La neumonía neumocócica (NN) y la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) suponen una importante causa de morbimortalidad en el mundo1. En España el estudio CORIENNE estima una incidencia anual de enfermedad neumocócica de 0,28/1.000 adultos (edad ≥ 18 años), una tasa de letalidad del 8% y un coste por hospitalización de 57.000.000 euros1. La incidencia es aún mayor entre los adultos de 65 o más años, cuyo riesgo relativo de sufrir NN o ENI se multiplica por 4,8 y 4,6 respectivamente, frente al grupo de 18-49 años2, por la inmunosenescencia. Los pacientes inmunodeprimidos y con determinadas enfermedades de base (tabla 1) son también más susceptibles a la infección y padecen cuadros de mayor gravedad y peor evolución1,2. El riesgo es acumulativo y en los pacientes con varias enfermedades se multiplica2.
Pacientes considerados inmunodeprimidos o inmunocompetentes con otros enfermedades de base o factores de riesgo
| Sujetos considerados con inmunosupresión o inmunodeprimidos | Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma |
| Mieloma múltiple | |
| Otras neoplasias | |
| Enfermedad renal crónica estadio 4-5a | |
| Enfermedad renal crónica estadio 3b con riesgo aumentado (síndrome nefrótico, diabetes mellitus o tratamiento con inmunosupresores) | |
| Trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticasc | |
| Tratamiento quimioterápico o inmunosupresord | |
| Infección por el VIHe | |
| Enfermedad reumática inflamatoria autoinmunitariaf | |
| Enfermedad inflamatoria intestinal (incluye enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)g | |
| Sujetos inmunocompetentes con otras enfermedades de base | Enfermedad respiratoria crónica (incluye EPOC, asma graveh y enfermedad intersticial difusa pulmonar) |
| Enfermedad hepática crónica (incluye cirrosis) | |
| Enfermedad cardiovascular crónica (incluye cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular) | |
| Diabetes mellitus en tratamiento con ADO o insulinodependiente | |
| Sujetos inmunocompetentes con otros factores de riesgo | Tabaquismoi |
| Abuso del alcoholj | |
| Antecedentes de ENI previa | |
| Edad ≥ 65 años |
Situación en la que el paciente mantiene una TFGe < 30ml/min/1,73 m2. La estimación del filtrado glomerular se basa en la medición de creatinina sérica estandarizada y la aplicación de la fórmula CKD-EPI.
Si el paciente está en espera de trasplante de órgano sólido, se debe vacunarlo 2-4 semanas antes; si ya ha recibido el trasplante, se espera 6 meses. En el trasplante de células hematopoyéticas no se recomienda la vacunación antes del trasplante, y sí tras 3-6 meses.
Vacunación al menos 10-14 días antes de iniciar el tratamiento (preferible 4-6 semanas) o 3 meses tras completar el tratamiento quimioterápico o radioterápico. Los vacunados durante el tratamiento (o en las 2 semanas previas al comienzo) requieren revacunación a los 3 meses de finalizado este.
Vacunar durante la fase estable de la enfermedad. Se puede administrar durante el tratamiento con anti-TNF pero es preferible antes de comenzar con metotrexato o rituximab o 1-3 meses tras su finalización.
Es recomendable vacunar en el momento de diagnosticarse la enfermedad. La vacunación es segura durante el tratamiento con fármacos inmunosupresores o biológicos. Los anti-TNF, inmunosupresores o la combinación de fármacos disminuyen su eficacia, por lo que es preferible vacunar antes de comenzar estos fármacos.
Pacientes asmáticos con alto riesgo (una o más hospitalizaciones o visitas a urgencias; uso de corticoides orales).
Incluye fumadores activos con una carga de 15 o más años/paquete sin comorbilidad, exfumadores con una carga de al menos 20 años/paquete y que llevan menos de 10 años sin fumar y cualquier fumador, independientemente de su edad, intensidad o carga, que padezca enfermedad respiratoria.
Incluye a los bebedores problemáticos y con síndrome de dependencia alcohólica. Las personas con consumo superior al límite de riesgo para la salud —varones, más de 28 UBE/semana; mujeres, más de 17 UBE/semana (UBE: unidad de bebida estándar que equivale a 10 g de alcohol puro presentes, por ejemplo, en un vaso de vino [100 ml], una caña de cerveza [200 ml] o medio vaso de whisky [25 ml]). ADO: antidiabéticos orales; ENI: enfermedad neumocócica intersticial; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; TNF: factor de necrosis tumoral.
Reproducido con permiso de Gonzalez-Romo et al.1.
Entre estas, las enfermedades cardiovasculares (especialmente la insuficiencia cardiaca congestiva, la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular) muestran una incidencia de NN de 2,5/1.000 cardiópatas de 65 o más años, un riesgo de ENI 9,9 veces mayor que en sujetos sanos y un riesgo de hospitalización por neumonía de casi el doble1,2. En España, tras la edad y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad cardiovascular es el principal factor de riesgo de que la NN se presente con deterioro respiratorio1. Además, la NN empeora notablemente la situación basal y el pronóstico del cardiópata. Por otro lado, hasta el 32,2% de los pacientes ingresados por neumonía sufren eventos cardiovasculares en los 30 días posteriores, y estas complicaciones a su vez aumentan hasta 5,5 veces el riesgo de mortalidad, en la que la insuficiencia cardiaca previa es un factor de riesgo independiente de gran impacto3.
