Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La cocaína (benzoil-metil-ecgonina, C 17 H 21 NO 4 ) es un alcaloide derivado de un arbusto ( Erythroxylum coca ) originario de las montañas del este de Sudamérica. Los indios de los Andes ya usaban las hojas de coca hace unos 5.000 años. Sin embargo, no es hasta el siglo pasado cuando comienza a extenderse su uso en Europa, utilizándose en un principio como elemento medicinal, incluso por personalidades de la talla de Freud, que propusieron su uso para tratamiento del asma, trastornos digestivos, adicción a mórficos y también como estimulante y afrodisíaco. Otros famosos consumidores de coca fueron Julio Verne y Thomas Edison 1 . Con el tiempo, su uso se ha ido extendiendo progresivamente, a pesar de su prohibición, hasta alcanzar el momento actual en el que entre un 10 y un 20% de la población de los EE.UU. (entre 30 y 60 millones de personas) afirman haber consumido cocaína al menos una vez, y unos 5 millones de personas en ese mismo país la consumen de forma habitual 2 .
Aunque se han descrito complicaciones neurológicas, digestivas, renales, obstétricas y endocrinas por el consumo de cocaína, es sobre el sistema cardiovascular donde son más frecuentes los efectos nocivos derivados del consumo de esta droga 3 , entre los que se incluyen los siguientes: arritmias y muerte súbita 4-6 , miocarditis y miocardiopatías 5-9 , hipertensión y disección aórtica 10 , endocarditis y aneurismas vasculares cerebrales 5,11 , edema pulmonar 12 neumopericardio 13 , aterosclerosis acelerada e infarto de miocardio 5,6,14-25 .
La presente revisión intenta resumir los aspectos más importantes relativos a las manifestaciones cardiovasculares derivadas del consumo de la cocaína, tanto en lo que se refiere a sus manifestaciones clínicas como a los posibles mecanismos fisiopatológicos y a su tratamiento.
FARMACOLOGÍA
La mayoría de los efectos tóxicos de la cocaína sobre el sistema cardiovascular se deben a sus tres principales efectos intrínsecos: a) bloqueo de los canales de sodio (efecto estabilizante de membrana o anestésico local), que se produce a bajas concentraciones; b) bloqueo de la recaptación de catecolaminas en las neuronas presinápticas del sistema nervioso central y periférico, y c) liberación de catecolaminas centrales y periféricas. Otras acciones de menor importancia desde el punto de vista cuantitativo, pero que también pueden influir de forma importante en los efectos cardiotóxicos de la cocaína son: aumento de la agregación plaquetaria, posible efecto directo sobre los canales de calcio, reacciones de hipersensibilidad e interacciones con el sistema renina-angiotensina 2 .
La cocaína, que no es hidrosoluble, se evapora, aunque no se degrada a altas temperaturas, lo que permite su consumo fumada. Se absorbe bien por todas las mucosas (nariz, pulmón y tracto gastrointestinal). El inicio de acción varía entre 3 s y 5 min, dependiendo de la vía de administración, al igual que su máximo efecto, que se alcanza entre 1 y 20 min, y la duración de acción, que oscila entre 5 y 90 min. La vida media varía entre 30 y 60 min. Es metabolizada por enzimas plasmáticas y hepáticas a componentes hidrosolubles, que son excretados por el riñón 2 .
EFECTOS DE LA COCAÍNA SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Isquemia coronaria e infarto agudo de miocardio
En los últimos 15 años, se han descrito más de 100 casos de infarto agudo de miocardio (IAM) relacionados con el uso de la cocaína 5,6,14-25 .Se han descrito casos de IAM con onda Q y sin ella. Todos los pacientes son relativamente jóvenes, con una edad media de 34 años (rango, 19-71 años) y sin otros factores de riesgo coronario excepto el tabaquismo. En la mayoría de los casos se trata de varones que consumen crónicamente la droga. El tiempo desde el consumo de la cocaína hasta la aparición de los síntomas varía desde unos minutos a varias horas 6 . La aparición del IAM es independiente de la dosis consumida, de la frecuencia de uso y de la vía de administración. Se han propuesto varios mecanismos como posibles responsables de la producción de IAM en consumidores de cocaína 2,5,6 :
a) Trombosis coronaria: las autopsias de pacientes fallecidos en relación con el consumo de cocaína revelan con frecuencia oclusión trombótica de arterias coronarias normales y ateroscleróticas 7,26 . La coronariografía de pacientes con IAM relacionado con el consumo de cocaína ha demostrado de forma ocasional la presencia de trombos oclusivos en las arterias coronarias, que se resuelven tras fibrinólisis 2 . La trombosis coronaria se ha atribuido a disfunción plaquetaria y endotelial 2 .
