Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es una enfermedad que se describió por primera vez en 1981, y debido a su etiología infecciosa y a los mecanismos de transmisión, se está extendiendo a una velocidad tan rápida que, en algo más de 20 años, pasará de ser una enfermedad desconocida a tener entre 30 y 40 millones de afectados. En el mundo occidental, la prevalencia de enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es del 0,5% de la población general, oscilando entre el 0,1 y el 8% según los registros consultados 1 . Se debe recordar que en el transcurso de unos años la mayoría de estos enfermos desarrollarán la enfermedad del sida, y dependiendo de su distribución epidemiológica o disponibilidad de recursos para su atención, pueden suponer una patología preminente en algunos centros como el nuestro, donde aproximadamente un 20% de los pacientes ingresados en el servicio de medicina interna sufren esta enfermedad.
La infección por el VIH se caracteriza por producir una inmunosupresión celular adquirida e irreversible, que predispone al paciente a padecer una serie de infecciones oportunistas y tumores malignos que tienen especial predilección por el pulmón, el tubo digestivo y el sistema nervioso.
Aunque la afectación cardíaca del sida se identificó en 1983 cuando Autran et al 2 describieron la afectación miocárdica por un sarcoma de Kaposi, se ha ido poniendo de manifiesto que se trata de un problema de segundo orden en relación con la afectación pulmonar, digestiva o neurológica. Los datos de que disponemos actualmente en relación a las manifestaciones cardíacas se han descrito fundamentalmente a través de series autópsicas, de comunicaciones aisladas y de algunas series prospectivas 3-6 . Aunque los estudios post mortem han revelado que la afectación cardíaca ocurre frecuentemente, entre el 28 y el 73% de los casos según las series 3-6 , ésta en general es subclínica. No obstante, al mejorar la supervivencia con los nuevos enfoques terapéuticos está aumentando la incidencia de la afectación cardíaca clínica.
Inicialmente debemos considerar que algunas entidades clínicas están directamente relacionadas con la infección por el VIH, como sería el caso de la pericarditis, y otras se presentan en los infectados por el VIH como consecuencia de las actividades de riesgo de algunos de estos individuos, como la endocarditis en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP).
En general, sólo se deben realizar exploraciones complementarias en busca de patología cardíaca cuando existan datos clínicos que lo sugieran. Ante un paciente que presenta disnea, en primer lugar siempre debe descartarse una patología pulmonar por la relativa alta frecuencia de afectación pulmonar en el sida. En cambio, el aumento de la silueta cardíaca en los estudios radiológicos orienta hacia la posibilidad de la existencia de miocardiopatía o derrame pericárdico. Así, desde 1989 hasta la actualidad han sido atendidos por el servicio de medicina interna de nuestro hospital 2.100 pacientes infectados por el VIH y sólo se ha realizado estudio ecocardiográfico a 149 enfermos (7%), ya que la indicación se ha fundamentado exclusivamente en el criterio clínico (tabla 1).
Las técnicas diagnósticas que se utilizan habitualmente son el electrocardiograma, la radiografía de tórax, la ecocardiografía Doppler y exploraciones con isótopos radiactivos. Otras exploraciones más agresivas, como la pericardiocentesis, los estudios hemodinámicos y la biopsia pericárdica o miocárdica, deben reservarse para casos muy seleccionados, valorando siempre la rentabilidad diagnóstica en función de la posibilidad de poder administrar un tratamiento específico.