La vacunación es una estrategia fundamental en la prevención de la NN y la ENI. Sin embargo, incomprensiblemente, las coberturas vacunales son muy inferiores a lo deseable, incluso entre los pacientes de mayor riesgo1. Actualmente, hay 2 vacunas para el adulto: la primera disponible fue la vacuna polisacárida (VNP23), aprobada para edades ≥ 2 años desde hace décadas1, pero no ha mostrado eficacia vacunal contra la NN y su efectividad es muy escasa en los grupos de riesgo1. Posteriormente apareció la vacuna de polisacáridos conjugados (VNC13), empleada en población infantil desde 2001, y las autoridades sanitarias han ampliado recientemente su indicación a cualquier edad. La VNC13 solventa los principales inconvenientes de la VNP23, ya que genera memoria inmunitaria, una respuesta inmunitaria más potente y duradera, evita el fenómeno de tolerancia inmunitaria y tiene mayor impacto al actuar contra la colonización nasofaríngea. Entre las limitaciones se encuentran el menor número de serotipos incluidos y el nicho de colonización nasofaríngea libre que ocupar1. El ensayo clínico CAPiTA, con casi 85.000 participantes de 65 o más años, ha demostrado la eficacia vacunal de la VNC13 en la prevención no solo de la ENI (75,0%; intervalo de confianza del 95,2% [IC95,2%], 41,1-90,9%), sino también de la NN (45,6%; IC95,2%, 21,8-62,5%)4. Para los principales objetivos, la eficacia se demostró pronto tras la vacunación, su duración se mantuvo al menos los 4 años del estudio y resultó mayor en el grupo de 65-74 años.
Varios estudios recientes en Estados Unidos, Alemania, Países Bajos, Italia y España han encontrado que la estrategia de vacunación con VNC13 en adultos de 65 o más años y pacientes con enfermedad crónica es coste-efectiva1. Un modelo de transmisión dinámica español determinó que el empleo de VCN13 durante 5 años en una cohorte de 65-69 años evitaría 10.360 casos de enfermedad neumocócica y 699 muertes y obtendría 14.736 años de vida ganados, lo cual, solo en costes directos, supondría un ahorro neto acumulado de 3,8 millones de euros a precios constantes (4,9 millones de euros a precios corrientes) y resultaría eficiente para el Sistema Nacional de Salud5.
La Sociedad Española de Cardiología, junto con otras 17 sociedades científicas, ha participado activamente en la elaboración de un documento de consenso1 en el que se considera que cualquier adulto de 65 o más años y aquellos de cualquier edad con las enfermedades de base o factores de riesgo incluidos en la tabla 1, entre ellas la enfermedad cardiovascular, deben vacunarse contra neumococo y recibir, preferentemente, 1 única dosis de VNC13 en la vida. En algunos casos (tabla 2), además estaría indicada una dosis de VNP23, pero siempre se debe administrar en primer lugar VCN13 y mantener un intervalo mínimo de 8 semanas. Los pacientes que ya estuviesen vacunados con VNP23 podrán recibir la dosis de VNC13 pasado 1 año.
Recomendaciones de vacunación para el adulto con enfermedad de base
| No vacunados previamente | Previamente (al menos 1 año) vacunados con VNP23 | |
|---|---|---|
| Inmunodeprimidosb,c (tabla 1)Fístulas del LCRImplantes coclearesAsplenia anatómica o funcionalEdad ≥ 65 años | VNC13 → VNP23 (intervalo mínimo, 8 semanas; óptimo, 1 año) | VNC13Revacunación con VNP23 si más de 5 años desde la primera dosisa |
| Inmunocompetentes menores de 65 años con otros enfermedades de base o factores de riesgo (tabla 1) | VNC13 |
Revacunación con una segunda dosis de VNP23 con intervalo mínimo de 8 semanas tras VNC13 si hace más de 5 años de la administración de la primera dosis de VNP23, hasta un máximo de 2 dosis.
Los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos, según las indicaciones de ficha técnica, deberán recibir 4 dosis de VNC13, una serie primaria de 3 dosis (la primera entre 3 y 6 meses después del TPH y las siguientes en intervalos mínimos de 1 mes) y una cuarta dosis de refuerzo 6 meses después de la tercera dosis.
Los pacientes en tratamiento con metotrexato, rituximab, abatacept, tofacitinib o tocilizumab podrían requerir 2 dosis de vacuna VNC13 o esperar 1-3 meses después de finalizar el tratamiento.
Reproducido con permiso de Gonzalez-Romo et al.1.
Varias comunidades autónomas financian completamente la VNC13 sin cargo para todos los adultos de 60 o 65 años y a los pacientes con algunas de las enfermedades recogidas en el documento de consenso. En otras, aunque aún no exista financiación pública para todas las enfermedades de riesgo, se debe informar a los pacientes cardiópatas de la posibilidad de vacunación con VNC13, tal y como apunta el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el documento aprobado por la Comisión de Salud Pública (junio de 2015)6.
Al panel de expertos para la elaboración del documento de consenso sobre la vacunación antineumocócica del adulto por riesgo de edad y enfermedad de base.