b) Vasospasmo coronario y disfunción endotelial: el vasospasmo coronario probablemente está relacionado con disfunción endotelial. Varios investigadores han sugerido que el consumo crónico de cocaína produce daño endotelial 25,27,28 que origina una pérdida de la inhibición de la agregación plaquetaria, así como una disminución de su capacidad vasodilatadora. En pacientes con trombosis arterial relacionada con el consumo de cocaína se ha encontrado un déficit de antitrombina 3 y proteína C, cuyas concentraciones se normalizan al abandonar el consumo de la droga, lo que apoya la teoría de que la cocaína tiene un efecto procoagulante 29 .
c) Vasoconstricción generalizada de las arterias coronarias: otro posible mecanismo causante de IAM e isquemia coronaria en consumidores de cocaína es una vasoconstricción difusa de las arterias coronarias, que se ha demostrado en estudios experimentales como el de Lange et al 30 , en el que se induce vasoconstricción coronaria en pacientes que reciben una pequeña dosis (2 mg/kg) de cocaína nasal. El efecto vasoconstrictor de la cocaína parece estar mediado por estimulación alfaadrenérgica, por lo que puede ser revertido con fentolamina y potenciado por los beta-bloqueantes.
d) Aumento de las demandas de O 2 miocárdico en situaciones de aporte de O 2 miocárdico limitado: en relación con el apartado anterior, los efectos simpaticomiméticos de la cocaína provocan un incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistémica, lo que resulta en un incremento de las demandas miocárdicas de O 2 , que en una situación de vasoconstricción coronaria puede causar un desequilibrio entre las demandas y el aporte de O 2 que conduzca a la producción de isquemia y a necrosis miocárdica 2,5 .
e) Aterosclerosis acelerada: varios informes de autopsias refieren un incremento en la prevalencia de aterosclerosis coronaria en pacientes jóvenes consumidores de cocaína, que por otra parte no presentan otros riesgos asociados para cardiopatía isquémica, a excepción del tabaquismo 25,27 .
1. Contaminantes en la cocaína consumida: diversos azúcares, cafeína, anestésicos locales, quinidina y otros son usados para «cortar» la cocaína. Los efectos cardiovasculares de estos adulterantes solos o combinados con la cocaína podrían provocar isquemia coronaria e IAM. Sin embargo, se han visto casos de IAM inhalando cocaína prácticamente pura, lo que apunta a la propia cocaína como causante de la isquemia coronaria 31 .
En resumen, la cocaína puede provocar isquemia miocárdica e IAM por múltiples mecanismos. Una posible explicación, que englobaría a la mayoría de los mecanismos propuestos, es que la cocaína induzca espasmo coronario local o difuso en arterias coronarias normales o ateroscleróticas, causando estasis sanguínea y formación de trombo, que se ve favorecido a su vez por el incremento de la agregabilidad plaquetaria causada por la droga. La cocaína, además, incrementa las demandas de O 2 al aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Su uso a largo plazo puede causar espasmos repetidos que acaban dañando el endotelio y acelerando el proceso aterosclerótico.
El diagnóstico de angina e IAM secundarios al uso de la cocaína se basa en la historia clínica y en la presencia de alteraciones en el electrocardiograma (ECG) (fig. 1).
La sensibilidad del ECG para el diagnóstico de IAM secundario al uso de cocaína es del 36%, la especificidad del 90%, el valor predictivo positivo es del 18% y el valor predictivo negativo es del 96%. La presencia de elevación de creatincinasa (CPK) y de la CPK-MB no es un marcador fiable de la existencia de un IAM, ya que pueden estar aumentadas por la hipertermia o por lesiones musculares y rabdomiólisis, incluso en ausencia de IAM 32 . Aproximadamente un 50% de los pacientes tienen elevaciones de la CPK después del consumo de cocaína, aunque no tengan un IAM. Un incremento continuo de la CPK es más compatible con el diagnóstico de IAM que un pico de CPK que desciende bruscamente en las primeras horas. Es posible que la detección de troponina I cardíaca sea un marcador más fiable que la CPK-MB, al no tener reacciones cruzadas con la troponina del músculo esquelético 32 .
