Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La patología cardíaca constituye uno de los problemas clínicos más frecuentes en el paciente con insuficiencia renal crónica (IRC), especialmente en aquellos en su fase más avanzada que se encuentran en terapia de depuración mediante hemodiálisis (HD). De hecho, alrededor del 45% de las muertes en pacientes en HD tienen un origen cardiológico 1 . La morbilidad de origen cardíaco en estos pacientes también es muy elevada: se calcula que el 10% de estos pacientes presentan infarto agudo de miocardio o angina que precisa hospitalización cada año y una cifra similar desarrollan edema agudo de pulmón que indica ingreso hospitalario o ultrafiltración adicional 2 .
Para explicar este fenómeno se describen los factores causantes de la elevada prevalencia de enfermedad cardíaca, así como sus manifestaciones clínicas. Se revisan las estrategias diagnósticas y terapéuticas, con especial énfasis en los tratamientos farmacológicos.
FACTORES ASOCIADOS CON PRESENCIA DE CARDIOPATÍA
Edad
La creciente inclusión de pacientes de mayor edad en programas de HD condiciona una elevada prevalencia de patología cardíaca, particularmente de cardiopatía isquémica y arritmias como la fibrilación auricular.
Sexo
La aparición de cardiopatía isquémica entre las mujeres con IRC es tan frecuente y severa como en los varones con IRC de edad similar. La explicación de este hecho viene dada por la menopausia más precoz y las alteraciones en el eje gonadal que se asocian con la nefropatía crónica 3 .
Hipertensión arterial
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en los pacientes con IRC antes de iniciar la HD alcanza el 80% 4 . Esta patología es mucho más frecuente entre los pacientes con nefroangiosclerosis y glomerulonefritis, siendo menos habitual en nefropatías intersticiales o uropatías obstructivas 5 .
La etiología de la HTA en el nefrópata crónico es multifactorial 3,5 : el principal factor causal es el aumento del volumen intravascular (corregible en distintos grados mediante restricción de sal y líquidos y diálisis); otros factores involucrados son la actividad de renina plasmática elevada (y su efecto sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona), la vasoconstricción mediada por elevada actividad simpática 6 , la disminución en la producción de prostaglandinas renales, las elevadas cifras de endotelina circulante 7,8 , la disminución del efecto del péptido auricular natriurético y el aumento de la actividad de vasopresina 5 . En algunos casos, la aparición de la HTA viene condicionada por la enfermedad de base (lupus eritematoso sistémico [LES] o vasculitis) o agravada por tratamientos farmacológicos (corticoides o ciclosporina). A este respecto es interesante destacar que uno de los tratamientos más extendidos actualmente en estos pacientes, la eritropoyetina recombinante para el tratamiento de la anemia, eleva significativamente las cifras de la presión arterial hasta en un 35% de los casos 9,10 , a consecuencia del aumento de la viscosidad sanguínea y de la pérdida de la respuesta vasodilatadora a la hipoxia que se asocia con la anemia.
Diabetes mellitus
La causa de la IRC avanzada en un 33% de los casos es la diabetes mellitus. Se ha observado que en más del 50% de los pacientes en IRC existen datos compatibles con resistencia periférica a la insulina 3 .
Hiperlipemia
El 66% de los pacientes en HD presenta anomalías lipídicas 11 . Estas alteraciones aparecen en fases relativamente tempranas del fracaso renal (con cifras de creatinina plasmática > 3 mg/dl ya se detectan) y frecuentemente se asocian al complejo de resistencia a la insulina: el hallazgo más común es la hipertrigliceridemia con elevación de la fracción VLDL 12,13 ; no obstante, hasta un 70% de los pacientes en IRC presentan disminución de los valores de la fracción colesterol HDL 3 . Aunque las concentraciones de colesterol LDL suelen ser normales, estas partículas son más susceptibles a la oxidación en los pacientes urémicos que en el resto de la población 14 . Raramente se encuentran elevadas las cifras de colesterol total en estos pacientes 12 , excepto en los enfermos en terapia de diálisis peritoneal. Los pacientes en HD presentan habitualmente concentraciones elevadas de lipoproteína A 15 .