| En la tabla 2 quedan reflejados los principales problemas cardiovasculares que se presentan en los enfermos infectados por el VIH, y que revisaremos a continuación por apartados. PERICARDITIS Y DERRAME PERICÁRDICO La afectación pericárdica en el sida se manifiesta en forma de pericarditis, derrame pericárdico asintomático o taponamiento cardíaco. La pericarditis es la afectación cardíaca más frecuente. En las series autópsicas, la prevalencia de afectación pericárdica oscila entre el 3 y el 37% 4,5 . El dolor de características pericardíticas y el roce pericárdico son poco frecuentes 7 . Las alteraciones electrocardiográficas típicas de la pericarditis también son poco frecuentes. La prevalencia del derrame pericárdico oscila entre el 8 y el 28% según diferentes investigadores 7-10 que han realizado estudios ecocardiográficos en pacientes con sida. Aunque la mayoría de estos casos corresponden a derrames pericárdicos poco importantes y asintomáticos 7 , algunos autores 8-10 han observado taponamiento cardíaco en una tercera parte de estos pacientes. En nuestra experiencia, en el Hospital Germans Trias i Pujol, también hemos observado que el derrame pericárdico ha sido el hallazgo más frecuente, con 40 casos (26%) observados en los 149 ecocardiogramas practicados a pacientes con sida, de los cuales |
La etiología del derrame pericárdico suele ser difícil de determinar. Los pequeños derrames pericárdicos asintomáticos pueden estar en relación con pericarditis virales o más raramente ser secundarios a insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con miocardiopatía 12 . En otros casos puede ser secundario a una amplia variedad de agentes infecciosos como Myc obacterium tuberculosis 13,14 , Mycobacterium avium-intracellulare15 , Nocardia asteroides16 , Cryptococcus neoformans17 , citomegalovirus 18 , virus del herpes simple 19 , a enfermedades neoplásicas como el sarcoma de Kaposi 20-23 o a linfomas 24 . Por tanto, la afectación pericárdica suele producirse en el contexto de una enfermedad infecciosa o neoplásica, siendo el tratamiento el específico para dichas enfermedades.
La pericardiocentesis deberá reservarse para aquellos casos en los que exista compromiso hemodinámico; puede estar indicada con finalidad diagnóstica en casos seleccionados en los que otras exploraciones menos agresivas no puedan orientar la etiología del proceso y se sospeche una causa que deba tratarse de forma específica. La pericardiocentesis realizada en nuestros 7 casos de taponamiento demostró la etiología infecciosa en 3 casos ( Staphylococcus aureus , Mycobacterium avium-intracellulare y Mycobacterium tuberculosis ) y neoplasias en otros dos (linfoma de Hodgkin y sarcoma de Kaposi) (fig. 1).
| Fig. 1. Derrame pericárdico severo secundario a afectación pericárdica por sarcoma de Kaposi en un paciente con sida. Se observan colapso de cavidades derechas y bandas de fibrina; a: plano paraesternal transversal; b: plano apical cuatro cámaras; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. |
No existen datos en la bibliografía médica que hagan referencia al valor de la alteración de parámetros bioquímicos en el líquido pericárdico en el contexto de la infección por el VIH. En casos muy seleccionados se tendrá que recurrir a la biopsia pericárdica. Es importante destacar que el rendimiento puede ser escaso. En una serie de 25 derrames pericárdicos del Hospital General de San Francisco no se pudo establecer la causa en 10 de ellos después del estudio histológico 10 .
En general, la presencia de derrame pericárdico condiciona un peor pronóstico ya que presentan un 40% de mortalidad a los 6 meses en comparación al 7% de los pacientes sin derrame pericárdico, según datos de una serie de Heidenreich et al 7,25 .
AFECTACIÓN MIOCÁRDICA
Dentro de este apartado incluiremos las miocarditis agudas y las miocardiopatías con depresión de la función ventricular que en la mayoría de los casos pueden explicarse como consecuencia de las anteriores, si bien se han descrito otras etiologías 26-30 .
En 1986, Cohen et al describieron los primeros casos de miocardiopatía dilatada rápidamente fatal en tres enfermos de sida 28 . Actualmente se sabe que tanto la prevalencia como la incidencia de dilatación y disfunción ventricular son elevadas, siendo la insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a depresión severa de la función ventricular la forma más frecuente de enfermedad cardíaca sintomática en el sida. La miocardiopatía aparece en estadios clínicos avanzados de la enfermedad, en pacientes con mayor grado de inmunosupresión (recuentos de CD4 inferiores a 100/µl) 31,32 .
La afectación miocárdica demostrada en estudios anatomopatológicos de series autópsicas oscila entre el 15 y el 50% de los casos estudiados 4,5 . Los hallazgos anatomopatológicos presentan alteraciones focales en forma de infiltrados inflamatorios, generalmente de predominio linfocitario, que en algunos casos se asocian a necrosis de células miocárdicas; en otros casos sólo se encuentra necrosis celular sin infiltrados inflamatorios 5,33-35 .
