Métodos: Se han estudiado 149 pacientes con enfermedad coronaria demostrada y sin infarto previo mediante tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo cuantitativa con 99mmetoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) (protocolo largo) y coronariografía. Se cuantificó la extensión de la reversibilidad de captación en 3 regiones (anteroseptal, inferior y lateral) de los mapas polares, valorándose el porcentaje de cada región que tuviera una diferencia entre la captación en reposo menos la captación en esfuerzo superior al 10%. Se compararon las regiones dependientes de una arteria ocluida con las dependientes de arterias con estenosis entre el 50 y el 99%, y también entre las que no tenían y las que tenían buena circulación colateral. Resultados. Cincuenta y cuatro de 149 pacientes (36%) tenían al menos una arteria coronaria ocluida (20 descendente anterior, 22 derecha y 27 circunfleja). En el análisis visual se observaron defectos reversibles en todos los pacientes con oclusión de la descendente anterior y de la derecha pero sólo en la mitad de las oclusiones de la circunfleja. La extensión de esta reversibilidad fue significativamente superior en las regiones dependientes de arterias ocluidas, tanto para la descendente anterior como para la derecha y la circunfleja. La extensión de esta reversibilidad fue muy variable, aunque inferior cuando existía una buena circulación colateral. Conclusiones. En las oclusiones de la descendente anterior y de la derecha se observan siempre defectos reversibles en la 99mTc-MIBI SPET, mientras que en las de la circunfleja sólo se detectan en la mitad de los casos. La extensión de la isquemia es superior en las regiones dependientes de una arteria coronaria ocluida, sobre todo en ausencia de una buena circulación colateral
Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La correlación entre la gammagrafía de perfusión y la coronariografía en la valoración del miocardio en riesgo no es óptima, ya que varios factores pueden influir en el resultado de ambas exploraciones 1 . Entre éstos se encuentra el método empleado para la cuan tificación de la gammagrafía 2-4 y de la coronariografía 5-8 , la presencia de circulación colateral 9-11 , el tipo de estrés utilizado para la provocación de isquemia 12,13 , los valores de MET y de consumo miocárdico de oxígeno alcanzados durante la prueba 14 y el tratamiento que realiza el paciente 15,16 .
El hecho de que no sea infrecuente observar arterias ocluidas en estudios coronariográficos de pacientes sin antecedentes de infarto de miocardio y diferentes grados de severidad de los defectos de captación en territorios correspondientes a arterias ocluidas pone de manifiesto la disparidad que puede existir entre una prueba básicamente anatómica, la coronariografía, y otra básicamente funcional, la tomogammagrafía.
Al no existir en la bibliografía publicaciones en las que se haya estudiado la extensión de la isquemia en territorios con arterias coronarias ocluidas, proyectamos un estudio cuyo propósito fue valorar cuantitativamente, en pacientes sin infarto previo, los defectos reversibles de perfusión en las regiones dependientes de estas arterias coronarias.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Para el presente estudio se seleccionaron retrospectivamente 149 pacientes (edad media = 57 ± 8; 31 mujeres) con enfermedad coronaria demostrada (coronariografía con un intervalo inferior a 3 meses con respecto al estudio tomogammagráfico) y sin infarto previo (ausencia de antecedentes clínicos, de ondas Q de necrosis en el ECG y de acinesia o discinesia en la ventriculografía de contraste). Estos pacientes habían sido estudiados consecutivamente por motivos asistenciales en el gabinete de cardiología nuclear y prove-nían de una población global de 1.300 enfermos a los que les fue practicado un estudio de perfusión tomográfico con 99m Tc-metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) entre octubre de 1992 y marzo de 1995. Las exclusiones se debieron a los siguientes motivos: en 650 pacientes no se disponía de cateterismo cardíaco, en 48 la coronariografía se había realizado con un intervalo superior a los 3 meses con respecto a la tomogammagrafía; 209 tenían un infarto de miocardio previo; 119 habían sido revascularizados previamente; 19 tenían una valvulopatía; 12 una miocardiopatía, 12 bloqueo de rama izquierda, y 82 tenían coronarias angiográficamente normales.