El tratamiento de los pacientes con isquemia e IAM por consumo de cocaína incluye, además de medidas básicas como reposo y administración de O 2 , a las benzodiacepinas como fármacos de primera línea 32 , ya que atenúan la toxicidad sobre el sistema nervioso central y sobre el sistema cardiovascular, al disminuir la presión arterial y la frecuencia cardíaca, con lo que disminuye el consumo de O 2 miocárdico, aparte de su efecto ansiolítico. Además, se debe administrar aspirina para tratar de prevenir la formación de trombos intracoronarios. El uso de nitroglicerina sublingual en dosis suficiente para disminuir la presión arterial un 10-15% se ha demostrado que revierte la vasoconstricción coronaria inducida por la cocaína, por lo que también debe emplearse como tratamiento de primera elección 32 . Si a pesar del tratamiento previo el paciente continúa presentando dolor se puede añadir al tratamiento fentolamina (un antagonista de los receptores alfaadrenérgicos) que revierte la vasoconstricción causada por la cocaína. Este mismo efecto puede obtenerse con verapamilo. Sin embargo, los demás antagonistas de los canales del calcio pueden incrementar la toxicidad sobre el sistema nervioso central y aumentar la mortalidad, por lo que deben evitarse. En cualquier caso, si se emplea el verapamilo debe hacerse siempre después de la administración de las benzodiacepinas, para proteger el sistema nervioso central. Los betabloqueantes deben evitarse en los pacientes con isquemia o IAM secundario al consumo de cocaína, ya que pueden incrementar la vasoconstricción causada por la droga y aumentar la mortalidad. El empleo de fibrinolíticos en los pacientes con sospecha de IAM secundario a cocaína es, cuando menos, controvertido, ya que no está demostrado que se obtenga beneficio con su uso y existe un riesgo de realizar fibrinólisis en pacientes con dolor torácico, CPK elevada y ECG con alteraciones en la repolarización que no tienen realmente un IAM. El mismo razonamiento es aplicable para la angioplastia primaria, con la ventaja para ésta de que realizamos un diagnóstico definitivo, incluyendo la diferenciación entre espasmo y trombosis coronaria. Por tanto, la fibrinólisis o la angioplastia coronaria primaria sólo deberían usarse como último recurso en pacientes que continúan con dolor torácico después de aplicar el tratamiento anteriormente mencionado 32 .
Miocarditis y miocardiopatía
Se ha demostrado que la cocaína puede producir depresión aguda de la función cardíaca sin IAM, que puede deberse a un efecto tóxico directo sobre el miocardio, a miocarditis o a ambas 2,5 . Además, también se ha relacionado el consumo crónico de cocaína con la aparición de miocardiopatía dilatada sin lesiones coronarias 33 .
Algunos casos de disminución de la contractilidad miocárdica son reversibles y se han atribuido a un efecto tóxico directo de las altas concentraciones de catecolaminas circulantes sobre el miocardio debidas al consumo de la cocaína 2,9 .
Las descripciones anatomopatológicas de estos casos han ayudado a comprender su mecanismo. La miocarditis secundaria a cocaína se cree que se debe a la actividad simpática intensa, que causa isquemia sub-endocárdica y bandas de necrosis de miocitos. Además, también existen infiltrados de linfocitos y eosinófilos. Este tipo de lesiones se han descrito asociadas al feocromocitoma, lo que apoya la teoría del efecto tóxico de las catecolaminas circulantes como causante de la miocarditis. La miocarditis es bastante frecuente en las autopsias de pacientes consumidores de cocaína que fallecen por causas relacionadas directamente con el consumo de la droga, alcanzando hasta un 20% de los casos. También es posible, aunque no existen pruebas al respecto, que agentes infecciosos tengan un papel importante en la aparición de miocarditis en consumidores de cocaína 2 .
La contaminación de la cocaína consumida con metales pesados, como manganeso, que se encuentran frecuentemente en la cocaína que se vende en las calles, puede contribuir al desarrollo de miocardiopatía dilatada en consumidores crónicos.
Se han descrito casos de miocardiopatía dilatada secundaria al consumo de cocaína que revierte tras el abandono de la droga 34-36 . El mecanismo por el que se produce esta evolución no está claro, aunque se sospecha que puede deberse a un fenómeno de aturdimiento miocárdico debido a vasoconstricción coronaria generalizada.
Arritmias cardíacas y muerte súbita
Debido, probablemente, al aumento de la actividad simpática asociada al uso de la cocaína y a efectos directos de ésta sobre el corazón, los consumidores de cocaína presentan una mayor frecuencia de arritmias ventriculares 2 . Los mecanismos que se han propuesto para explicar la mayor incidencia de arritmias ventriculares en estos pacientes incluyen: a) alteración del automatismo miocárdico por efecto directo sobre el miocardio; b) aumento de la actividad adrenérgi ca; c) isquemia secundaria al consumo de cocaína, y d) potenciación de arritmias por reentrada.