La incidencia de disfunción ventricular varía de unas series a otras. Herskowitz 31 realizó ecocardiogramas seriados y seguimiento clínico a 69 pacientes infectados por el VIH, durante un período de seguimiento máximo de 18 meses. La prevalencia de disfunción ventricular fue del 14,5%, pero sólo el 5,8% de los pacientes desarrollaron insuficiencia cardíaca congestiva. En otros estudios ecocardiográficos se ha encontrado disfunción ventricular entre el 8 y el 40% de los casos 36-40 .
Algunos pacientes desarrollan disfunción ventricular aguda. En el estudio de De Castro 41 , 136 pacientes infectados por el VIH, todos en fase de enfermedad (sida), fueron seguidos durante un año y medio; un 7,5% de los pacientes desarrollaron disfunción ventricular aguda y hallazgos ecocardiográficos compatibles con miocardiopatía, de los que el 85% fallecieron por insuficiencia cardíaca congestiva en pocas semanas.
Los signos y los síntomas característicos de la insuficiencia cardíaca pueden ser difíciles de reconocer en una población de pacientes en los que los síntomas sistémicos de la insuficiencia cardíaca se solapan con los de la enfermedad de base y en los que la incidencia de patología respiratoria es mayor que la de cardiopatía 42 . Las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca congestiva aparecen en estadios tardíos de la enfermedad. La astenia y el malestar como síntomas de bajo gasto fácilmente pueden atribuirse al sida. La tos y la disnea asociadas a estertores pulmonares difusos en la mayoría de los casos son atribuidas a afectación pulmonar. En estos casos la radiografía
de tórax puede llevar a confusión, sobre todo antes de que se desarrolle cardiomegalia. La presencia de ritmo de galope por tercer ruido y taquicardia sinusal orientará hacia el origen cardíaco de esta sintomatología. La ingurgitación yugular y los edemas suelen estar ausentes. Entre el grupo de pacientes que presentan disfunción ventricular asintomática, sólo una minoría presentan como único signo taquicardia sinusal en reposo. Los hallazgos electrocardiográficos son inespecíficos 42 . En la radiografía de tórax pueden observarse cardiomegalia y signos de congestión pulmonar. El ecocardiograma es la técnica más útil para detectar afectación miocárdica, ya que permite valorar la función ventricular, la dilatación de las cavidades, la morfología y el funcionamiento valvular, así como las alteraciones pericárdicas. Un ventrículo no dilatado e hipocontráctil sugiere la presencia de miocarditis, sobre todo si se asocia a derrame pericárdico. La dilatación de las cuatro cavidades, con paredes ventriculares delgadas y depresión severa de la función ventricular, indica una condición más crónica.
Los pacientes con disfunción ventricular sin dilatación generalmente presentan resolución espontánea 38 . Sin embargo, los pacientes con disfunción ventricular izquierda grave que cursa con insuficiencia cardíaca congestiva tienen mal pronóstico a corto plazo, con una mortalidad superior al 50% al año de evolución 28,31,36,38 . Una excepción son los pacientes con disfunción secundaria a hipersensibilidad a fármacos o por cardiotoxicidad en los que la función ventricular suele normalizarse tras la retirada del agente causal 41 . En nuestra serie hubo 25 casos (16%) con disfunción ventricular, 6 de los cuales desarrollaron insuficiencia cardíaca congestiva, con una mortalidad del 100% a los 6 meses. En otros 8 casos se documentó normalización de la función ventricular en el seguimiento ecocardiográfico.
La etiología puede deberse al propio VIH, a infecciones oportunistas, a sustancias cardiotóxicas y a otras causas. En muchos casos no se podrá establecer la etiología a pesar de disponer de estudios anatomopatológicos. No obstante, el hallazgo de infiltrados linfocitarios apoya a la infección viral como causa de miocarditis que clínicamente han sido catalogadas como idiopáticas, habiéndose implicado al citomegalovirus y al Coxsackie B 43,44 .