Un 47% de los pacientes incluidos fueron estudiados por indicación diagnóstica: un 45% por prueba de esfuerzo convencional no concluyente y un 55% debido a sospecha clínica de enfermedad coronaria a pesar de tener una prueba de esfuerzo convencional negativa. En un 53% de los pacientes el diagnóstico de enfermedad coronaria se había realizado previamente mediante coronariografía y la indicación de la tomogammagrafía fue la localización de la isquemia en un 68% y la valoración de la repercusión funcional de una estenosis coronaria de severidad dudosa en la coronariografía en un 32% de casos.
Los 149 pacientes incluidos en el estudio se dividieron en 2 grupos, de acuerdo con la presencia de estenosis coronaria en las arterias epicárdicas mayores:
1. Grupo 1: 95 pacientes (64%) sin ninguna arteria coronaria ocluida y con, al menos, una estenosis coronaria entre el 50 y el 99%.
2. Grupo 2: 54 pacientes (36%) con al menos una estenosis coronaria del 100% (15 pacientes de este grupo tenían 2 arterias ocluidas).
Métodos
Ergometría
A todos los pacientes se les practicó una prueba de esfuerzo limitada por síntomas mediante bicicleta ergométrica, con una carga inicial de 50 W e incrementos sucesivos de 25 W cada 3 min hasta el agotamiento, la aparición de síntomas o descenso del segmento ST superior a 2 mm. En el momento de realizar la prueba, 73 pacientes recibían tratamiento con betabloqueantes (46%), 76 con antagonistas del calcio (48%) y 82 con nitratos (52%).
A 50 pacientes que realizaron una prueba de esfuerzo insuficiente (taquicardización máxima inferior a 5 MET, frecuencia cardíaca máxima inferior al 80%, sin angina ni descenso del segmento ST superior a 1 mm) se les administró dipiridamol intravenoso (0,14 mg/kg/min) simultáneamente con la práctica del ejercicio, prolongando el mismo con la máxima carga tolerada por el enfermo 13 .
Tomogammagrafía con 99m Tc-MIBI
A todos los pacientes se les administró una dosis intravenosa de 15 mCi de 99m Tc-MIBI entre 30 y 60 s antes de finalizar el esfuerzo. Para la exploración en reposo, que se realizó con un mínimo de 24 h de separación con respecto a la de esfuerzo (protocolo largo o convencional), se administró la misma dosis. En ambos estudios la adquisición de las imágenes tomográficas se realizó al cabo de una hora de la administración del radiofármaco con una gammacámara Elscint SP4, dotada de un colimador de alta resolución, con órbita semicircular de 180°, iniciada en oblicua anterior derecha 30° y con detecciones cada 3°. Se realizó una reconstrucción de imágenes (filtro Butterworth de orden 5, frecuencia de corte 0,4) y se obtuvieron cortes de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical según las recomendaciones existentes 17 .
Análisis de los cortes
Se obtuvieron imágenes reorientadas de los ejes corto, largo horizontal y largo vertical. Se realizó una valoración de las imágenes de esfuerzo y reposo por parte de tres observadores expertos, sin conocimiento del resultado de la coronariografía, los cuales decidieron acerca de la positividad o negatividad de la exploración de acuerdo con los siguientes criterios:
El ventrículo izquierdo se dividió en trece segmentos valorando la captación en cada uno de ellos de acuerdo con la siguiente puntuación: 1 = normal; 2 = defecto mínimo; 3 = defecto ligero; 4 = defecto moderado, y 5 = defecto severo (similar a la captación de fondo) 1 . Una tomogammagrafía se consideró como positiva si existía algún segmento con grado 3 o superior que se normalizaba en reposo. Se comparó los resultados de la gammagrafía entre los dos grupos.
Mapas polares
Se aplicó un programa de cuantificación de la reversibilidad del defecto de perfusión sobre mapas polares ( bull's eye ) con la siguiente metodología:
Se construyeron los mapas de esfuerzo y reposo con visualización simultánea de los cortes de ambos grupos de imágenes. El operador determinó en un corte medioventricular de eje largo vertical el primer cor te de eje corto endocárdico y el último corte basal y se obtuvieron los perfiles radiales de actividad de cada uno de los cortes en arcos de 3°. Los datos numéricos se representaron mediante una escala de color proporcional en una imagen polar con los cortes apicales en el centro de la diana y los basales en la periferia. La actividad de la región puramente apical se calculó según la captación de los cortes de eje largo horizontal y vertical. Ambos mapas se normalizaron a 100 en su píxel de recuento máximo.