Otros factores
En la IRC suelen darse otras anomalías asociadas con incremento del riesgo cardiovascular como son la deficiencia de carnitina (efecto desfavorable sobre el metabolismo de las lipoproteínas), el aumento de la homocisteína (relacionada con la presencia de enfermedad coronaria) y el perfil desfavorable de los sistemas de coagulación y fibrinólisis endógena 5 .
Se han descrito 3 factores estrechamente relacionados con la IRC que ejercen un efecto desfavorable a nivel cardíaco:
1. La anemia crónica presente en los nefrópatas condiciona múltiples efectos adversos sobre el corazón: incremento de los valores de presión arterial y secundariamente hipertrofia ventricular izquierda, aparición de síntomas de cardiopatía isquémica y de insuficiencia cardíaca con o sin disfunción sistólica, etc.
2. El hiperparatiroidismo secundario que se asocia con la IRC se ha correlacionado con la aparición de enfermedad coronaria severa (con calcificaciones ectópicas), de distintas arritmias cardíacas 16,17 , de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) 18 y de la fibrosis intersticial cardíaca, uno de los hallazgos patológicos más frecuentes en corazones de pacientes en IRC 19 . Los estados marcados de hiperparatiroidismo se han relacionado con disminución del cociente fosfocreatinina:ATP 20 (marcador de una disregulación en los compuestos de alta energía miocárdicos), la aparición de disfunción sistólica ventricular y mayor mortalidad 21 . No obstante, se han publicado estudios que rebaten estos hallazgos al demostrar que a pesar de pa-ratiroidectomía persiste la acumulación de calcio intracelular (invocado como el agente causal de los citados efectos) 22 y el riesgo de disfunción contráctil 23 .
3. Clásicamente se ha descrito la existencia de ciertos compuestos cardiodepresores o «toxinas urémicas», supuestamente responsables de la disfunción ventricular izquierda que aparece en pacientes en IRC. Varios estudios parecen confirmar la existencia de compuestos poliamínicos (con peso molecular entre 10.000 y 30.000 D) que se encuentran elevados en la IRC, son difícilmente dializables y se asocian con la denominada «miocardiopatía urémica» 24,25 .
Hipertrofia ventricular izquierda
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es una de las manifestaciones centrales de la IRC: en distintos estudios 4,26 se ha encontrado una incidencia de HVI por criterios ecocardiográficos entre el 57 y el 93%. En una de las series más importantes de pacientes en HD 27 sólo el 16% de los varones y el 8% de las mujeres tenían valores normales de índice de masa ventricular izquierda según los criterios del estudio Framingham. La presencia de hipertrofia asimétrica no es excepcional: en individuos en HD se han descrito incidencias entre el 18% 26 y el 29,5% 27 .
En la génesis de la hipertrofia ventricular en los pacientes en IRC se han involucrado múltiples factores: algunos comunes a otro tipo de pacientes como son la HTA, la sobrecarga de volumen y de presión y la anemia, y otros específicos de este grupo, en concreto el hiperparatiroidismo, el depósito de aluminio en el miocardio y la disminución de la elasticidad de la aorta 4,28 . La corrección de alguno de estos factores, como la anemia con el tratamiento con eritropoyetina 29 , mejora la HVI, aunque no hasta la normalización.
