⁸¹ . Una evolución similar fue objetivada en el brazo de los pacientes tratados con placebo en el estudio israelí SPRINT ¹⁸⁰ , pero la contraria en el estudio de Hands ¹⁷⁷ . Dado que la arteria coronaria descendente anterior suele irrigar una masa de miocardio mayor que la arteria coronaria derecha ¹⁸² , la causa de la peor evolución puede deberse al mayor tamaño de los infartos anteriores ^183,184 . Sin embargo, otro estudio observó este peor pronóstico incluso tras ajustar para el tamaño del infarto ¹⁷⁷ . Esto puede deberse a que ante un mismo infarto, por motivos físicos o geométricos, los infartos anteriores desarrollan más fácilmente expansión de la cicatriz ventricular y, eventualmente, aneurismas ventriculares ¹⁸⁵ , lo que podría producir que, por un lado, a igual territorio necrosado la función ventricular sea menor ¹⁸⁶ , y por otro lado aumente la incidencia de rotura de la pared libre ventricular ²⁸ . En los pacientes de edad muy avanzada, de acuerdo a nuestra propia experiencia, los primeros infartos de localización anterior no tienen una mortalidad hospitalaria superior a la de los de localización inferior ¹⁸⁷ , lo que sugiere que podría haber algunas diferencias fisiopatológicas en este subgrupo de pacientes.

Afectación del ventrículo derecho

La presencia de afectación del ventrículo derecho se asocia en los pacientes con IAM inferior a una mayor mortalidad hospitalaria ^188-190 . El mecanismo fisiopatológico es totalmente distinto al del infarto del ventrículo izquierdo. La necrosis del ventrículo derecho causada por un IAM produce una disfunción diastólica y sistólica del ventrículo derecho que causan una disminución del volumen de eyección del ventrículo derecho lo que disminuye la precarga ventricular izquierda y produce una reducción secundaria de la presión y volumen telediastólicos del ventrículo izquierdo ^191,192 . Dependiendo de la magnitud del compromiso sistólico se puede producir una situación de bajo gasto cardíaco sistémico que puede llevar a un estado de shock cardiogénico ^191-194 . Entre los pacientes con afectación ventricular derecha varios factores se asocian a una mayor afectación hemodinámica como la edad avanzada ¹⁹⁰ , la disfunción severa concomitante del ventrículo izquierdo ¹⁹⁵ , la pérdida de la contribución auricular ya sea por la coexistencia de bloqueo AV completo ¹⁹⁶ , por otro lado, frecuente en estos pacientes, o por la presencia de infarto auricular oculto ^197,198 . También la mayor incidencia de complicaciones mecánicas y de bloqueo AV completo contribuyen al peor pronóstico de los pacientes con infarto de ventrículo derecho ¹⁹⁶ .

Aunque los infartos inferiores con extensión a ventrículo son de mayor tamaño ya que se producen por oclusiones más proximales ⁶⁶ de la arteria coronaria dominante ⁶⁵ , es decir, con un territorio miocárdico en riesgo mayor que en los infartos sin extensión a ventrículo derecho y que se asocian a una fracción de eyección ventricular izquierda menor, se ha demostrado que el infarto de ventrículo se asocia a una mayor mortalidad hospitalaria independientemente de la función sistólica ventricular izquierda ^189,190 . Nosotros hemos demostrado que esta influencia es dependiente de la edad, de tal manera que el incremento en el riesgo de mortalidad hospitalaria asociado a la afectación del ventrículo derecho es despreciable en los pacientes jóvenes y aumenta bruscamente a partir de la séptima década de la vida ¹⁹⁹ .

Infartos de localización electrocardiográfica indeterminada

Entendemos por infarto de localización indeterminada aquel que, por presentar un electrocardiograma basal patológico, no permite evaluar la localización de los cambios de la repolarización o a la aparición

de ondas Q patológicas. Esto se produce generalmente por trastornos en la conducción, ya sea en el haz de His (principalmente por bloqueo de la rama izquierda) o intraventriculares. Esto también se produce cuando existe una activación anormal como en la estimulación ventricular por marcapasos o vías accesorias. Dentro de las alteraciones de conducción, el peor pronóstico lo presentan los pacientes que tienen previamente bloqueos de rama alternantes y la asociación de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior. De entre los pacientes que desarrollan bloqueos de rama después del infarto, el peor pronóstico lo tenían los que presentaban bloqueos bifasciculares o bloqueo de rama izquierda ²⁰⁰ . El Minnesota Heart Survey, un estudio epidemiológico en el que se utilizó una clasificación diagnóstica electrocardiográfica basada en la aparición de ondas Q patológicas (denominada código Minnesota) que permitía ordenar objetivamente a los infartos con y sin onda Q, encontró que la presencia de un IAM no clasificable según dicho código fue el predictor independiente más importante de mortalidad hospitalaria en los pacientes menores de 65 años y el segundo más importante (tras la ausencia de dolor torácico) en los mayores de 65 años ¹⁰⁰ . Otros estudios han demostrado que el IAM que se presenta en

pacientes con bloqueo de rama izquierda se asocia a una mortalidad a corto plazo significativamente ma-

yor ^90,102,201 .