Sobre estos mapas polares de esfuerzo y reposo se generaron unos mapas de «diferencia reposo menos esfuerzo» o «reversibilidad» 13 . Cada mapa se dividió en las siguientes regiones: anteroseptal, apical, inferior y lateral. El porcentaje de territorio correspondiente a cada una de estas regiones se expone en la figura 1.
Mediante este mapa se valoraron la localización y la extensión de los territorios con captación en repo so menos captación en esfuerzo superior a un 10% (fig. 2).
Se cuantificó la reversibilidad del defecto en los dos grupos de pacientes y se compararon los resultados. En los 54 enfermos del grupo 2 (vaso ocluido), se compararon los resultados de la cuantificación entre los pacientes con buena y mala circulación colateral.
Cateterismo cardíaco
A todos los pacientes se les practicó un cateterismo cardíaco que incluía ventriculografía y coronariografía, mediante técnica estándar de Seldinger, con un intervalo no superior a los 3 meses con respecto a la tomogammagrafía. Se realizaron al menos 4 proyecciones (ortogonales 2 ± 2) para la arteria coronaria izquierda y 2 proyecciones (ortogonales) para la arteria coronaria derecha. Dos observadores expertos, sin conocimiento de los resultados gammagráficos, valoraron visualmente la coronariografía. Todos los pacientes incluidos tenían estenosis coronarias superiores al 50% de una arteria coronaria por lo menos.
Se valoró la presencia de circulación colateral en los pacientes con estenosis del 100%, con los siguientes criterios 9-11 : grado 0 = sin evidencia de colaterales; grado 1 = colaterales visibles pero sin llenado del vaso epicárdico; grado 2 = llenado parcial del vaso epicárdico, y grado 3 = llenado total del vaso epicárdico.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados mediante el paquete de programas estadísticos BMDP. Las variables cuantitativas se describen mediante la media y la desviación estándar; las cualitativas mediante la distribución de frecuencias de cada una de las categorías.
La comparación de medias de muestras independientes se realizó mediante la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann Withney según las variables siguieran o no una distribución normal.
El estudio de la asociación entre variables cualitativas se realizó mediante la prueba de la * 2 .
El nivel de significación estadística aceptado fue del 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
Prueba de esfuerzo
En la tabla 1 se exponen los resultados de la prueba de esfuerzo y el tratamiento que seguían los pacientes de cada grupo.
La duración de la prueba de esfuerzo (p = 0,003), la presión arterial sistólica máxima (p = 0,001), el producto frecuencia cardíaca por presión arterial sistólica máximas (p = 0,009) y los MET alcanzados (p = 0,04) fueron significativamente superiores en los pacientes del grupo 1. La proporción de pacientes que presentaron angina durante la prueba de esfuerzo fue superior en el grupo 2 (37% frente al 22%; p > 0,001).
Cateterismo
Cuarenta y cinco pacientes (30%) tenían enfermedad coronaria de un vaso, 50 (34%) de dos vasos y 54 (36%) de tres vasos. Ciento veinticinco enfermos (84%) tenían estenosis superior al 50% de la descendente anterior, 97 (65%) de la coronaria derecha y 83 (56%) de la circunfleja. En el grupo 2 había 20 arterias descendente anterior, 27 derechas y 22 circunflejas ocluidas. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo de los pacientes del grupo 1 fue ligeramente superior a la de los del grupo 2 (61 ± 8% frente al 57 ± 11%; p = 0,006). La proporción de pacientes con enfermedad de 3 vasos era superior en el grupo 2 con respecto al grupo 1 (50% frente al 28%; p = 0,008; tabla 1).
La descendente anterior estaba ocluida en 20 pacientes del grupo 2, la derecha en 27 y la circunfleja en 22; 29 pacientes (54%) de este grupo tenían una buena circulación colateral (grados 2 o 3).