La HVI constituye uno de los factores con más influencia en la morbilidad cardíaca de estos pacientes: aparición de síntomas de cardiopatía isquémica, desarrollo de insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica ventricular izquierda y aparición de arritmias. Aunque en la citada serie 27 se describe la asociación de la HVI con la mortalidad, el análisis de covariables (edad, diabetes mellitus o dilatación del ventrículo izquierdo) descarta este hallazgo como predictor independiente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cardiopatía isquémica
La aparición de síntomas de cardiopatía isquémica es muy frecuente en pacientes en IRC dada la alta prevalencia de factores de riesgo descrita. No obstante, hasta el 40% de los pacientes en HD pueden presentar sintomatología típicamente anginosa en ausencia de enfermedad coronaria significativa 31,32 . A este fenómeno contribuyen distintos factores: por una parte, el incremento en la demanda miocárdica de oxígeno condicionado por la HVI o la presencia de estados de alto gasto por fístulas arteriovenosas sobredimensionadas; por otra parte, la disminución del aporte de oxígeno por la anemia crónica, cuadros de hipotensión durante la diálisis o hipoxemia inducida por la diálisis (normalmente, la concentración arterial de oxígeno durante la diálisis desciende hasta en un 15%) 33 . Nuevos avances en las técnicas de diálisis (como la sustitución de acetato en el líquido de diálisis por bicarbonato o la posibilidad de realizar diálisis peritoneal 34 ) han reducido la incidencia de crisis anginosas.
La incidencia de isquemia silente e infartos indoloros es elevada en este grupo de pacientes, fundamentalmente debida a la alta prevalencia de enfermos diabéticos 3 .
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca es un hallazgo frecuente entre los pacientes en IRC antes de entrar en programas de HD (hasta el 37% de los pacientes 21 ) y cons tituye la primera causa de mortalidad entre estos enfermos. En la mitad de los casos se demuestran alteraciones superponibles a una miocardiopatía dilatada; la otra mitad presenta exclusivamente disfunción diastólica del ventrículo izquierdo 35,36 . Clásicamente se han englobado estos cuadros en una forma particular de afectación cardíaca: la «miocardiopatía urémica». En la génesis de esta patología se han involucrado múltiples «toxinas urémicas», como se ha descrito previamente; aunque estos pacientes presentan múltiples factores etiológicos que «per se» pueden explicar el síndrome de insuficiencia cardíaca (tabla 1), el hecho de que en muchos casos la función ventricular mejore al comenzar el programa de HD 37 o tras el trasplante renal 37,38 apoya la hipótesis de la existencia de factores depresores del miocardio en la IRC.
Durante el procedimiento de HD se producen habitualmente descensos relativamente rápidos tanto de la precarga como de la poscarga: en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo el resultado global sobre el rendimiento cardíaco es neutro o ligeramente positivo; sin embargo, en la disfunción diastólica el rápido descenso de la precarga suele comprometer negativamente el gasto cardíaco. Como en la cardiopatía isquémica, la sustitución del acetato en el dializado (con efecto inotrópico negativo) por bicarbonato y la posibilidad de realizar diálisis peritoneal son medidas que mejoran la sintomatología congestiva y de bajo gasto cardíaco.
Afectación pericárdica
La incidencia actual de pericarditis o derrame pericárdico en estos pacientes es aproximadamente del 10%. La disminución respecto a cifras mucho más elevadas en épocas previas viene dada por la menor contribución de la clásica pericarditis urémica, en relación con toxinas urémicas, que desaparece al realizar depuración mediante HD. Los casos que actualmente se observan tienen un origen multifactorial (tabla 2) y su respuesta a la HD intensiva es menos espectacular que los casos de pericarditis en sujetos aún no dializados. En lo que atañe a la presentación, llama la atención la alta incidencia de roce pericárdico (85%), incluso en presencia de derrames pericárdicos importantes o signos de taponamiento.
A pesar de la elevada incidencia de calcificaciones ectópicas por el hiperparatiroidismo, la presencia de calcificaciones pericárdicas extensas es excepcional.
Afectación valvular y soplos
La afectación valvular es frecuente en estos pacientes; a su aparición contribuyen la presencia de calcificaciones difusas por el hiperparatiroidismo, endocarditis infecciosas (muy común en los pacientes en HD, con mayor afectación de la válvula aórtica por S. aureus3 ), endocarditis no infecciosas y algunas enfermedades que conducen a IRC (en particular, riñón poliquístico y LES) 5 . En ausencia de patología valvular estructural, es habitual encontrar soplos diastólicos de regurgitación pulmonar y aórtica por la sobrecarga de volumen y presión. También es común la auscultación de murmullos venosos cervicales, especialmente en la cara ipsilateral a la fístula arteriovenosa en los pacientes en HD.