Se han descrito diferentes tipos de taquicardias en relación con isquemia y/o IAM relacionados con el consumo de cocaína, que van desde taquicardia ventricular y fibrilación ventricular hasta taquicardias supraventriculares. También se han descrito casos de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular en pacientes sin ningún dato de isquemia coronaria, que podrían ser prevenidos, en parte, con la administración de antagonistas del calcio (verapamilo) que, teóricamente, ejercerían su acción evitando o disminuyendo el incremento del calcio intracelular producido por las catecolaminas.
Dosis elevadas de cocaína causan prolongación del intervalo PR, del complejo QRS y del intervalo QT por inhibición de los canales de sodio en la membrana celular, que podrían explicar también la existencia de arritmias ventriculares 2,5 .
El tratamiento de los pacientes con arritmias secundarias al consumo de cocaína incluye la corrección de la frecuente situación de acidosis existente en estos casos, secundaria a hipoxia o convulsiones. Los beta-bloqueantes pueden ser de utilidad en algunos pacientes. En caso de necesidad otro tipo de antiarrítmicos deberían usarse con gran precaución y con monitorización del intervalo QT que, como ya se ha mencionado, puede estar prolongado por efecto de la propia co caína 5 .
Por otro lado, el consumo crónico de cocaína se ha asociado a bloqueos sinoauricular y auriculoventricular, llegando incluso a bloqueo completo con necesidad de implantación de marcapasos temporal 6 .
Endocarditis
Entre los pacientes drogadictos por vía intravenosa, el consumo de cocaína se ha demostrado como un marcador independiente de riesgo de endocarditis. La causa por la que la cocaína intravenosa causa una mayor incidencia de endocarditis que otras drogas intravenosas no se conoce, aunque se ha especulado con diversas teorías, como son el efecto directo de la co-caína sobre el corazón, la preparación de la cocaína para su consumo parenteral (mientras otros tipos de drogas se calientan para su administración intravenosa, la cocaína se inyecta sin calentamiento previo), el hecho de que el consumo concomitante de cocaína intranasal pueda causar bacteriemias por estafilococo, el estrés asociado al consumo de la cocaína 2 , etc.
Al contrario que el resto de las endocarditis asociadas al consumo de drogas intravenosas prohibidas, los pacientes consumidores de cocaína que desarrollan endocarditis tienen tendencia a que las válvulas del lado izquierdo sean las más afectadas.
Neumopericardio
Se ha descrito un caso de neumopericardio asociado con la inhalación de cocaína, aparentemente como resultado de la aplicación de presión ventilatoria positiva para tratar de aumentar los efectos de la droga 13 .
Disección y rotura aórticas
Los casos de disección y rotura aórticas asociadas al consumo de cocaína que se han descrito, casi con toda seguridad se deben al severo aumento de la presión arterial sistémica secundario al aumento de las catecolaminas circulantes causado por la cocaína 10 .
Hipertrofia ventricular izquierda
Brickner 37 comparó la masa del ventrículo izquierdo por ecocardiograma en 30 pacientes consumidores de cocaína y 30 controles sanos, con las mismas características basales, incluyendo edad, superficie corporal y presión arterial en reposo, encontrando un aumento de la masa ventricular en los consumidores de cocaína. La causa de esta hipertrofia ventricular izquierda no se conoce, aunque se ha sugerido que la activación adrenérgica causada por la cocaína y/o el aumento intermitente de la presión arterial sistémica asociada con su consumo pueden desempeñar un papel en su de sarrollo.
CONCLUSIONES
El aumento en el consumo de cocaína producido en los últimos años ha dado lugar a un notable incremento en el número de complicaciones cardíacas asociadas a la droga, especialmente en pacientes jóvenes, que no tienen en general otros factores de riesgo asociados, excepto el tabaquismo. De todos los efectos cardiotóxicos, la isquemia con o sin IAM, es el más frecuente, seguido por las arritmias y las miocarditis y miocardiopatías. El resto de las complicaciones cardiovasculares de la cocaína son más raras, siendo algunas anecdóticas (1 solo caso de neumopericardio). Por lo anteriormente expuesto, la posibilidad de abuso de cocaína debe ser tenida en cuenta en aquellos pacientes jóvenes que se presenten con alguna de las complicaciones descritas y en los que no se evidencia otra probable causa.