Tomogammagrafía
En la tabla 2 se presentan los resultados del análisis visual de la tomogammagrafía para cada una de las arterias epicárdicas mayores.
Mientras que no hubo ninguna tomogammagrafía negativa en los pacientes con arterias descendente anterior y coronaria derecha ocluidas, en la mitad de los casos con circunfleja ocluida no se observaron defectos reversibles.
Los pacientes con la descendente anterior ocluida presentaron un mayor porcentaje de defectos de perfusión moderados y severos (50% frente al 16% y 25% frente al 6%, respectivamente; p < 0,001) con respecto a los enfermos con estenosis entre el 50% y el 99%. Los pacientes con la coronaria derecha ocluida presentaron un mayor porcentaje de defectos de perfusión severos (56% frente al 6%; p < 0,001) con respecto a los enfermos con estenosis entre el 50% y el 99%. Para la circunfleja, no se encontraron diferencias significa tivas.
El rango de extensión de la reversibilidad en las regiones correspondientes a las arterias ocluidas fue muy amplio para cada una de las tres arterias coronarias (fig. 3).
La extensión de la reversibilidad en las regiones correspondientes a arterias ocluidas fue significativamente superior a la de las arterias con estenosis entre el 50% y el 99%, tanto para la descendente anterior como para la derecha y la circunfleja (fig. 4).
Como puede observarse en la figura 5, el porcentaje de buenas colaterales a la circumfleja ocluida (68%) fue superior que a la descendente anterior (35%) y a la derecha (37%). La extensión de la reversibilidad en las regiones correspondientes a arterias ocluidas con buena circulación colateral fue inferior a la de las arterias ocluidas con mala circulación colateral, aunque sin alcanzar significación estadística (fig. 5).
DISCUSIÓN
El término «lesión culpable» se utiliza como sinónimo de lesión coronaria responsable de la sintomatología del paciente con cardiopatía isquémica y su detección es básica cuando se plantea la práctica de una revascularización parcial 18 . Cuando el médico utiliza este término lo hace habitualmente a partir de los resultados de la coronariografía. Sin embargo, la correlación anatomicofuncional de las lesiones coronarias no es óptima 19 y cada vez es más frecuente que el tratamiento del enfermo coronario exija una documentación funcional complementaria, ya sea a través de la prueba de esfuerzo convencional, de la ecocardiografía de estrés 20 y de contraste 21 o de la gammagrafía de perfusión 22-25 . Esta última, además, puede informar de manera más precisa acerca de la localización, extensión y severidad de la isquemia por lo que, en algunos casos, su ayuda será básica 26 .
El caso extremo de lesión culpable, desde el punto de vista coronariográfico, es la arteria ocluida. Es en los pacientes con una arteria ocluida y sin infarto previo donde hemos centrado nuestra atención con la finalidad de demostrar la amplia variabilidad que presenta la tomogammagrafía en la extensión de la isquemia. Un 36% (54/149) de pacientes de nuestra serie tenían al menos una arteria coronaria ocluida. Esta cifra es llamativa si tenemos en cuenta que se trataba de pacientes sin necrosis miocárdica demostrada, es decir, sin clínica previa de infarto, sin ondas Q patológicas en el ECG ni alteraciones severas de la contractilidad en la ventriculografía de contraste. El hecho de que la fracción de eyección fuera ligeramente inferior, aunque dentro de los límites normales, en el grupo de pacientes con arteria ocluida no permite excluir que pequeñas zonas de necrosis no transmural o de miocardio hibernado puedan darse en estos enfermos. En todo caso, la tomogammagrafía descartó que existieran regiones con defectos severos de perfusión no reversibles indicativos de necrosis. Así pues, puede afirmarse que existía presencia de miocardio viable en todo el miocardio ventricular izquierdo de los pacientes de nuestra serie.