Arritmias
Por la elevada prevalencia de afectación cardíaca estructural y las alteraciones electrolíticas presentes en estos pacientes (particularmente en los pacientes en HD, en los que estos cambios son bruscos) la aparición de arritmias es muy frecuente 39,40 , con especial incidencia durante los procedimientos de diálisis 41 . La incidencia de distintas arritmias supraventriculares es del 32,4% (siendo las más frecuentes las rachas de taquicardia supraventricular paroxística, seguidas de la fibrilación auricular paroxística 42,43 ), mientras que la de arritmias de origen ventricular es del 27,2% (apareciendo hasta en el 20% de este grupo rachas de taquicardia ventricular no sostenida) 41 .
En la génesis de las citadas arritmias se han involucrado tanto la acidosis metabólica como alteraciones frecuentemente inducibles por la HD como son la hipopotasemia, hipomagnasemia e hipercalcemia 43-46 .
CONSIDERACIONES PARTICULARES EN TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
Electrocardiografía
Las alteraciones metabólicas y electrolíticas crónicas presentes en estos pacientes se asocian con una alta incidencia de ECG basalmente anormales (aplanamientos de la onda T, variaciones en la amplitud del QRS y en el intervalo QT, más llamativos durante la diálisis) 47 . Incluso en sujetos asintomáticos sin enfermedad coronaria, se han descrito alteraciones ECG indicativas de isquemia durante la diálisis de significado incierto 48 .
Determinaciones analíticas
Para el diagnóstico analítico de elevación enzimática a consecuencia de necrosis miocárdica en estos pacientes hay que tener en cuenta que una elevada proporción de pacientes en IRC (17-25% en los pacientes en HD 49,50 ) presentan elevación de la creatincinasa (CK) en ausencia de infarto de miocardio; la fracción MB puede encontrarse también elevada hasta en el 17% de los pacientes 51 . Este fenómeno probablemente se debe a la lesión muscular de origen urémico, ya que tras el trasplante renal efectivo las cifras disminuyen 52 .
Los nuevos marcadores de lesión miocárdica, especialmente la troponina I, resultan de elección en estos pacientes por su elevada sensibilidad y especificidad 50 .
Pruebas para la detección de isquemia cardíaca
Por la citadas alteraciones del ECG basal, los cambios inespecíficos desencadenados con el esfuerzo sin relación con isquemia miocárdica y la baja capacidad de ejercicio que no permite alcanzar valores de frecuencia cardíaca óptimos 53,54 , la prueba de esfuerzo convencional no ofrece un adecuado rendimiento diagnóstico en estos pacientes.
La realización de pruebas isotópicas de estrés (fundamentalmente farmacológico) en pacientes en IRC también se asocia con un valor disminuido de especificidad. El valor predictivo positivo en pacientes de alto riesgo alcanza el 67-73% 54,55 . Hasta un 35% de los pacientes pueden presentar falsos positivos mediante talio-201-SPECT por menor captación en la cara lateral (cuando se compara cuantitativamente con la porción septal del ventrículo izquierdo) 56 .
El ecocardiograma de estrés, especialmente con dobutamina, parece actualmente la prueba de detección de isquemia con mayor valor diagnóstico en estos pacientes 5 .
Ecocardiografía
Aunque el ecocardiograma constituye un pilar básico en la evaluación de estos pacientes, en el subgrupo de pacientes en HD se deben tener en cuenta las importantes diferencias que podemos hallar en función del momento (pre o posdiálisis) en que realizamos la exploración.