Por técnicas de hibridación del ADN, de reacción en cadena de la polimerasa y por cultivos se ha demostrado la existencia del VIH en el interior de la célula miocárdica 45,46 . Es posible que determinadas infecciones virales (virus de Epstein-Barr) faciliten la entrada del VIH al miocardio. Otros autores niegan que el propio VIH pueda ser el responsable de la afectación miocárdica, ya que los miocardiocitos no disponen de receptores CD4 en su superficie y postulan que los grupos de investigadores que han detectado secuencias del virus en el miocardio lo habían encontrado en realidad en macrófagos, células endoteliales o en el suero y no en las células miocárdicas.
Dentro de las infecciones oportunistas cabe destacar el papel de Toxoplasma como agente etiológico específico más frecuente 47,48 . Generalmente, la toxoplasmosis cardíaca coexiste con afectación de otros órganos aunque en algunos casos se afecta de forma aislada el corazón 49 . Frente a un individuo infectado por el VIH con clínica de insuficiencia cardíaca y serología positiva para Toxoplasma gondii se aconseja iniciar tratamiento empírico con sulfadiacina y pirimetamina. En estudios post mortem también se han encontrado en el miocardio taquizoitos de Toxoplasma gondii sin signos de miocarditis 50,51 . Otras causas de inflamación miocárdica son la histoplasmosis (que no se debe sospechar si no existe contacto con zonas endémicas), la criptococosis 52,53 , la aspergilosis 54 e infecciones virales por citomegalovirus 43,44 , virus de Epstein-Barr o Coxsackie B 55 .
Respecto a las sustancias cardiotóxicas, se deben mencionar el alcohol, la cocaína y los fármacos frecuentemente utilizados en el tratamiento del sarcoma de Kaposi, como la doxorubicina y el interferón alfa 56 . Se han descrito casos de cardiotoxicidad por zidovudina (AZT) que han revertido al retirar el fármaco 57 . No obstante, también se ha sugerido que la zidovudina podría haber contribuido a revertir la depresión de la función ventricular en algún caso aislado 58 .
Se han propuesto una serie de factores que podrían favorecer la depresión de la función ventricular en los pacientes con sida: proliferación de las células intersticiales del miocardio con producción del factor de necrosis tumoral (FNT), cuyos niveles se elevan en el suero a medida que progresa la enfermedad 59 , déficit nutricionales (vitamina B 1 o selenio 60,61 ) o reacción autoinmune contra las células miocárdicas 62 .
HIPERTENSIÓN PULMONAR
En las series autópsicas iniciales, en un 15% de los casos se identificaron pacientes con dilatación del ventrículo derecho (VD) 5 . La hipertensión pulmonar se ha relacionado con infecciones pulmonares de repetición (neumonías por P. carinii , neumonías bacterianas, etc.) que condicionan la aparición de fibrosis progresiva, destrucción del intersticio pulmonar y desaparición de los capilares, condicionando un incremento de la resistencia vascular pulmonar 63 . También se han descrito casos de hipertensión pulmonar primaria 64,65 .
El tratamiento debe ir encaminado a corregir la posible hipoxemia con oxigenoterapia más tratamiento específico de la enfermedad pulmonar (antibióticos, etc.). La utilización de vasodilatadores y el tratamiento anticoagulante no han aportado resultados concluyentes. La hipertensión pulmonar también condiciona un peor pronóstico.
AFECTACIÓN VALVULAR
La afectación valvular suele ser un problema no directamente relacionado con la infección por el VIH. Podemos encontrar diferentes manifestaciones clínicas:
1. La endocarditis infecciosa, más frecuente en pacientes VIH-seropositivos ADVP, aunque no es exclusiva de este grupo de riesgo. El agente etiológico más común son las bacterias como Staphylococcus aureus , aunque deben considerarse también hongos como Aspergillus fumigatus y Criptococcus neoformans . El tratamiento será el antibiótico específico para cada agente etiológico si éste se conoce. En algunos casos, puede plantearse la necesidad de recambio valvular, decisión que debe tomarse de forma individualizada en función de las características de cada paciente.
2. La endocarditis trombótica no bacteriana (marántica) puede afectar a cualquier válvula y suele manifestarse en forma de fenómenos embólicos 3,66 . En
general, se asocia con neoplasias y estados de hipercoagulabilidad 66 .