Análisis visual de la tomogammagrafía en la arteria ocluida
Nuestros resultados ponen de manifiesto que el porcentaje de pacientes con angina durante la prueba de esfuerzo era superior en el grupo de enfermos con arteria ocluida. Así mismo, la capacidad funcional fue inferior en este grupo. La proporción de pacientes con enfermedad de 3 vasos fue mayor en los pacientes con alguna arteria ocluida (tabla 1). En las oclusiones de la arteria descendente anterior y de la coronaria derecha no se produjeron falsos negativos de la tomogammagrafía, es decir, se observaron siempre defectos reversibles en sus regiones correspondientes. Sin embargo, un 50% de pacientes con arteria circunfleja ocluida presentaron gammagrafías normales (fig. 2). La mayor presencia de buenas colaterales en el territorio de la circunfleja (68%) con respecto al territorio de la derecha (37%) y al de la descendente anterior (35%) contribuiría también a explicar este hecho (fig. 5).
La severidad global de los defectos gammagráficos valorados visualmente, en las regiones dependientes de la arteria descendente anterior y coronaria derecha, fue superior en los enfermos con arteria ocluida. No hubo diferencias significativas para la arteria circunfleja (tabla 2). Es conocido que la sensibilidad de la tomogammagrafía para el diagnóstico de estenosis de la circunfleja es inferior que para las otras arterias 27,28 . Ello puede deberse a que la región correspondiente a la circunfleja sea la que peor se visualiza mediante la tomogammagrafía. No se conoce, por otra parte, si la región lateral del ventrículo izquierdo puede ser un territorio con circulación colateral más rica, lo que podría explicar en parte la menor sensibilidad de las exploraciones gammagráficas de perfusión para las lesiones de la circunfleja. Como ya se ha mencionado, en nuestra serie la presencia de buena circulación colateral a una arteria circunfleja ocluida fue claramente superior que a la coronaria derecha y a la descendente anterior.
Extensión de la isquemia en regiones dependientes de una arteria ocluida
Al valorar cuantitativamente los defectos de captación reversibles en los mapas polares, la extensión de éstos fue significativamente superior para las regiones correspondientes a arterias ocluidas, y en este caso, también para la arteria circunfleja (fig. 3). No obstante, llama la atención la amplia variabilidad del rango de extensión de los defectos en cada una de las regiones correspondientes a arterias ocluidas (fig. 4).
El nivel de ejercicio físico realizado por el paciente puede ser un factor que ayude a explicar este hecho, puesto que es bien conocido que la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la tomogammagrafía de los pacientes que no alcanzan como mínimo una taquicardización del 80%, 5 MET y un producto frecuencia cardíaca por presión arterial sistólica máximas de 18.000 son significativamente más bajos 14 . Aunque esta limitación ha intentado ser superada en esta serie con la administración de dipiridamol intravenoso a los pacientes con prueba de esfuerzo insuficiente 13 , es indudable que el nivel de esfuerzo puede ser variable incluso cuando estos parámetros mínimos se cumplen.
Otro factor que, sin duda, puede influir también es la calidad de la circulación colateral existente. En nuestra serie no hemos podido demostrar estadísticamente este punto. Ello probablemente se debe a que al subdividir el grupo de pacientes con arteria ocluida en pacientes con y sin buena circulación colateral el número de enfermos en cada grupo era reducido. Ahora bien, la extensión de territorio isquémico en las regiones con mala circulación colateral fue prácticamente el doble de la de las regiones con buena circulación colateral (fig. 5). A pesar de que la circulación colateral se cita repetidamente como un factor de gran influencia en los resultados de la gammagrafía de perfusión no se han realizado, hasta la fecha, estudios prospectivos directamente encaminados a estudiar cuantitativamente su repercusión.
Este estudio pone de manifiesto la amplia repercusión funcional que puede tener una lesión coronaria anatómica de igual magnitud. Ello tiene implicaciones clínicas evidentes puesto que puede ser trascendente para el tratamiento del paciente. En el caso extremo de la oclusión de una arteria coronaria, no sólo puede ocurrir que no se detecten defectos reversibles, como ocurre en el caso de la circunfleja, sino que existe una amplia variabilidad en la extensión de los defectos en todas las regiones del ventrículo izquierdo que, en parte, pueden ser atribuibles a la calidad de la circulación colateral existente.
AGRADECIMIENTO
Queremos agradecer la colaboración de los Dres. J. Ángel, I. Anívarro y E. Domingo, del Gabinete de Hemodinámica en la revisión de los cateterismos de esta serie.