Es bien conocido que muchos de los parámetros ecocardiográficos para la evaluación de la función diastólica del ventrículo izquierdo presentan dependencia de la precarga. En estos pacientes, los cambios de volumen abruptos que genera la HD pueden conducir a interpretaciones erróneas del grado de disfunción 57-59 . La utilización conjunta de los parámetros derivados del flujo transmitral y del flujo de venas pulmonares 60 resulta aconsejable en estos estudios.
No sólo los parámetros de eco-Doppler se ven influidos por el momento del estudio en relación con la diálisis: tanto la determinación de los volúmenes ventriculares 57,58 como la de la masa ventricular izquierda 61 pueden disminuir de forma significativa en la determinación posdiálisis.
Angiografía cardíaca
En los pacientes en IRC, la angiografía cardíaca puede suponer un empeoramiento de la función renal por toxicidad renal del contraste. Las medidas encaminadas a evitar esta complicación son minimizar la cantidad de contraste utilizado (p. ej., evitando la realización de ventriculografía, si la información acerca de la función ventricular puede obtenerse por otros métodos), emplear medios de contraste no iónicos e hipoosmolares y mantener un buen estado de hidratación previa (con infusión de solución salina al 0,45% 62 ).
En los pacientes que se encuentran en HD la principal preocupación reside en no causar una sobrecarga importante de volumen por el riesgo de desencadenar un cuadro de edema pulmonar: para ello conviene realizar una sesión de HD antes del cateterismo cardíaco y emplear medios de contraste hipoosmolares, así como evitar la infusión de líquidos por vía intravenosa.
TRATAMIENTOS CARDIOVASCULARES
Farmacología cardiovascular
Los pacientes en IRC son tratados en muchas ocasiones con fármacos que son metabolizados o eliminados total o parcialmente por el riñón: un claro ejemplo lo constituye el empleo de IECA, en su gran mayoría eliminados por vía renal o potencialmente descompensadores de la insuficiencia renal; el benazepril ha demostrado 63 protección frente a la progresión de la enfermedad en distintos grupos de pacientes en IRC. En estas ocasiones es preciso realizar un ajuste en su dosificación, bien disminuyendo la dosis diaria (método D, tabla 3), bien ampliando el intervalo temporal entre dosis (método I).
Por otra parte, en estos pacientes la farmacocinética de los fármacos se ve frecuentemente alterada por otros factores, especialmente por la menor unión a proteínas debido a la hipoproteinemia asociada a la IRC y a la inhibición competitiva que se produce por aumento de los ácidos grasos no esterificados. En los pacientes bajo tratamiento con HD se añade el factor de eliminación de fármacos durante este procedimiento, por lo que se debe considerar en ciertos casos la necesidad de añadir un suplemento de éstos al finalizar la diálisis. En la tabla 3 se exponen los fármacos cardiovasculares más utilizados que son eliminados preferentemente por vía renal, su ajuste de dosis en función de la tasa de aclaramiento de creatinina (CrCl en ml/min) y aquellos cuyos valores descienden con la HD.
En estos pacientes es significativo considerar que las importantes alteraciones electrolíticas (particularmente en las concentraciones de calcio, potasio y magnesio) exacerban los efectos secundarios de muchos fármacos de efecto cardiovascular, especialmente la digoxina y los antiarrítmicos.
Revascularización coronaria
La revascularización coronaria percutánea median-te angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) es un procedimiento seguro y eficaz en los pacientes en IRC, pero la tasa de reestenosis es muy alta (en una serie 64 el 81% de las lesiones tratadas presentaban reestenosis en el seguimiento). Respecto a la cirugía de revascularización, la tasa de mortalidad en este grupo de pacientes es superior a la de la población global, con una cifra promedio del 10% 65 (algunos autores 66 explican este incremento en la mortalidad fundamentalmente por la peor función ventricular y no por otros factores relacionados con la uremia); la incidencia de complicaciones inmediatas también se ve incrementada 67-69 , aunque la mejoría clínica (menor uso de antianginosos, mejoría de clase funcional en la escala de la New York Heart Association [NYHA]) es evidente. No obstante, aún no queda claro si este tipo de cirugía mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes en HD.