El mecanismo del peor pronóstico es desconocido pero cabe suponer que la presencia de alteraciones de conducción previas al infarto es un marcador de patología cardíaca previa, por lo que probablemente estos pacientes tienen una función ventricular izquierda alterada antes del infarto.

FACTORES PRONOSTICOS EVOLUTIVOS

Excluyendo los marcadores de infarto extenso que aparecen durante la evolución hospitalaria como la insuficiencia ventricular izquierda o el shock cardiogénico, existen factores que aparecen durante la evolución y que pueden modificar sustancialmente el pronóstico o en los que se ha observado que se asocian a una evolución diferente, generalmente peor, que los que no los presentan.

Insuficiencia cardíaca. Shock cardiogénico

El factor evolutivo más importante para determinar el pronóstico a corto plazo del IAM es la aparición de signos de insuficiencia ventricular izquierda independientemente que estos sean evidenciados en la exploración física ^{18,19,52,57,60,61,82,84,201} , radiológica ^60-62 o hemodinámica ^60,63 . Generalmente son marcadores de una necrosis ventricular extensa, pero no siempre ya que, sobre todo tras la reperfusión coronaria, puede existir miocardio disfuncionante pero no necrosado (miocardio contundido) con capacidad de recuperar su función eventualmente con normalidad ²⁰² . Por otro lado, está el caso opuesto en el que la insuficiencia cardíaca se produce con una función sistólica ventricular izquierda normal. En este caso también es un marcador de mal pronóstico ²⁰³ .

La incidencia de shock cardiogénico en la fase aguda del infarto de miocardio oscila entre el 5 y el 15%, con un promedio del 7,5% ²⁰⁴ y generalmente es consecuencia de necrosis miocárdica masiva ^205,206 o de una enfermedad coronaria tan severa que provoca una gran desproporción entre el gran aumento de la demanda de oxígeno del miocardio superviviente, necesaria para compensar la pérdida de función del miocardio necrosado, y la imposibilidad de aumentar su aporte. Esto produce una situación de isquemia en el territorio no infartado deteriorando su función ^207,208 lo que agrava la disfunción ventricular global, aumentando todavía más la demanda y disminuyendo también el aporte debido a la disminución del gradiente de perfusión coronaria producido por la hipotensión arterial y por el aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Esta situación se convierte en un círculo vicioso que conlleva una mortalidad superior al 80% ^57,204,209 . Por tanto, la presencia de shock cardiogénico es el factor más fuertemente relacionado con la mortalidad en la fase aguda del infarto de miocardio, debido al mayor tamaño del infarto y, frecuentemente, a la menor reserva funcional debida a una alteración coronaria más extensa.

Isquemia miocárdica residual

Los pacientes que muestran signos o síntomas de isquemia durante la fase precoz de la evolución del IAM presentan una mortalidad precoz significativamente superior a los que no los presentan, ya sea como angina postinfarto ^210,211 o como isquemia silente ²¹² . Silva et al, en un subgrupo de pacientes pertenecientes al estudio GISSI 2, de edad menor a 70 años y con primer IAM tratado con estreptoquinasa, comunicaron que la presencia de isquemia residual (cambios del segmento ST o de la onda T durante la monitorización electrocardiográfica continua en la fase aguda) era el único predictor seleccionado por un modelo escalonado de regresión logística de eventos cardíacos durante la hospitalización ²¹² . Resultados similares fueron obtenidos por Mahmarian et al mediante tomografía con emisión de fotón único (SPECT) con ²⁰¹ TI y adenosina realizada precozmente después del infarto ²¹³ .

El mecanismo principal es la presencia de enfermedad coronaria más extensa ²¹⁴ , lo que provoca una menor respuesta contráctil del territorio no infartado (menor reserva funcional) y la posibilidad de aumentar la probabilidad de otras complicaciones como el reinfarto o las arritmias ventriculares. De hecho, el número de arterias coronarias con lesiones que provocan estenosis de su luz superiores al 70% ha sido descrito como un predictor de mortalidad hospitalaria a corto y largo plazo ¹⁸ .