3. Otras manifestaciones son las regurgitaciones valvulares por miocardiopatía dilatada o como secuela de endocarditis antiguas 67 . El prolapso mitral, que parece ser más prevalente que en la población general, se ha atribuido a la disminución del volumen del ventrículo izquierdo en pacientes caquécticos.
NEOPLASIAS
De forma excepcional se ha descrito afectación miocárdica por tumores, siendo los más frecuentes el sarcoma de Kaposi y los linfomas no hodgkinianos. Ambos pueden tener una localización primaria en el miocardio, pero suelen ser metastásicos y diagnosticarse post mortem.
El sarcoma de Kaposi no sólo es el tumor cardíaco más frecuente en enfermos de sida, sino que fue la primera manifestación cardíaca reconocida 2 . Se origina a partir del endotelio vascular. Su localización más frecuente es en el pericardio, aunque en ocasiones se ven afectados el miocardio y la adventicia de las arterias coronarias y grandes vasos 3,20,66 . Otros grupos han referido que tiene preferencia por el epicardio y la grasa subepicárdica 4,66 . En series autópsicas de enfermos con sida, se ha encontrado afectación cardíaca por sarcoma de Kaposi entre el 19 y el 28% de los casos 20,66 .
Los linfomas suelen ser no hodgkinianos, generalmente de alto grado de malignidad con células de Burkitt o inmunoblásticos de células grandes 24,68,69 . Son habituales las localizaciones extraganglionares y se manifiestan como procesos diseminados. Lo más frecuente es que la afectación cardíaca sea metastásica, aunque se ha comunicado algún caso de afectación primaria 24 .
Las manifestaciones clínicas son secundarias a la infiltración pericárdica, miocárdica o vascular que producen, y aunque con frecuencia son inespecíficas, pueden presentarse en forma de insuficiencia cardíaca, taponamiento cardíaco, arritmias 69 y trastornos de conducción. El diagnóstico definitivo únicamente puede obtenerse mediante el análisis histopatológico del tejido afectado. El tratamiento es el específico para cada tipo de tumor.
Los tumores cardíacos también fueron el hallazgo menos frecuente en nuestra serie, habiéndose diagnosticado un sarcoma de Kaposi y tres casos de linfoma no hodgkiniano, dos de ellos con derrame pericárdico neoplásico y otro con afectación de vena cava inferior, aurícula derecha e infiltración del esqueleto fibroso mitroaórtico (fig. 2).
| Fig. 2. Ecocardiograma transesofágico de un paciente diagnosticado de sida afectado de linfoma de Hodgkin con afectación cardíaca; a: masa tumoral en la desembocadura de la vena cava inferior en la aurícula derecha; b: con Doppler-color se observan un flujo turbulento (mosaico) en la vena cava inferior hacia la aurícula derecha y un flujo laminar (rojo) en la vena cava superior hacia la aurícula derecha; AD: aurícula derecha; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior. |
ARRITMIAS
Aunque las alteraciones del ritmo no son frecuentes entre la población infectada por el VIH, se han descrito arritmias supraventriculares, bloqueos auriculoventriculares, arritmias ventriculares y muerte súbita de causa desconocida 11,69 .
Las arritmias suelen presentarse en el curso de una miocarditis, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca o por la administración de fármacos. La administración de foscarnet o de anfotericina B provoca diselectrolitemias que pueden condicionar taquicardia o fibrilación ventricular si no se administran los suplementos de potasio adecuados. El tratamiento con pentamidina parenteral puede producir alargamiento del intervalo QT y desencadenar taquicardia ventricular o torsade de pointes70,71 .
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
La trombosis venosa y la embolia pulmonar se han descrito en el contexto del sida 72,73 . Existen algunos factores que podrían predisponer a su presentación: encamamiento prolongado de los pacientes terminales; adenopatías retroperitoneales que comprimen la vena cava inferior o las ilíacas; déficit adquirido de proteína S 74,75 , o la frecuente utilización de rifampicina y la infección por citomegalovirus a la que se atribuye un tropismo por el endotelio vascular. El tratamiento anticoagulante y el tratamiento de estos pacientes no difieren del de enfermos sin infección por el VIH.