Arritmias ventriculares

La mortalidad hospitalaria de los pacientes que presentan al menos un episodio de alguna taquiarritmia ventricular parece ser superior que la de los que no lo presentan ^133,215 . Algunos autores han identificado la presencia de taquiarritmias ventriculares en la fase aguda del infarto, sin distinguir el tipo o mecanismo, como predictores independientes de mortalidad ^60,97 . Clásicamente se ha señalado que la fibrilación ventricular primaria no modifica el pronóstico de los pacientes con IAM si logra ser revertida precozmente, antes de que produzca secuelas ²¹⁶ . Sin embargo, Volpi et al observaron en los pacientes incluidos en el estudio GISSI que los pacientes con fibrilación ventricular primaria tenían prácticamente una mortalidad hospitalaria del doble que los que no la presentaron (el 10,8 frente al 5,9%), aunque no pudieron distinguir si ésta era un marcador de mal pronóstico o la causa directa de la muerte ²¹⁷ . En otro estudio multicéntrico se asoció la aparición de taquicardia o fibrilación ventricular primaria a la no reperfusión de la arteria coronaria responsable del infarto y a una mortalidad mayor a los 21 días ²¹⁸ . Otros estudios han encontrado, por el contrario, que el peor pronóstico se asocia únicamente en los pacientes que tienen taquicardia o fibrilación ventricular secundaria ²¹⁵ . Para estos autores, las taquiarritmias secundarias tienen peor pronóstico porque estos pacientes tienen infartos más extensos y peor función ventricular ²¹⁵ .

Eldar et al no encontraron diferencias en la supervivencia hospitalaria de los pacientes con y sin taquicardia ventricular primaria, sin embargo al dividirlas en sostenidas o no sostenidas sí evidenciaron una tendencia a una mayor mortalidad entre los pacientes que presentaban taquicardia ventricular sostenida ²¹⁹ , relación claramente demostrada después por Mont ²²⁰ que señalaba la aparición de taquicardia ventricular monomórfica sostenida en las primeras 48 horas de evolución como un marcador de infarto de gran extensión y como un predictor independiente de mortalidad hospitalaria.

Por tanto, la presencia de taquicardia o fibrilación ventricular en la fase aguda del infarto de miocardio se asocia a un pronóstico peor porque suelen ser marcadores de un infarto más extenso y una disfunción ventricular izquierda más severa. Es posible que la fibrilación ventricular primaria también se asocie a una mortalidad superior, pero todavía se desconoce si esto se produce porque es predictora o causa directa de la muerte.

Fibrilación auricular

Algunos autores han señalado que la aparición de fibrilación auricular en el IAM predice una mortalidad precoz mayor ^52,133 . La causa por la que se produce fibrilación auricular en algunos pacientes durante la fase aguda del infarto puede ser la isquemia auricular ²²¹ , sobre todo si el inicio es precoz después del inicio de los síntomas ²²² , o la distensión aguda de la pared auricular secundaria a la elevación de la presión telediastólica del ventrículo izquierda por disfunción de éste ²²³ . Este último explicaría el mecanismo del peor pronóstico de los pacientes con fibrilación auricular. En general, parece ser un marcador de infartos de miocardio más extensos, aunque puede contribuir a empeorar la evolución al causar un aumento de la frecuencia cardíaca e incrementar el consumo miocárdico de oxígeno y al hacer perder la contracción auricular y disminuir la precarga ventricular.

Bloqueo auriculoventricular

La aparición de un bloqueo AV en la fase aguda del infarto de miocardio se asocia a un peor pronóstico a corto plazo ^{90,187,196,224-227} , tanto en los infartos de localización anterior ⁵³ como en los inferiores ^{187,196,224-227} . De hecho, su presencia en un paciente con IAM se ha asociado con riesgos relativos de muerte hospitalaria entre 3 y 4 veces superiores a los que no lo desarrollan independientemente de la presencia de otros factores pronósticos ^60,92 . Sin embargo, su influencia sobre el pronóstico en el IAM inferior, que es donde más frecuentemente se produce, parece depender principalmente de su asociación a infarto de ventrículo derecho. Así, según el estudio de Mavric, los pacientes con bloqueo AV completo e infarto ventricular derecho tienen un pronóstico mucho peor, mientras que el de los que presentan un bloqueo AV sin extensión ventricular derecha es similar al de los que no desarrollan bloqueo AV ¹⁹⁶ . En los pacientes de edad avanzada, el bloqueo AV completo sí incrementa la mortalidad independientemente de la afectación del ventrículo derecho ¹⁸⁷ . Varios son los mecanismos por los que el bloqueo AV puede agravar el pronóstico. En primer lugar, los infartos en los que aparece bloqueo AV

completo parecen ser mayores que los que no lo desarrollan. Segundo, el bloqueo AV puede producir

bra-dicardia e hipotensión, causando un deterioro hemodinámico que comprometa más la función ventricu-lar y agrave la situación clínica. Además la descoordinación entre la contracción auricular y ventricular puede disminuir marcadamente el rendimiento funcional del ventrículo izquierdo. Finalmente, aunque poco frecuente en la actualidad, puede ser una causa directa de muerte.

CONCLUSION

La historia clínica, la exploración física y el ECG en el momento del ingreso del paciente con IAM así como un estrecho seguimiento clínico permiten obtener información suficiente para proporcionar una importante aproximación de su pronóstico precoz. Esta orientación pronóstica puede ser de gran utilidad para decidir entre las diferentes opciones terapéuticas que actualmente son posibles aplicar en el IAM. Para ello será importante tener en cuenta también la interacción de estos factores clínicos con los diversos tratamientos del infarto.